王凹弟，付佳興，梁 爽，溫亞軍，李 靜，王海玉

（河北省秦皇島市中醫(yī)院超聲科，秦皇島 066311）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受體、人類表皮生長因子受體-2、孕激素受體均為陰性的一種特殊型乳腺癌[1]。在臨床實踐中，TNBC 多表現(xiàn)為分化低、組織學分級高、復發(fā)率高、總生存期短[2]。TNBC 最常見、最早的轉移途徑為腋淋巴結轉移，其淋巴結狀態(tài)以及是否發(fā)生淋巴結轉移是判斷臨床分期、選擇治療方法和預后判定的主要依據(jù)。一直以來，無創(chuàng)性影像學檢查通常用于預測淋巴結轉移狀態(tài)，其中超聲診斷腋淋巴結性質的準確率明顯高于鉬靶、CT、MR 及PET 等放射學方法[3]。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，彈性超聲成像（elastic ultrasound imaging，UE）作為一種新興技術逐漸被重視和應用，且在乳腺癌良惡性鑒別上有較高敏感性，但其TNBC 腋淋巴結性質判定上的研究較少。本研究旨在探討常規(guī)超聲（ultrasonography，US）、UE及二者聯(lián)合評估TNBC腋淋巴結性質，以進一步提高超聲檢查TNBC 腋淋巴結轉移的準確性，為其臨床治療及預后提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取秦皇島市中醫(yī)院2017年3～12月收治的45例伴有淋巴結轉移的TNBC 患者作為研究對象，共69 枚腋淋巴結，均為乳腺病變同側的腋淋巴結，所有患者均為女性，年齡25～60歲，平均（46.78±6.35）歲。病例排除標準：（1）腋窩淋巴結深度＞3 cm；（2）淋巴結發(fā)生液化性壞死；（3）術前接受放化療治療；（4）伴有全身性感染和皮膚病；（5）病理結果不明確。所有患者均于檢查后1周內行淋巴結清掃術或超聲引導下穿刺活檢，以病理檢查結果為金標準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

檢測設備為飛利浦生產(chǎn)的IU-Elite型彩色超聲診斷儀，預設乳腺檢查參數(shù)，頻率5～12 MHz。囑患者仰臥位，雙臂上抬外展，使兩側乳房與腋窩充分暴露，行US檢查，觀察腋窩淋巴結形態(tài)、淋巴門、皮質厚度等情況。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上選取最大長軸切面啟用UE模式，同時顯示實時UE 圖。手持探頭垂直于淋巴結作連續(xù)手動壓縮，圖像的穩(wěn)定性以壓力指數(shù)3～4為宜，保存圖像并選擇感興趣區(qū)（ROI）。ROI應調至≥病變面積2 倍，同時避開胸部肌肉和腋血管的影響[4]，將所檢的腋窩淋巴結逐一彈性評分和記錄。超聲圖像的采集和分析均由2位超聲工作經(jīng)驗資深的醫(yī)師進行，選擇最可疑的淋巴結并在對應部位作相應的體表標記，確保為同一代表性樣本，與病理結果對比分析。

1.3 判定標準

1.3.1 US 以4 個常規(guī)特征評價，標準[5]：（1）短徑，＜0.7 cm 計0 分，≥0.7 cm 計1 分；（2）長徑/短徑，≥2 分計0 分，＜2 分計1 分；（3）皮質厚度，＜0.3 cm計0分，≥0.3 cm計1分；（4）淋巴門，有計0分，缺失計1分。US評分診斷最佳臨界值為2分，US評分≥2分判定為轉移性淋巴結，＜2分則判定為反應性淋巴結。

1.3.2 UE 以4 分評分法，標準[6]：（1）淋巴結內全是綠色或僅少見藍色，計1 分；（2）淋巴結內散在分布藍色，且范圍比例＜45%整個區(qū)域，計2分；（3）淋巴結內藍色范圍≥45%整個區(qū)域，計2分；（4）淋巴結內全是藍色，邊緣有或無綠色，計4 分。UE 評分診斷最佳臨界值為3 分，US 評分≥3 分判定為轉移性淋巴結，＜3分則判定為反應性淋巴結。

