孫 月，錢(qián)湘云，黃慧懿，徐玉紅

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通226006)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是我國(guó)最常見(jiàn)的疾病之一，我國(guó)約有2億人患有慢性乙型肝炎(CHB)，其中30%的患者會(huì)發(fā)展為乙型肝炎肝硬化(HBC)，甚至肝癌[1-2]。因此，幫助HBC患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者的健康素養(yǎng)水平，建立正確、持久的健康行為就顯得尤為重要。行為分階段轉(zhuǎn)變(SOC)模式認(rèn)為人的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，分為5個(gè)不同的階段，對(duì)不同階段的個(gè)體采取不同的行為變化策略，使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)變，以利患者的行為改變得更加健康、穩(wěn)固、持久[3]。2019年7月1日～12月31日，我們將SOC模式應(yīng)用于40例HBC患者中，有效提高了患者的健康素養(yǎng)及自我管理能力。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院肝病科同期收治的84例HBC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②年齡18～60歲者；③意識(shí)清，具有一定的表達(dá)和書(shū)寫(xiě)能力者；④知情同意，愿意參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病、消化道出血等者；②認(rèn)知障礙、精神性疾病患者。肝病科分2個(gè)病區(qū)，取得統(tǒng)管科主任支持。本研究招募HBC患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組43例和對(duì)照組41例，兩組分病區(qū)收治。研究過(guò)程中，干預(yù)組2例因路途較遠(yuǎn)退出，1例家庭搬遷退出；對(duì)照組1例意外突然死亡，1例不愿堅(jiān)持退出。干預(yù)組男30例、女10例，年齡(49.63±5.53)歲；受教育程度：初中及以下11例，高中及大專(zhuān)17例，本科及以上12例；職業(yè)：自由職業(yè)5例，農(nóng)民17例，工人11例，干部7例；婚姻狀況：已婚32例，其他8例；個(gè)人月收入：<3000元27例，3000～5000元8例，>5000元5例；醫(yī)療支付方式：自費(fèi)4例，醫(yī)療保險(xiǎn)29例，商業(yè)保險(xiǎn)7例。對(duì)照組男28例、女11例，年齡(50.82±4.59)歲；受教育程度：初中及以下13例，高中及大專(zhuān)19例，本科及以上7例；職業(yè)：自由職業(yè)4例，農(nóng)民15例，工人15例，干部5例；婚姻狀況：已婚29例，其他10例；個(gè)人月收入：<3000元24例，3000～5000元11例，>5000元4例；醫(yī)療支付方式：自費(fèi)7例，醫(yī)療保險(xiǎn)27例，商業(yè)保險(xiǎn)5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施臨床路徑護(hù)理模式，按路徑做好用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、檢查指導(dǎo)。

