靳晨曉，譚玲玲，王志敏，彭艷紅，龍艷玲

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院 湖南衡陽(yáng)421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

糖尿病是一種因內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝紊亂所導(dǎo)致的慢性終身性疾病，臨床具有患病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)糖尿病圖譜第9版的結(jié)果顯示，目前全球約有4.63億(9.3%)罹患糖尿病，預(yù)計(jì)到2030年上升到5.78億(10.2%)[1]。有研究顯示，臨床上有超過(guò)1/2的糖尿病患者以各種不同的并發(fā)癥或合并癥收治于院內(nèi)非內(nèi)分泌科室，如腎病科、心血管科和眼科等非專(zhuān)科科室，這類(lèi)患者在糖尿病護(hù)理和診療方面應(yīng)該得到與內(nèi)分泌科同樣高質(zhì)量的專(zhuān)科護(hù)理[2-3]。而由于非內(nèi)分泌科缺少專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，科室人員無(wú)法提供規(guī)范、準(zhǔn)確的糖尿病管理，使非內(nèi)分泌科的糖尿病患者病情難以得到更好的控制，這是急需解決的臨床問(wèn)題。同質(zhì)化護(hù)理是指在不同科室的相同護(hù)理需求之下，以“患者為中心”，采取同質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而提高非專(zhuān)科科室對(duì)疾病的管理能力[4]。本研究主要是按照中國(guó)國(guó)務(wù)院于2018年5月發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院臨床專(zhuān)科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的同質(zhì)化管理模式在非內(nèi)分泌科糖尿病患者中的應(yīng)用效果，為院內(nèi)非專(zhuān)科科室疾病的管理模式提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②為非內(nèi)分泌科住院患者；③年齡≥18歲者；④患者無(wú)交流溝通障礙，自愿配合醫(yī)護(hù)人員工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②已參與其他研究項(xiàng)目的患者；③中途退出研究或失訪(fǎng)者。選擇2019年3月1日～5月31日非內(nèi)分泌科收治的114例糖尿病患者作為對(duì)照組，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)和患者診療資料的完整性進(jìn)行排除，共有110例(2例拒絕，2例資料不完整)糖尿病患者被納入。選擇2019年7月1日～9月30日非內(nèi)分泌科收治的102例糖尿病住院患者作為觀察組，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)和患者診療資料的完整性進(jìn)行排除，共有100例(1例拒絕，1例資料不完整)糖尿病患者被納入。最后對(duì)照組1例退出、2例失訪(fǎng)，干預(yù)組2例退出，對(duì)照組107例、干預(yù)組98例納入研究。對(duì)照組男69例、女38例，年齡(60.39±11.71)；病程(6.95±4.87)年；婚姻狀況：已婚101例，離異或喪偶6例；受教育程度：小學(xué)及以下42例，初中27例，高中或中專(zhuān)19例，大專(zhuān)及以上19例；職業(yè)：農(nóng)民79例，工人6例，商人及個(gè)體戶(hù)9例，無(wú)業(yè)者13例；并發(fā)癥：高血壓30例，視網(wǎng)膜病變22例，周?chē)窠?jīng)病變2例，周?chē)懿∽?例，無(wú)45例。干預(yù)組男57例、女41例，年齡(62.97±11.94)；病程(5.77±5.22)年；婚姻狀況：已婚88例，離異或喪偶10例；受教育程度：小學(xué)及以下36例，初中33例，高中或中專(zhuān)15例，大專(zhuān)及以上14例；職業(yè)：農(nóng)民65例，工人6例，商人及個(gè)體戶(hù)11例，無(wú)業(yè)者16例；并發(fā)癥：高血壓24例，視網(wǎng)膜病變20例，周?chē)窠?jīng)病變5例，周?chē)懿∽?0例，無(wú)39例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成 ①糖尿病健康教育門(mén)診中心專(zhuān)家2名。②糖尿病專(zhuān)科護(hù)士2名。③糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士20名。④營(yíng)養(yǎng)師1名。

1.2.2 對(duì)照組 按照非內(nèi)分泌科室常規(guī)的糖尿病管理方法，由主管醫(yī)生和科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行診療及健康教育。干預(yù)內(nèi)容：入院患者被診斷為糖尿病后，根據(jù)科室常規(guī)的糖尿病管理方法，醫(yī)生開(kāi)具血糖監(jiān)測(cè)和相關(guān)治療，科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士向患者發(fā)放糖尿病專(zhuān)科教育手冊(cè)，并進(jìn)行健康教育；出院前，由科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行出院教育，并告知患者糖尿病健康教育門(mén)診每周會(huì)開(kāi)設(shè)健康教育免費(fèi)課程學(xué)習(xí)，向患者發(fā)放課程表；出院后，糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士給予門(mén)診或電話(huà)或微信隨訪(fǎng)。

