王惠子，張 稱，宋 艷，王 冉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腦卒中是器質(zhì)性損傷而導(dǎo)致的腦血管疾病，分為缺血性與出血性腦卒中兩大類，多見于老年人[1]。該疾病具有彌散性或局限性等特征，是全世界第二大類致死性疾病的病因。由于腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致腦部微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致患者神經(jīng)、肌肉細胞缺氧而壞死，繼而引發(fā)認(rèn)知功能障礙[2-3]。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腦卒中后康復(fù)治療受到臨床的廣泛關(guān)注。常規(guī)康復(fù)干預(yù)中，需在患者出院后實施訓(xùn)練，且訓(xùn)練焦點局限在肢體功能、基礎(chǔ)生存能力等方面的恢復(fù)，未重視腦卒中后認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致恢復(fù)效果不佳[4]。早期持續(xù)康復(fù)護理是指在患者病情不再發(fā)展的3 d內(nèi)即開始康復(fù)訓(xùn)練，利用大腦神經(jīng)元的可塑性接受外界刺激，提升患者認(rèn)知、運動、感覺功能及日常生活能力，其中被廣泛應(yīng)用在老年性癡呆、帕金森康復(fù)患者中且效果滿意[5]。2018年10月1日～2020年10月1日，我們對收治的40例腦卒中恢復(fù)期患者實施早期持續(xù)康復(fù)護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國腦卒中協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診為出血性腦卒中或缺血性腦卒中者[6]；②年齡35～75歲者；③首次發(fā)病者；④病情穩(wěn)定者；⑤合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥具備一定的語言表達能力者；⑦具有固定的家庭照顧者，能夠輔助患者完成康復(fù)訓(xùn)練計劃；⑧患者或家屬知情同意，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有意識不清、精神疾病、失語癥者；②合并帕金森癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、阿爾茨海默病、顱內(nèi)腫瘤、頭顱損傷等疾病者；③合并中毒代謝性疾病者；④多發(fā)性硬化疾病者；⑤經(jīng)過藥物治療者；⑥合并嚴(yán)重心、肺、腎功能受損者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組各40例。對照組男19例、女21例，年齡36～75(57.69±13.98)歲；受教育年限5～14(9.69±3.21)年；病程1～3周(2.36±0.27)周；左側(cè)肢體偏癱21例，右側(cè)肢體偏癱19例；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中21例。觀察組男19例、女21例，年齡35～74(57.21±13.04)歲；受教育年限5～14(9.42±3.29)年；病程1～3(2.41±0.29)周；左側(cè)肢體偏癱22例，右側(cè)肢體偏癱18例；出血性腦卒中20例，缺血性腦卒中20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)，包括入院健康教育，如醫(yī)院環(huán)境、責(zé)任護士、主治醫(yī)生、疾病相關(guān)知識等；心理護理，如與患者交流，了解心理狀態(tài)，并引導(dǎo)患者樂觀積極配合治療；飲食指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者盡量避免進食高脂肪、高膽固醇、高糖食物，宜清淡飲食；用藥指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，并向其介紹藥物名稱、用量及注意事項，囑按需服藥等，護士與患者、家屬溝通交流，每周1～2次，并解答疑問。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施早期持續(xù)康復(fù)護理，具體內(nèi)容如下[7-9]。

1.2.2.1 早期良肢擺放 在患者入院后，將患側(cè)肢體或肩部加一軟枕，使肩部墊高高于肩部，協(xié)助患者上肢處于伸展位、關(guān)節(jié)屈曲外展，使其肘部、腕部及手部均處于伸展?fàn)顟B(tài)；指導(dǎo)患者下肢處于屈曲位，膝部、髖部呈屈曲位，小腿關(guān)節(jié)為中立位，并鼓勵患者采取患側(cè)臥位，增強其患側(cè)部位刺激[10]。

1.2.2.2 早期強化認(rèn)知功能訓(xùn)練 在患者生命體征平穩(wěn)、病情3 d內(nèi)不再進展，神志清醒后可開始訓(xùn)練。①記憶力訓(xùn)練：采用圖形記憶訓(xùn)練法對患者展開訓(xùn)練，首先指導(dǎo)患者在1張白紙上畫出看到的幾何圖片，逐漸增加圖形數(shù)量及難度，并逐步過渡到記憶事件的發(fā)生情景，包括事件發(fā)生步驟、人物特征、路線記憶等，讓患者反復(fù)辨別物品的顏色、形狀等；鼓勵患者進行視覺失認(rèn)癥訓(xùn)練[11]。②邏輯思維能力訓(xùn)練：每天為患者安排邏輯思維任務(wù)1～2件，并指導(dǎo)患者讀寫訓(xùn)練，護士選擇一種食物、動物、植物等物品，讓患者指出同類物品或?qū)λ形锲愤M行分類，并提問分類依據(jù)。此外，為患者選擇幾個詞組，使其利用詞組造句、講故事等[12]。③計算力訓(xùn)練：模擬購物情景對患者展開計算能力訓(xùn)練，遵守循序漸進的訓(xùn)練原則，從計算幾件明確價格物品總價格開始，再讓患者根據(jù)總價格計算各個物品的單價或訓(xùn)練患者玩撲克牌及拼圖游戲等[13]。④感知訓(xùn)練：護士指出身體某部位或指著圖片讓患者陳述名稱，并將物品放置在患側(cè)床旁，引起其注意力。⑤定向力訓(xùn)練：提問患者今天日期、所在地點等，并讓其辨別方向。此外，讓患者閉上雙眼指出房間內(nèi)物品位置或物品與患者之間的距離。

