陳 瑋，劉 靜，劉麗娟，畢勇景

(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院 山東聊城252000)

缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的80%，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源。有研究表明，腦卒中患者疾病的康復(fù)和預(yù)后的改善，不僅依賴(lài)于醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)管理，還依賴(lài)于患者自我管理行為[1]。但常規(guī)的健康教育為被動(dòng)式說(shuō)教，在提高患者健康信念，促進(jìn)自我管理行為形成方面效果有限[2]。并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育是體驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的情景，讓患者意識(shí)到疾病的嚴(yán)重后果，進(jìn)而提高主觀能動(dòng)性的一種健康教育方式[3-4]。既往并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育被用于糖尿病患者管理中，在腦卒中患者中鮮見(jiàn)報(bào)道。2020年6月1日～10月1日，我們對(duì)收治的75例缺血性腦卒中患者采用并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～10月1日收治的135例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診者；②自愿參與本研究者；③初次發(fā)病、輕癥未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥者，如肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙等；④年齡≤75歲者；⑤生活能自理者；⑥溝通無(wú)障礙、能配合護(hù)理及相關(guān)調(diào)查者；⑦受教育程度為小學(xué)及以上者；⑧臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的慢性并發(fā)癥者；②其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③阿爾茨海默病或有明顯的精神異常者；④惡性腫瘤者；⑤心、肝、腎等重要器官功能不全者。選取2020年2月1日～5月31日收治的60例缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組，男32例、女28例，年齡(58.25±12.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.21±2.37)；受教育程度：小學(xué)12例，初中18例，高中及中專(zhuān)21例，大專(zhuān)及以上9例；住院時(shí)間(7.34±2.51)d。選取2020年6月1日～10月1日收治的75例缺血性腦卒中患者作為觀察組，男40例、女35例，年齡(57.83±12.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.57±2.41)；受教育程度：小學(xué)17例，初中21例，高中及中專(zhuān)23例，大專(zhuān)及以上14例；住院時(shí)間(7.63±2.62)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育，向患者及家屬發(fā)放腦卒中防治手冊(cè)；采用一對(duì)一或小組式對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)學(xué)習(xí)及傳授自我管理技能。

1.2.2 觀察組 采用并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 人員及方式 由1名卒中主治醫(yī)生、1名經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的卒中專(zhuān)科護(hù)士，在患者住院期間采用一對(duì)一的方式進(jìn)行并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育。在開(kāi)展教育活動(dòng)前，由責(zé)任護(hù)士于患者入院第1天建立缺血性腦卒中并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育檔案，包括姓名、性別、疾病診斷、床位號(hào)、治療情況及并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育干預(yù)情況。

1.2.2.2 活動(dòng)開(kāi)展 ①并發(fā)癥模擬體驗(yàn)：a.在患者病情穩(wěn)定后(入院3 d)開(kāi)展并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，采用專(zhuān)門(mén)的教育工具，如拐杖、彈力繃帶(體驗(yàn)一側(cè)肢體偏癱后的活動(dòng)障礙、肩手綜合征手關(guān)節(jié)受限)、軟墊(穿鞋踩踏于軟墊上模擬神經(jīng)缺損后行走方面的障礙)、輪椅、面癱模擬器(模擬口眼歪斜)等，以上工具均在安全范圍內(nèi)使用，對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可體驗(yàn)2種疾病并發(fā)癥同時(shí)發(fā)作的情境。b.在教育者指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的體驗(yàn)活動(dòng)，如模擬單手穿脫衣物、坐在輪椅上雙下肢活動(dòng)受限、讓患者觀看采用面癱模擬器模擬的口眼歪斜照片等，體驗(yàn)缺血性腦卒中并發(fā)癥帶給生活的影響，使患者提前經(jīng)歷并加深對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的感知、理解和感悟，切身體會(huì)并發(fā)癥的嚴(yán)重性和危機(jī)感[5]。每次時(shí)間20～30 min，視患者情況干預(yù)2～3次。c.每次并發(fā)癥模擬體驗(yàn)讓患者分享體驗(yàn)感受，提高自我管理能力，建立自我管理意識(shí)，促進(jìn)自我管理行為的轉(zhuǎn)變。②模擬體驗(yàn)后的健康教育：首先告知患者自我管理不足、不良的生活習(xí)慣和飲食方式是影響疾病預(yù)后，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，提高患者對(duì)自身疾病和自我管理的重視程度，自覺(jué)樹(shù)立自我健康行為的意識(shí)，激發(fā)行為改變的動(dòng)機(jī)，引導(dǎo)患者健康信念的轉(zhuǎn)變[3]。采用多媒體動(dòng)畫(huà)、圖片、文字結(jié)合的形式，向患者講解并發(fā)癥嚴(yán)重性、自我管理知識(shí)和技能，包括疾病知識(shí)、誘發(fā)因素、遵醫(yī)囑服藥、合理飲食、自我監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉等，并于每次教育后現(xiàn)場(chǎng)考核患者的掌握效果，設(shè)置自由提問(wèn)和互動(dòng)交流環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者提問(wèn)。同時(shí)，囑患者定期做好并發(fā)癥的篩查，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。將患者每次并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育的情況，如模擬體驗(yàn)的項(xiàng)目、教育內(nèi)容、掌握情況記錄檔案上，于出院時(shí)發(fā)放給患者。在模擬教育過(guò)程中邀請(qǐng)家屬共同參與，使其能夠在患者出院后起監(jiān)督、協(xié)同作用。③系統(tǒng)的追蹤管理：由卒中專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者追蹤管理，定期通過(guò)微信、電話的方式進(jìn)行健康教育，鞏固前期并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理效能 于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月，采用慢性病患者自我管理效能量表(SCC)[6]評(píng)價(jià)兩組自我管理效能，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。從6個(gè)項(xiàng)目反映患者對(duì)抗疲勞、不良情緒、健康問(wèn)題的信心與采取保健行為的控制能力，包括癥狀管理自我效能與疾病共性管理自我效能2個(gè)維度。每個(gè)項(xiàng)目得分范圍為1～10分，代表從“完全沒(méi)信心”至“非常有信心”，最終得分以條目均分表示，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能水平越高。