1.3.3 聯(lián)合診斷 US、UE 中任何1 項評分超過該方法中最佳臨界值時則判定為陽性（轉移性淋巴結），二者評分均在最佳臨界點之下判定為陰性（反應性淋巴結）。

1.4 觀察指標

將臨床病理學檢查結果作為金標準，與US、UE以及二者聯(lián)合診斷結果比較，計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，并繪制US、UE 以及二者聯(lián)合診斷的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積并進行兩兩比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示的采用t檢驗。采用Fisher確切概率檢驗或χ2檢驗以百分比（%）表示的計數(shù)資料。以病理結果為金標準，繪制ROC 曲線，計算US、UE以及二者聯(lián)合診斷腋淋巴結轉移的敏感度、特異度。采用Kappa檢驗比較不同檢查方法的敏感度、特異度。采用Z檢驗比較不同檢查方法ROC曲線下面積的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷效能

以不同最佳截點診斷乳腺癌伴有淋巴結轉移的診斷效能，結果顯示US聯(lián)合UE參數(shù)聯(lián)合診斷的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值顯著高于US及UE檢查組，見表1。

表1 不同檢查方法的診斷效能比較%

2.2 US聯(lián)合UE診斷結果與病理結果的比較

US聯(lián)合UE診斷TNBC腋淋巴結性質敏感性和特異性為91.67%和86.00%，與病理結果比較，Kappa系數(shù)為0.649，Kappa值的標準誤為0.092，Z=5.399，P＜0.01，認為US聯(lián)合UE與病理診斷具有極強一致性，見表2。

表2 US聯(lián)合UE診斷與病理診斷結果對照n

2.3 ROC曲線

ROC 曲線下面積兩兩比較，US 判斷TNBC 淋巴結性質ROC 曲線下面積為0.718，標準誤為0.062，P＜0.01；UE ROC 曲線下面積為0.807，標準誤為0.049，P＜0.01；US 聯(lián)合UE ROC 曲線下面積為0.925，標準誤為0.032，P＜0.01。ROC 曲線下面積由大到小順序為US 聯(lián)合UE＞UE＞US。進一步Z檢驗比較，US聯(lián)合UE的曲線下面積顯著高于US檢查組和UE 檢查組[US（Z=2.27，P＜0.05）、UE（Z=2.15，P＜0.05）]，US 與UE ROC 曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.78，P＞0.05），見圖1。

圖1 US、UE 及二者聯(lián)合診斷TNBC 腋淋巴結性質的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，由于乳腺癌高度的異質性，臨床治療方法亦存在著不同。其中，TNBC約占乳腺癌15%～20%[7]，其侵襲性高、預后較其他類型乳腺癌差，僅對新輔助療法較為敏感。淋巴結的狀態(tài)是影響乳腺癌預后的重要因素之一[8]，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腋淋巴結轉移者5年生存率較無淋巴結轉移者降低40%左右。目前腋淋巴結清掃術是判斷是否發(fā)生轉移的有效方法，然而針對可疑腋淋巴結轉移TNBC 者行常規(guī)腋淋巴結清掃術，不僅容易并發(fā)疼痛、感染、淋巴水腫等并發(fā)癥，還能引起腫瘤細胞的擴散。伴隨超聲技術的不斷發(fā)展，與腋淋巴結清掃術相比，超聲影像學因具有簡便、無創(chuàng)、廉價等優(yōu)勢已成為預測淋巴結轉移的優(yōu)選方法。US 能夠實時、多角度觀察淋巴結形態(tài)、結構，并有效判斷其是否發(fā)生癌性轉移。轉移性淋巴結典型表現(xiàn)為體積增大近似圓形，皮、髓質分界不清，淋巴門消失，呈周圍型或混合型血流等[9]。但部分轉移性淋巴結、反應增生性淋巴結和非淋巴結病變的聲像圖表現(xiàn)存在重疊，且診斷腋淋巴結轉移的敏感性存在較大差異，敏感性為48%～87%。本研究將病理學檢查為金標準來評價US 診斷TNBC腋淋巴結性質敏感性與特異性，結果顯示，US 敏感性為69.44%，特異性為74.00%。本研究中US 的診斷敏感性還有待提高，分析原因可能與納入對象時排除了存在壞死、液化的腋淋巴結有關?？梢?，US鑒別腋淋巴結性質仍有一定局限性，其敏感性和特異性仍有待提高。

