黃 娟，陳秀梅，劉雅清

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建福州350014)

鼻咽癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤之一，目前對鼻咽癌首選治療方案為放化療治療，其能夠有效地殺死腫瘤細胞，使鼻咽癌患者生存率大大提高，并能有效控制腫瘤進展[1-2]。但由于鼻咽癌患者在放化療期間易引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)和營養(yǎng)不良，使患者行為能力和體質(zhì)受到影響，在接受放化療時治療耐受性及治療依從性降低。因此，在鼻咽癌患者放化療期間給予個性化營養(yǎng)支持，能夠改善營養(yǎng)狀況。潘宇等[3]研究指出，個性化營養(yǎng)支持能有效地改善同步放化療鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況，值得臨床應(yīng)用。此外，預(yù)見性護理干預(yù)是鼻咽癌化療患者常用的護理干預(yù)措施，護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者滿意度，提高患者治療依從性，以往研究中單獨對個性化營養(yǎng)支持及預(yù)見性護理的報道較多，但對兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究甚少。2018年1月1日～12月1日，我們對41例鼻咽癌患者給予個性化營養(yǎng)支持聯(lián)合預(yù)見性護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受放化療的82例鼻咽癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②接受放化療者；③預(yù)計生存期>3個月者；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他惡性腫瘤者；②存在放化療禁忌證者；③肝腎功能障礙者；④營養(yǎng)不良者；⑤消化道疾病、糖尿病等其他影響營養(yǎng)狀況疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各41例。研究組男29例、女12例，年齡31～68(54.12±5.78)歲；病理類型：鱗癌39例，腺癌2例。對照組男27例、女14例，年齡30～69(55.41±6.12)歲；病理類型：鱗癌例38例，腺癌3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予預(yù)見性護理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下。①預(yù)見性心理干預(yù)：在患者入院后進行健康教育，向其講解與放療有關(guān)的知識，并告知在放化療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；為患者營造良好的住院環(huán)境，友善對待患者，積極與患者進行溝通交流，認真傾聽其主訴并分析心理狀態(tài)，實施針對性心理干預(yù)，緩解患者負性情緒，向患者及家屬提供幫助，鼓勵患者積極參與娛樂活動。②預(yù)見性基礎(chǔ)護理：在放療前，囑患者做好口腔準(zhǔn)備、清潔牙齒，邀請口腔科醫(yī)生會診，若牙齦存在炎癥則給予針對性治療。③針對不良反應(yīng)的預(yù)見性護理：指導(dǎo)患者保護照射區(qū)皮膚，穿棉質(zhì)低領(lǐng)的衣服，照射區(qū)皮膚禁用肥皂擦洗，避免陽光暴曬、手撕及抓撓表皮，可外噴皮膚防護劑，并保持皮膚清潔與干燥；在治療期間囑患者加強休息，適當(dāng)進行戶外鍛煉、增加營養(yǎng)、增強體質(zhì)，避免交叉感染。④營養(yǎng)指導(dǎo)：由責(zé)任護士對患者進行評估及飲食指導(dǎo)，當(dāng)出現(xiàn)腹瀉、嚴重惡心嘔吐、實驗室檢查營養(yǎng)指標(biāo)異常時，則給予患者靜脈營養(yǎng)補充，放化療期間進食高蛋白、高熱量、易消化食物，同時囑其多飲水。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予個性化營養(yǎng)支持干預(yù)，根據(jù)患者生化檢查結(jié)果、疾病情況、個體差異、營養(yǎng)狀況進行綜合評估，由營養(yǎng)師、主管醫(yī)生與護士制訂個性化營養(yǎng)支持方案，包括對患者的飲食指導(dǎo)，如飲食不足者補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每周共同對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況；對重度黏膜炎伴吞咽疼痛導(dǎo)致經(jīng)口攝入不足者，給予鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，按照中國腸外內(nèi)營養(yǎng)臨床指南，總能量為25～30 kcal/(kg·d)，鼻飼患者按照常見實物熱量表進行計算，配方如下：鼻飼流實配方為米飯250 g、糖100 g、油30 g、肉150 g；牛奶500 ml、雞蛋4個、蔬菜汁和果汁200 ml，2～3次/d。鼻飼配置方法為：A將果汁、蔬菜汁、雞蛋、油與糖攪拌均勻，B肉與米飯使用料理機打碎，C將牛奶煮沸后冷卻。將A、B、C混合攪拌加入食鹽，之后過濾殘渣待溫度合適后進行鼻飼；若消化功能較差、腸內(nèi)營養(yǎng)能量不足每日需要量60%的患者，短期給予靜脈營養(yǎng)支持如氨基酸、脂肪乳、糖類維生素、微量元素等，總能量為25～30 kcal/(kg·d)，根據(jù)患者實際情況制定營養(yǎng)具體治療時間及劑量，營養(yǎng)師在治療期間全程指導(dǎo)患者執(zhí)行個性化的營養(yǎng)支持方案。