1.2.2.3 早期康復(fù)運動訓(xùn)練 在患者病情穩(wěn)定后展開訓(xùn)練，包括被動訓(xùn)練與床邊訓(xùn)練[14]。①護士指導(dǎo)患者家屬幫助患者進行肢體按摩，同時緩慢牽拉患側(cè)肢體進行屈伸關(guān)節(jié)訓(xùn)練。②協(xié)助患者在支撐物下進行站立、原地踏步、下蹲與站立等動作，在病情允許情況下，護士指導(dǎo)家屬陪同患者進行急性高抬腿、斜坡緩慢行走、上樓梯等訓(xùn)練，在訓(xùn)練前護士做好示范，對病情較輕或恢復(fù)較好者進行跑步機短距離慢跑訓(xùn)練[15]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)及簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[16]評估兩組認(rèn)知功能，MoCA包括視注意力、抽象、定向力、視空間、言語、延遲記憶力、思維、命名8個維度，共30個項目，每個項目為1分，總分30分，26～30分表示認(rèn)知功能正常，18～25分表示存在認(rèn)知功能障礙，0～17分表示存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。MMSE包括回憶力、語言能力、數(shù)學(xué)計算能力、定向力及記憶力5項，總分30分，評分越高表示患者認(rèn)知功能越好。

1.3.2 神經(jīng)功能 采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)與格拉斯哥-庇斯布赫昏迷分度表(G-PCS)[17]評估兩組神經(jīng)功能。NIHSS總分45分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)效果越佳。G-PCS包括運動、言語及動眼3項，共7個評定因素，總分35分，分?jǐn)?shù)越高表示患者功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組MoCA、MMSE評分比較 見表1。

表1 兩組MoCA、MMSE評分比較(分,

2.2 兩組NIHSS、G-PCS評分比較 見表2。

表2 兩組NIHSS、G-PCS評分比較(分,

3 討論

腦卒中又稱腦血管事件，由于病情發(fā)展迅速，在患病幾小時內(nèi)即可引起局部病灶的神經(jīng)功能減退，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能、肢體功能障礙等臨床癥狀，具有極高的致殘率[18]。腦卒中發(fā)病因素可能與糖尿病、高血壓等有關(guān)，若患者長期處于高血糖、高血壓狀態(tài)，易導(dǎo)致全身動脈粥樣硬化病變，繼而發(fā)生形成斑塊或狹窄，使神經(jīng)元細胞受損繼而缺血缺氧，引起大量神經(jīng)元死亡，從而造成患者神經(jīng)功能損傷。經(jīng)臨床研究表明，大腦細胞具有較強的自我修復(fù)和重塑能力，而早期康復(fù)能夠促進大腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組與重塑。90%的腦卒中患者一般在患病后3～6個月后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，1年后康復(fù)訓(xùn)練患者恢復(fù)率為7.2%。因此，部分學(xué)者認(rèn)為患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展3 d后，且意識清醒可展開早期康復(fù)治療。

早期持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練具有游戲性質(zhì)、題材豐富，激發(fā)患者訓(xùn)練興趣，同時對患者視覺、聽覺及知覺產(chǎn)生刺激，改善腦部微循環(huán)，增加供氧供血量，提高殘存神經(jīng)元細胞的興奮性，促進患側(cè)腦部神經(jīng)元的分化增殖，助于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的重建，從而改善認(rèn)知功能與腦神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組MoCA、MMSE、NIHSS、G-PCS評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明在早期運動訓(xùn)練中，良肢擺放利用大腦中樞神經(jīng)的可塑性，通過患側(cè)肌肉及肢體被動訓(xùn)練，刺激激活中樞突觸增強與重建，從而改善神經(jīng)功能。

綜上所述，早期持續(xù)康復(fù)護理干預(yù)能夠提高恢復(fù)期腦卒中患者的認(rèn)知功能，促進腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，對改善遠期療效具有積極意義,值得臨床借鑒與推廣。