UE 以通過病灶內組織硬度的評估來診斷病變的性質，是目前乳腺、甲狀腺、肝臟、宮頸及淺表淋巴結等疾病診斷的較成熟的方法，亦是US 一個強有力的補充。有研究表明，UE 敏感性變化范圍較?。?.78～0.86），并認為該方法診斷穩(wěn)定性較好，是鑒別診斷乳腺癌腋淋巴結轉移性較理想的手段[10]。本研究結果顯示，UE診斷TNBC腋淋巴結性質敏感性和特異性為69.44%和78.00%，其特異性高于US的74.00%，與Tsai 等[11]報道結果一致。病理結果表明，轉移性淋巴結質地較硬，與腫瘤細胞先在皮質淋巴竇中分裂增殖，逐漸蔓延，向內侵犯使整個淋巴結被腫瘤細胞取代，在UE檢測中呈藍色為主，而非轉移性淋巴結則不具有這種改變，故UE 診斷腋淋巴結轉移準確性較高，可以用于淋巴結轉移診斷中[12]。值得注意的是，本研究中另11例UE陰性者，病理結果為轉移性淋巴結，分析評分偏低的原因是：7例腋淋巴結離腋血管太近，超聲圖像受血管搏動影響，使相應淋巴結產(chǎn)生的形變偏大，造成評分偏低[13]，從而出現(xiàn)假陰性；4 例則是淋巴結早期、小范圍的轉移，硬度增大不明顯[14]。UE是半定量檢測技術，且為手動壓縮，存在主觀因素的影響。圖像的藍色區(qū)域范圍評定缺乏統(tǒng)一標準，不同經(jīng)驗的醫(yī)師可能得出不同的結果。UE檢查時壓力指數(shù)應以3～4 指數(shù)為準，ROI 大小調節(jié)至病灶大小面積2 倍以上，同時避開周圍肌肉和血管[15]，因其干擾性較大。測量時盡可能多次測量，以求獲得穩(wěn)定的彈性圖像，以動態(tài)圖像進行臨床評估。US聯(lián)合UE敏感性和特異性分別為91.67%和86.00%，這些參數(shù)較單獨使用US、UE診斷要高，表明二者聯(lián)合診斷有助于提高TNBC 腋淋巴結的診斷效能，與鄭曉芳等[16]研究結果相一致。進一步采用ROC 曲線分析各檢查方法的敏感性和特異性綜合評價：US、UE及二者聯(lián)合診斷TNBC 轉移性淋巴結ROC 曲線下面積分別為0.718、0.807、0.925，均＞0.7，提示上述方法對TNBC腋淋巴結性質的判斷均具有一定臨床價值。US聯(lián)合UE 的ROC 曲線下面積最大，表明二者聯(lián)合能夠顯著提高TNBC 腋淋巴結性質判斷的準確性，與許東峰等[17]報道相一致?？傊?，US、UE 在儀器設置、結果判定等方面均有待進一步標準化規(guī)范和完善。

綜上，UE 提供準確的淋巴結組織硬度信息，可初步判斷TNBC 腋淋巴結性質，但其受主客觀的影響因素較多，與常規(guī)US 聯(lián)合能更進一步提高判斷腋淋巴結性質的準確性，具有較高的應用價值，值得臨床推廣應用。