1.2.1 干預(yù)組 應(yīng)用SOC模式，具體措施如下。①建立干預(yù)小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名省級(jí)消化專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，4名骨干護(hù)士、1名主任醫(yī)師、1名心理咨詢(xún)師、1名網(wǎng)絡(luò)工程師。②干預(yù)成員培訓(xùn)：明確本次研究?jī)?nèi)容，在實(shí)施干預(yù)活動(dòng)前通過(guò)理論授課、提問(wèn)及筆試等方式對(duì)干預(yù)組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保各成員均知曉SOC模式理論、干預(yù)方案及具體措施；明確工作制度、職責(zé)，小組成員知曉所負(fù)責(zé)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，責(zé)任到人。③建立患者健康素養(yǎng)檔案，包括患者個(gè)人信息匯總表、調(diào)查原始表(慢性病患者健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷、肝硬化患者自我管理行為量表)、干預(yù)過(guò)程記錄表(包括實(shí)施具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間、頻次、措施的落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià))等。④實(shí)施SOC行為干預(yù)模式：a.前意向階段。患者對(duì)自我日常健康行為正確與否缺乏基本認(rèn)知，從未考慮改變或不認(rèn)為有必要去改變，同時(shí)對(duì)外界新的健康知識(shí)及行為不能認(rèn)可和接受，有反感、不信任甚至抵觸對(duì)抗的心態(tài)。在這一階段我們往往需要去喚醒對(duì)方的認(rèn)知。主要采取的方法有：加強(qiáng)溝通以增強(qiáng)信任度，建立微信群，鼓勵(lì)護(hù)患雙方面對(duì)面或進(jìn)行信息的互動(dòng)，并對(duì)活躍度高的患者給予表?yè)P(yáng)或小禮品。b.意向階段?；颊邔?duì)自我日常健康行為有不確定、不認(rèn)同，也有某種程度改變不健康行為的意識(shí)，但還不夠強(qiáng)烈，也不明白自己應(yīng)該怎么做，不應(yīng)該怎么做。在這一階段主要采取的干預(yù)方法有：評(píng)估患者對(duì)健康素養(yǎng)、自我管理重要性的認(rèn)知及患者社會(huì)支持情況，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己在疾病管理中的感受和存在的問(wèn)題，講解提高健康素養(yǎng)及自我管理能力的重要性。c.準(zhǔn)備階段?；颊邔?duì)日常健康行為是否有利于自身健康已經(jīng)有某種程度的認(rèn)識(shí)，甚至已經(jīng)開(kāi)始建立一些基本的自我保健行為方式，但還不夠確定和堅(jiān)持。在這一階段，需要干預(yù)人員的積極支持與鼓勵(lì)。主要采取的干預(yù)方法有：根據(jù)干預(yù)方案，制作相關(guān)教育資料及視頻，口頭理論教育與可視化教育結(jié)合；鼓勵(lì)患者社會(huì)支持體系督促患者維持已建立的健康行為；發(fā)放健康素養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)。d.行動(dòng)階段?；颊邔?duì)日常健康行為較為肯定，也已持續(xù)了一段時(shí)間，但還不是非常穩(wěn)定，需進(jìn)一步鼓勵(lì)和支持。在這一階段主要采取的干預(yù)措施有：定期組織健康教育講座及活動(dòng)，微信群定期推送自制微課，促進(jìn)患者了解健康素養(yǎng)，建立良好的健康行為及自我管理能力，并對(duì)參與度高、執(zhí)行力強(qiáng)的患者予以肯定；對(duì)執(zhí)行中出現(xiàn)困難的患者及時(shí)給予指導(dǎo)、心理支持。e.維持階段?；颊咭丫哂休^為穩(wěn)定的健康行為方式，在具體實(shí)施的過(guò)程中可能還會(huì)遇到一些困難，需要得到專(zhuān)業(yè)人士的幫助和鼓勵(lì)。在這一階段主要采取的干預(yù)方法有：鼓勵(lì)患者定期自我報(bào)告健康行為及自我管理情況；干預(yù)組持續(xù)追蹤，通過(guò)電話(huà)及視頻交流的方式對(duì)維持階段出現(xiàn)的問(wèn)題給予指導(dǎo)，關(guān)注并引導(dǎo)家庭支持系統(tǒng)做好督促工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①健康素養(yǎng)：健康素養(yǎng)量表由Jordan等[5]于2010年編制，中文版由孫浩林等[6]研制，用于我國(guó)慢性病患者健康素養(yǎng)情況的調(diào)查。該量表共有24個(gè)條目，分4個(gè)維度，即信息獲取能力(第1、2、3、4、5、7、8、10、12條，共9個(gè)條目)、交流互動(dòng)能力(第14、15、16、17、18、19、20、21、22條，共9個(gè)條目)、改善健康意愿(第24、25、26、27條，共4個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)支持意愿(第9、11條，共2個(gè)條目)，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.901。采用正向計(jì)分的評(píng)分方法，每個(gè)條目均有5個(gè)等級(jí)答案，分別為“沒(méi)有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難、完全不能”，分值依次為5、4、3、2、1分?？偡肿罡?20分，得分越高者說(shuō)明健康素養(yǎng)整體水平越好。本研究參照J(rèn)ordan教授健康素養(yǎng)管理量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定<96分為健康素養(yǎng)偏低，≥96分為健康素養(yǎng)充足，故總分≥96分者不列入此次研究對(duì)象。②自我管理能力：肝硬化患者自我管理量表由王倩等[7]在2014年研制，用于評(píng)價(jià)我國(guó)肝硬化患者的自我管理行為，也可為針對(duì)肝硬化患者自我管理行為進(jìn)行干預(yù)提供參考工具。量表共24個(gè)條目、4個(gè)維度，即日常生活管理(第11、12、13、14、16、19、20條，共7個(gè)條目)、飲食管理(第1、2、3、5、6、7、9條，共7個(gè)條目)、病情監(jiān)測(cè)管理(第26、27、28、29、30條，共5個(gè)條目)、用藥管理(第8、22、23、24、25條，共5個(gè)條目)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分方法，每個(gè)條目均有4個(gè)等級(jí)的答案，分別為“總是這樣、經(jīng)常這樣、很少這樣、從不這樣”，分值依次為4分、3分、2分、1分。總分最高96分，最低24分，分值越高說(shuō)明自我管理能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.80，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.69。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后健康素養(yǎng)得分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后健康素養(yǎng)得分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較(分，