1.2.3 干預(yù)組 采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的同質(zhì)化管理模式進(jìn)行管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的同質(zhì)化管理模式中的協(xié)作方式 ①非內(nèi)分泌科和內(nèi)分泌科：糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士制訂的護(hù)理計(jì)劃和健康教育進(jìn)行監(jiān)督與修改；糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士執(zhí)行并反饋?zhàn)o(hù)理結(jié)果。②非內(nèi)分泌科和糖尿病健康教育中心門(mén)診：門(mén)診護(hù)理專(zhuān)家指導(dǎo)和培訓(xùn)非內(nèi)分泌科糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士；門(mén)診護(hù)理專(zhuān)家為非內(nèi)分泌科糖尿病患者開(kāi)具健康教育處方，并教育和引導(dǎo)患者自我護(hù)理。

1.2.3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的同質(zhì)化管理平臺(tái)設(shè)計(jì)與應(yīng)用 本項(xiàng)目研發(fā)的非內(nèi)分泌科糖尿病患者信息化管理系統(tǒng)，包含電腦、平板電腦、PDA 和微信小程序4個(gè)客戶(hù)端，具體如下。①電腦端：為總端口。包括糖尿病患者管理(患者列表、患者檔案)、護(hù)理計(jì)劃(護(hù)理知識(shí)庫(kù))、護(hù)理評(píng)估、健康教育(加油知識(shí)庫(kù)、教育記錄、教育統(tǒng)計(jì)、教育處方、營(yíng)養(yǎng)餐)、血糖醫(yī)生管理、血糖監(jiān)測(cè)表。②平板電腦端：此端口有三項(xiàng)任務(wù)端，即a.糖尿病專(zhuān)科護(hù)士與糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士任務(wù)端：內(nèi)分泌科專(zhuān)科護(hù)士和非內(nèi)分泌科糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士使用平板電腦中的“護(hù)理計(jì)劃”模塊，為糖尿病患者制訂護(hù)理計(jì)劃；在護(hù)士站電腦護(hù)理信息系統(tǒng)“護(hù)理計(jì)劃”功能模塊錄入和構(gòu)建1型糖尿病和2型糖尿病的護(hù)理知識(shí)庫(kù)。制訂1型和2型糖尿病患者的護(hù)理健康教育路徑表和實(shí)施指導(dǎo)，并設(shè)計(jì)數(shù)字化的護(hù)理健康路徑表，專(zhuān)科護(hù)士和糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士使用平板電腦智能生成每例糖尿病患者的護(hù)理健康教育路徑，在床旁為糖尿病患者教育的同時(shí)，推送教育內(nèi)容至患者和家屬的微信。b.糖尿病健康教育門(mén)診專(zhuān)家任務(wù)端：使用“健康教育”功能模塊開(kāi)具“五駕馬車(chē)”數(shù)字化教育處方(糖尿病監(jiān)測(cè)教育處方、健康教育處方、藥物治療處方、飲食治療處方和運(yùn)動(dòng)治療處方)。c.營(yíng)養(yǎng)師任務(wù)端：結(jié)合糖尿病飲食教育處方和膳食科配餐服務(wù)，營(yíng)養(yǎng)師使用“營(yíng)養(yǎng)餐”配制模塊，為糖尿病患者制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)飲食方案；糖尿病患者和家屬使用微信小程序根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制訂的飲食方案預(yù)定營(yíng)養(yǎng)餐。③PDA端：患者檔案、血糖監(jiān)測(cè)任務(wù)、教育任務(wù)、隨訪(fǎng)任務(wù)、檢驗(yàn)報(bào)告單。以上任務(wù)的執(zhí)行與記錄由科室的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士完成。④微信小程序端：在院服務(wù)(診療計(jì)劃、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士提醒、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、我的賬單)、延續(xù)服務(wù)(每日監(jiān)測(cè)、每日教育、每日用藥、每日飲食、每日運(yùn)動(dòng))、綁定就診者。