1.3 評價指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況：在治療前后，應(yīng)用全自動生化分析儀對兩組患者血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平進行檢測。采用腫瘤患者營養(yǎng)評估操作主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(PG-SGA )[5]對患者進行評分，總分0～1分表示患者營養(yǎng)良好，不需干預(yù)；總分2～3分為可疑營養(yǎng)不良，需要由臨床醫(yī)生或護士進行營養(yǎng)干預(yù)；總分4～8分為中度營養(yǎng)不良，需要對癥治療及營養(yǎng)干預(yù)；≥9分為重度營養(yǎng)不良。②耐受性：統(tǒng)計兩組治療期間治療中斷情況。③不良反應(yīng)：比較兩組治療期間惡心、嘔吐、白細胞降低、口腔黏膜損害、腹脹、腹瀉發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療中斷與完成情況比較 見表2。

表2 兩組治療中斷與完成情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

隨著人們生活方式、飲食方式的改變及環(huán)境污染等，使鼻咽癌發(fā)病率逐年提升，對人們身體健康和生命安全造成極大威脅。鼻咽癌的病變范圍可侵犯頭顱底部及頸部，主要臨床表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、頭暈頭痛、流鼻涕、鼻塞、鼻咽部腫物等，嚴重者表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、面部麻木等，嚴重影響患者正常工作、生活，極大地降低患者生活質(zhì)量，提升疾病治療有效率及治療安全性成為臨床工作重點[5-7]。目前，臨床治療鼻咽癌首選方法為放化療，雖然療效肯定，但其不良反應(yīng)較多，口腔黏膜損傷、咽喉部疼痛等導(dǎo)致患者飲食不佳，增加發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險[8]。有研究顯示，鼻咽癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為45%～55%，而營養(yǎng)不良致使患者免疫功能降低導(dǎo)致化療治療敏感性、耐受性及依從性降低，因而，對治療效果產(chǎn)生影響[9]。長期放化療會導(dǎo)致鼻咽癌患者發(fā)生口腔黏膜炎的危險性增高，且由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致口腔黏膜損傷難以愈合，使發(fā)生感染的危險性增加，因此，對鼻咽癌放化療患者應(yīng)加強營養(yǎng)支持干預(yù)[10]。營養(yǎng)干預(yù)主要包括經(jīng)口進食、胃腸內(nèi)營養(yǎng)(鼻胃管鼻飼、胃腸造瘺管飼)及胃腸外營養(yǎng)3種方法，各有利弊，均有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，如經(jīng)口進食限制性較大，患者易出現(xiàn)口腔疼痛、惡心嘔吐等情況；胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持易造成患者胃腸性并發(fā)癥的發(fā)生，如胃內(nèi)黏膜糜爛、胃瘺、腹膜炎等；胃腸外營養(yǎng)支持可能增加患者醫(yī)源性感染發(fā)生率，臨床需要根據(jù)患者情況選擇最適宜的方法，達到最佳效果。

由于鼻咽癌患者在治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)造成身體不適，會對患者身心造成重大打擊，因此，患者存在不良情緒，對其進行健康教育、飲食指導(dǎo)等預(yù)見性護理，能夠緩解其負性情緒，提高治療依從性。而個性化營養(yǎng)支持干預(yù)根據(jù)患者情況制訂，能夠有效糾正患者不良狀態(tài)，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，同時能夠增強患者機體免疫功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對提高治療效果具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平高于對照組(P<0.05)，兩組體重優(yōu)于治療前(P<0.05)，但研究組體重降低程度低于對照組(P<0.05)，說明在預(yù)見性護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施個性化營養(yǎng)支持，能夠有效維持鼻咽癌癌患者的營養(yǎng)平衡。分析原因主要是因為個性化營養(yǎng)支持通過評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時補充營養(yǎng)，實現(xiàn)營養(yǎng)均衡，維持血紅蛋白水平，糾正貧血狀態(tài)。羅小梅等[11-12]研究指出，對鼻咽癌放化療患者實施營養(yǎng)干預(yù)，能夠穩(wěn)定其營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組治療中斷率、治療完成率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組口腔黏膜損害發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明在預(yù)見性護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施個性化營養(yǎng)支持，能夠有效提高鼻咽癌患者放化療耐受性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因是實施個性化營養(yǎng)支持后患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀況得到改善，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，因此，提高放化療耐受力，中斷治療患者減少。

綜上所述，個性化營養(yǎng)支持聯(lián)合預(yù)見性護理可有效改善鼻咽癌放化療患者的營養(yǎng)狀況，降低口腔黏膜損害發(fā)生率。