3 討論

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(IMO)提出健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲得、處理和理解基本健康信息和服務(wù)，然后做出正確健康決策的能力[8]。健康素養(yǎng)被公認(rèn)為是維持全民健康的最經(jīng)濟(jì)有效的策略。低健康素養(yǎng)與高額衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)[9]。有研究證明，健康素養(yǎng)水平的高低與健康結(jié)局有相關(guān)關(guān)系[10]。與自我管理能力也有密切的相關(guān)性[11]。自我管理是通過(guò)患者的行為，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、人際關(guān)系等的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[12]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，生活水平得到顯著提高，但慢性病患者健康管理水平并未得到同步發(fā)展。健康素養(yǎng)水平低及自我管理能力的缺乏不僅給患者身體帶來(lái)極大痛苦，降低其生活質(zhì)量，縮減患者生命周期，甚至危及生命，還給患者及其家庭、社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

本研究中干預(yù)組應(yīng)用SOC理論模式對(duì)HBC患者的健康行為進(jìn)行干預(yù)，首先對(duì)患者所處的行為階段進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以使后續(xù)應(yīng)對(duì)措施有效。我們通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作模式，根據(jù)每例患者自身行為特點(diǎn)，由2名護(hù)士進(jìn)行分析、考量，共同確定該患者目前所處的行為階段。在干預(yù)策略方面，對(duì)前意向階段及意向階段的患者，我們側(cè)重于對(duì)患者心理狀態(tài)的調(diào)整及未來(lái)健康信心的建立；針對(duì)處于準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段的患者，不僅在言語(yǔ)溝通交流方面給予正面的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，對(duì)有良好行為轉(zhuǎn)變意向和行動(dòng)的患者及時(shí)予以獎(jiǎng)勵(lì)，如贈(zèng)送日常生活用品、發(fā)放微信小紅包等，起到了積極的促進(jìn)作用。干預(yù)組成員除按干預(yù)計(jì)劃常規(guī)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)授課、面對(duì)面交流等，還充分利用微信平臺(tái)不定期推送理論知識(shí)相關(guān)視頻，延展了知識(shí)傳遞的深度及廣度，在提高干預(yù)效果的同時(shí)，對(duì)維持階段患者的健康行為鞏固情況也能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)、持續(xù)的追蹤。通過(guò)上述干預(yù)措施的落實(shí)，患者在建立更加準(zhǔn)確的自我認(rèn)知的基礎(chǔ)上逐步產(chǎn)生正確而迫切的認(rèn)知需求，使患者產(chǎn)生從思想到行為的轉(zhuǎn)變，逐步用健康行為取代不健康行為，同時(shí)借助家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)促進(jìn)患者將已建立的健康行為逐步固化為自然而然的生活方式，從而有效提高患者健康素養(yǎng)及自我管理水平，促進(jìn)其健康飲食、規(guī)范用藥、自我病情監(jiān)測(cè)等健康行為的建立。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組健康素養(yǎng)及自我管理水平得分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，SOC模式可有效提高HBC患者的健康素養(yǎng)和自我管理能力，符合慢性病管理的要求。但本研究仍存在不少問(wèn)題，首先研究區(qū)域較為局限，樣本量小，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性存在一定程度的影響；再者研究中也發(fā)現(xiàn)部分患者建立健康行為的意識(shí)較強(qiáng)，但落實(shí)于行動(dòng)的能力仍有待提高；另外，我們也發(fā)現(xiàn)干預(yù)的效果受醫(yī)護(hù)理論水平及患者受教育程度的高低、病情、病程長(zhǎng)短、社會(huì)支持水平等多方面因素影響，需將各種影響因素加以綜合分析研究。