1.2.3.3 管理流程及方法 ①入院時(shí)：由非內(nèi)分泌科的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士為本科室入院患者做入院護(hù)理評(píng)估和入院教育。醫(yī)生診斷為糖尿病時(shí)，由糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士為糖尿病患者制訂護(hù)理計(jì)劃，經(jīng)內(nèi)分泌科專(zhuān)科護(hù)士審核后為糖尿病患者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士根據(jù)臨床護(hù)理結(jié)局，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并修正護(hù)理計(jì)劃。②轉(zhuǎn)科時(shí)：由患者所在科室的主管醫(yī)生提出會(huì)診申請(qǐng)，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，當(dāng)擇期手術(shù)需要較快控制血糖、糖尿病病情較重患者要求或同意轉(zhuǎn)入到內(nèi)分泌科接受治療時(shí)，糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士為其辦理轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療；轉(zhuǎn)科時(shí)需要交接所有的病歷，包括血糖監(jiān)測(cè)記錄單等；由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)出回到原科室時(shí)，由糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士接收。③住院階段：先由糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士為糖尿病患者制訂健康教育措施，再由糖尿病健康教育中心門(mén)診專(zhuān)家審核，并開(kāi)具教育處方，同時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師為糖尿病患者制訂飲食方案，然后由非內(nèi)分泌科護(hù)士為糖尿病患者進(jìn)行床旁教育和健康教育內(nèi)容推送，并引導(dǎo)家屬預(yù)定營(yíng)養(yǎng)餐；糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士跟蹤和統(tǒng)計(jì)糖尿病患者教育記錄。④出院時(shí)：糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的出院小結(jié)，為糖尿病患者制訂隨訪(fǎng)計(jì)劃，糖尿病患者的隨訪(fǎng)工作可由醫(yī)生指導(dǎo)、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士執(zhí)行和反饋。⑤出院后：糖尿病患者在隨訪(fǎng)護(hù)士(即糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士)的指導(dǎo)下，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖、控糖教育、用藥治療、飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，并反饋結(jié)果；隨訪(fǎng)護(hù)士根據(jù)糖尿病患者控糖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，提醒其到糖尿病健康教育中心門(mén)診復(fù)查和就診，由門(mén)診專(zhuān)家開(kāi)具健康教育處方；隨訪(fǎng)護(hù)士根據(jù)門(mén)診專(zhuān)家開(kāi)具的教育處方，繼續(xù)指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行自我護(hù)理。

1.3 研究工具 ①糖尿病患者自我管理行為量表：采用萬(wàn)巧琴等[6]設(shè)計(jì)的2型糖尿病自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)估，包含飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑用藥、血糖檢測(cè)、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖6個(gè)維度，共26個(gè)條目，量表采用5級(jí)評(píng)分。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，結(jié)構(gòu)效度為0.68，具有良好的信效度。得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/此維度總分)×100，得分指標(biāo)<60分為差，60～80 分為中等水平，>80分為良好。②中國(guó)糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)：由廖志紅等[7]編制。DSQL含有生理維度(12個(gè)條目)、心理維度(8個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系維度(4個(gè)條目)和治療維度(3個(gè)條目)共4個(gè)維度、27個(gè)條目，每個(gè)條目按“根本沒(méi)有、偶爾有、有 (約一半時(shí)間)、經(jīng)常有、總是有”分別賦予1～5分，各條目之和為總分。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.945，分半信度為0.91，具有良好的信效度。其中，總分>80分表示生活質(zhì)量較低，40～80分為生活質(zhì)量中等，<40分為生活質(zhì)量較高。

1.4 資料收集方法 患者納入研究之后，記錄其入組日期，收集其人口學(xué)資料、空腹血糖及餐后2 h血糖、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白值；發(fā)放糖尿病自我管理行為量表及DSQL，測(cè)量干預(yù)前的自我管理水平及生活質(zhì)量。根據(jù)患者住院情況，研究者聯(lián)合科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士分別在干預(yù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，床旁或電話(huà)、同質(zhì)化管理平臺(tái)及微信隨訪(fǎng)兩組患者，收集其空腹血糖和餐后2 h血糖(干預(yù)1周、1個(gè)月及3個(gè)月后)、糖化血紅蛋白(干預(yù)3個(gè)月后)及BMI值，收集糖尿病自我管理行為量表、DSQL的填寫(xiě)(干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后相關(guān)代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后相關(guān)代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較(分,