1.3.2 健康促進(jìn)行為 于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用kang等[7]修訂的健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)評(píng)價(jià)兩組健康促進(jìn)行為，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.941，包括健康責(zé)任(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(8個(gè)條目)、自我實(shí)現(xiàn)(9個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)(9個(gè)條目)、人際關(guān)系(9個(gè)條目)和壓力管理(8個(gè)條目) 6個(gè)維度，共52個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分52～208分，評(píng)分越高表示健康促進(jìn)行為越好。

1.3.3 復(fù)查依從性 統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查依從性。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生情況，如由再次發(fā)病導(dǎo)致偏癱、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、墜積性肺炎、抑郁等。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SCC、HPLP評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SCC、HPLP評(píng)分比較(分，

2.2 兩組復(fù)查依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)查依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，由于腦卒中發(fā)病率逐漸提高，已成為我國(guó)居民的第一位死亡原因。雖然現(xiàn)代醫(yī)院急救水平的提高在一定程度上降低了腦卒中病死率，但并發(fā)癥如偏癱、吞咽功能障礙、肩手綜合征等嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。如何預(yù)防腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生，降低疾病致殘率，是亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題。有研究認(rèn)為，向腦卒中患者提供有效的健康教育是減少公共醫(yī)療資源浪費(fèi)、緩解老齡化趨勢(shì)的重要途徑[8]。目前，腦卒中患者的常規(guī)健康教育主要是通過(guò)口頭講解、課堂式教育、圖片展示等形式，改變患者的知識(shí)和態(tài)度，其優(yōu)點(diǎn)是成本投入少、一次教育對(duì)象多、節(jié)省人力資源。但患者體驗(yàn)性差，學(xué)習(xí)積極性有待提高，且形式不直觀、難以長(zhǎng)期記憶。將并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育用于糖尿病的病情管理中，該教育方式能夠促使患者反思日常不良生活習(xí)慣及不遵醫(yī)的行為，提高自我管理效能，使患者對(duì)并發(fā)癥做好預(yù)防[9-10]。

自我管理效能是指人對(duì)自己是否能夠解決某種困難，成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，主要功能是調(diào)節(jié)和控制人的行為[11]。何桂平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者自我管理效能水平有待進(jìn)一步提高。對(duì)患者而言，自我管理效能的提高，依靠患者對(duì)疾病的重視程度[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評(píng)分及HPLP總分均高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，主要是通過(guò)使用并發(fā)癥模擬工具,讓患者意識(shí)到并發(fā)癥帶來(lái)的危害，使其體會(huì)并發(fā)癥的嚴(yán)重性和危機(jī)感，引起對(duì)自我保護(hù)的重視，進(jìn)而提高自我管理效能。李金鳳[14]研究表明，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育能夠提高患者的自我管理效能，促進(jìn)疾病康復(fù)。健康行為的轉(zhuǎn)變是由知識(shí)→態(tài)度→行為的轉(zhuǎn)變，通過(guò)并發(fā)癥模擬后的體驗(yàn)分享，增強(qiáng)了患者改變不良生活方式的信心，使其能夠充分重視自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥、康復(fù)鍛煉的重要性和必要性，更加規(guī)范地約束自身的行為，進(jìn)而促進(jìn)了健康行為的形成[15]。在并發(fā)癥模擬體驗(yàn)后，對(duì)患者開(kāi)展健康教育，能夠加深患者對(duì)自我管理知識(shí)和技能的理解和記憶。這種教育方式通過(guò)模擬體驗(yàn)教具，使患者感受并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的癥狀，使其意識(shí)自我管理行為與并發(fā)癥的關(guān)系，能夠使患者產(chǎn)生自我管理的動(dòng)力，從而自覺(jué)遵守健康行為。

本研究結(jié)果顯示，觀察組3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)復(fù)查依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明患者的自我照顧能力和健康促進(jìn)行為，對(duì)減少并發(fā)癥、延緩疾病的進(jìn)展產(chǎn)生重要作用。通過(guò)加深患者對(duì)并發(fā)癥的體會(huì)和了解，增強(qiáng)患者自我管理效能，促進(jìn)了健康行為的形成，為預(yù)防并發(fā)癥提供良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，患者復(fù)診依從性的提高，能夠使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予及時(shí)干預(yù)，調(diào)整治療方案，有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。郝丹丹等[16]研究報(bào)道，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育能夠提高糖尿病患者的血糖控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育能夠提高腦卒中患者的自我管理效能，促進(jìn)其健康行為，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。