3 討論

在2010年、2013年針對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)成年人開(kāi)展的調(diào)查結(jié)果中顯示，糖尿病的患病率分別為9.7%和10.4%[8]。隨著糖尿病患病率的增加，如何提高患者的血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)和通過(guò)治療控制血糖水平，延緩病情進(jìn)展，減少疾病相關(guān)并發(fā)癥是非常急需解決的問(wèn)題。本研究開(kāi)發(fā)了院內(nèi)非內(nèi)分泌科糖尿病患者的同質(zhì)化管理平臺(tái)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念對(duì)住院的非內(nèi)分泌科糖尿病患者實(shí)施從入院到出院后的同質(zhì)化管理，與內(nèi)分泌科及糖尿病專(zhuān)家門(mén)診協(xié)作，一定程度上提高了非專(zhuān)科科室疾病管理的準(zhǔn)確性與效率；另外，平臺(tái)中糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士PDA端口對(duì)患者血糖日常監(jiān)測(cè)和患者出院后的每日血糖監(jiān)測(cè)提醒，提高了患者的血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)，且加強(qiáng)患者離院后院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情變化的了解程度，從而能更準(zhǔn)確地給予患者治療和護(hù)理指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組在空腹血糖及餐后2 h血糖水平上存在時(shí)間效應(yīng)和組間效應(yīng)(P<0.05)，干預(yù)組糖化血紅蛋白水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與田勇等[9-10]開(kāi)展的針對(duì)非內(nèi)分泌科室的全院血糖管理模式結(jié)果相似。說(shuō)明提高專(zhuān)科疾病管理能力、加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌科糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)，可以改善其代謝指標(biāo)控制水平。

本研究結(jié)果顯示，兩組自我管理行為量表各個(gè)維度存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.05)，飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、足部管理得分和總分存在組間效應(yīng)(P<0.05)；干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)干預(yù)組自我管理能力高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究采用院內(nèi)聯(lián)合設(shè)計(jì)并開(kāi)發(fā)的非內(nèi)分泌科糖尿病患者同質(zhì)化管理平臺(tái)，通過(guò)與內(nèi)分泌科專(zhuān)科護(hù)士、糖尿病門(mén)診專(zhuān)家協(xié)作，實(shí)施糖尿病患者在院內(nèi)時(shí)的專(zhuān)科與非專(zhuān)科的銜接交流和離院后患者與醫(yī)院的銜接交流，從而使非內(nèi)分泌糖尿病患者接收到專(zhuān)科教育護(hù)士、專(zhuān)家的指導(dǎo)性治療與護(hù)理干預(yù)，一定限度上提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，再者從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥處理及血糖監(jiān)測(cè)等方面，從入院到出院后依據(jù)各個(gè)環(huán)節(jié)的平臺(tái)協(xié)作，在整個(gè)過(guò)程中給予患者健康教育及指導(dǎo)，彌補(bǔ)了非專(zhuān)科護(hù)士的教育不足及離院后的教育缺失，從而提高了患者的疾病自我管理能力。Elizabeth等[11]對(duì)糖尿病患者進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理計(jì)劃，結(jié)果顯示，此干預(yù)方式可改善患者的血糖控制水平，提高自我管理能力；國(guó)內(nèi)學(xué)者韓云等[12]研究結(jié)果也表明，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，幫助社區(qū)糖尿病患者與醫(yī)院進(jìn)行銜接，有效提升了患者自我管理能力。本研究中，干預(yù)組飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、足部護(hù)理及高低血糖管理維度優(yōu)于對(duì)照組，這與平臺(tái)中糖尿病專(zhuān)科教育護(hù)士與聯(lián)絡(luò)護(hù)士的協(xié)作及糖尿病門(mén)診專(zhuān)家的五駕馬車(chē)端口、營(yíng)養(yǎng)師任務(wù)端及離院后的微信延續(xù)護(hù)理端口的應(yīng)用有關(guān)，如營(yíng)養(yǎng)師可根據(jù)患者血糖控制情況，制訂患者1 d的膳食需求，提高了患者對(duì)飲食方面的食用量和進(jìn)餐時(shí)間的有效把握能力，患者離院后在微信延續(xù)護(hù)理端口可每天提交飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖監(jiān)測(cè)等情況，提高了患者自我管理的意識(shí)和能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組DSQL總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究通過(guò)多方協(xié)作進(jìn)行多形式、多方面的干預(yù)措施，為患者提供了生理及心理支持，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)非內(nèi)分泌糖尿病患者實(shí)施同質(zhì)化管理，結(jié)果顯示在控制患者空腹血糖、提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量方面均取滿(mǎn)意效果，為院內(nèi)其他非專(zhuān)科科室的疾病管理方法提供借鑒。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，干預(yù)效果代表性較弱，之后還需延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，能更準(zhǔn)確反映基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的同質(zhì)化管理模式在非內(nèi)分泌科糖尿病患者中的干預(yù)效果。