劉躍　徐忠世　賴鴻輝

【摘要】目的：探討跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤診療過程，分析其容易誤診原因及其發(fā)病機制。為臨床提供相應參考。方法：回顧1例彌漫大B細胞淋巴瘤病例資料并復習其他相關文獻進行分析。結果：患者入院后完善左跟部X線、MR檢查，考慮為惡性腫瘤。PET-CT檢查提示除左跟骨外患者全身其他部位未見異常表現(xiàn)。行左跟骨切開活檢，術后病理報告回報提示彌漫大B細胞淋巴瘤。結論：跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤起病誘因復雜，癥狀不特異，影響患者關節(jié)功能，嚴重者可危及患者生命，故跟部疾病癥狀久不緩解時，應考慮可能有占位性病變，及時復查MR及取病理檢查，明確診斷，指導下一步治療。

【關鍵詞】非霍奇金淋巴瘤;彌漫大B細胞淋巴瘤;跟骨;惡性腫瘤

【中圖分類號】R73;【文獻標識碼】A; 【文章編號】2026-5328（2021）02-015-06

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是世界上最常見的非霍奇金淋巴瘤，約占不同地理區(qū)域所有病例的30-40%[1]。但原發(fā)性骨惡性淋巴瘤 （PrimarylymphoIlla 0f bone，PLB）是很少見的結外淋巴瘤。占所有骨原發(fā)性惡性腫瘤的7%，約占全身結外淋巴瘤5%[2]。而跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是一種更為少見的淋巴系統(tǒng)腫瘤。Lawrence M. White首先報道這種病例的發(fā)生[3]，這種疾病極易被誤診，但在國內尚未報道過，本例病例特殊型在于患者有明確跟部扭傷史，并且癥狀久不緩解繼而發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，而患者扭傷時的影像學結果并無特殊表現(xiàn)。因此極易被誤診跟骨的其他疾病，而之前國內外的所有病例報告中，骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤皆是無明顯誘因的。

病例報告：

患者女，81歲，主因左踝關節(jié)腫痛伴活動受限1月余，患者自訴1月余前扭傷后1天逐漸出現(xiàn)左踝關節(jié)腫痛伴活動受限，于本院急診拍X線提示：左踝周圍軟組織腫脹，左踝組成骨未見明顯異常（圖1）。當時診斷為“左踝關節(jié)扭傷”，未予特殊治療，自行回家后未見緩解。先后至當地中醫(yī)診所及中醫(yī)院就診，予止痛、活血化淤、局部敷草藥等治療，效果均不佳。近期左踝關節(jié)腫脹加重，不能行走。查體：左踝關節(jié)腫脹明顯，皮膚張力尚可，皮溫稍高，未觸及明顯腫塊，踝關節(jié)周圍彌漫性壓痛。左跟部扣痛（+），左踝關節(jié)活動受限。左足各趾感覺、活動及末梢血運可（如圖2、3）。影像學檢查：X線平片見左跟骨骨質破壞伴軟組織塊影，邊界不清，考慮惡性腫瘤性病變可能性大，左足骨質疏松（圖4）。MRI掃描見做跟骨變形，左跟骨團塊狀長T1、T2信號影，形態(tài)不規(guī)則，最大橫斷面積為48×40mm，中心見液化區(qū)。余側踝關節(jié)組成骨質皮質完整，未見異常信號。關節(jié)囊少量積液，周圍軟組織腫脹，積液（圖5、6）。PET-CT掃描提示左側跟骨溶骨性破壞伴軟組織腫塊，為團狀高代謝灶，考慮為惡性腫瘤。全身其他骨骼未見局限性異常核素分布。實驗室檢查：炎性指標：WBC、血沉、CRP、降鈣素原等均正常，風濕類風濕相關檢查僅抗CenpB抗體++，余陰性。多發(fā)性骨髓瘤相關檢查：尿本周氏蛋白定性正常;尿液免疫球蛋白輕鏈，尿Kappa輕鏈8.68mg/L（正常0-7.1），尿Lambda輕鏈正常。Kappa/Lambda>2。肝功相關指標：乳酸脫氫酶 275 U/L（100-240），α-羥丁酸脫氫酶 236 U/L（70-182），谷丙轉氨酶 71 U/L（0-40），谷草轉氨酶 68 U/L（0-45），總蛋白 58.2 g/L（60-83）γ谷氨酰轉肽酶 72 U/L（0-60），骨代謝指標：PINP105.7ng/L增高，25-羥基VD45.4降低。栓溶二聚體1842.49。心電圖正常，心動彩超無明顯異常，雙下肢靜脈彩超正常。

手術所見：左跟骨外踝后下方2cm可見骨膜轉變?yōu)橘|地較韌的灰白色魚肉狀瘤壁，流體內部大量壞死，空虛，形成大量柔軟、粘稠的暗紅或褐色肉芽狀組織。送冰凍病理結果為“小圓細胞腫瘤，惡性可能性大”（圖7）。術后病理補充報告為非霍奇金淋巴瘤，B細胞性，高級別。免疫組化：CD20（+）、CD3（-）、CD21（-）、Vimentin（+）、CK（-）、Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、c-myc（40%+）、CD10（-）、CD5（-）、MUM1（+）、cyclinD1（-）、Ki67（80%+）。原位雜交：EBER（-）。FISH：c-myc基因未見易位。最終病理診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，非特殊型，非生發(fā)中心表型（non-GGB）。

t1下為低信號，t2下為高信號。形態(tài)不規(guī)則，呈團塊狀，最大橫斷面為48×40mm，中心見液化區(qū)。關節(jié)囊少量積液，周圍軟組織腫脹、積液。

討論：

對骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）的定義仍然存在爭議。然而，目前有一個普遍的共識，當它可以被認為是PBL時，除骨的原發(fā)受累部位外沒有證據表明骨外病變或發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)受累6個月以后才通過病理形態(tài)學和免疫組織化學發(fā)現(xiàn)骨外病變，非霍奇金淋巴瘤占PBL的94%[4]，幾乎所有病例均為彌漫性大B細胞淋巴瘤。彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是一種最常見的中高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，baiL），在形態(tài)學、生物學行為和臨床表現(xiàn)上具有顯著異質性，約占成人NHL的30%～40%[5]。Harris等于1994年首次提出DLBCL的命名[6]。根據2016年世界衛(wèi)生組織分類，DLBCL被定義為一個呈擴散模式排列大的B細胞腫瘤，大小是由淋巴瘤細胞的細胞核大于同一組織切片中良性組織細胞的細胞核來定義的[1]。

非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機制尚不明確。據報道[7]非霍奇金淋巴瘤主要與一些不確定因素有關，如：免疫缺陷、遺傳易感性、感染和自身免疫異常。需要進一步研究的可能因素如下：輸血、藥物、飲食和環(huán)境等。例如，艾滋病毒感染增加了發(fā)展淋巴瘤的風險，導致免疫系統(tǒng)的嚴重損害，特別是CD4淋巴細胞[8]。原發(fā)性骨惡性淋巴瘤的診斷標準為：（1）腫瘤的起始部位或癥狀必須在骨內，通過組織病理學檢查，包括免疫組織化學診斷惡性淋巴瘤。（2）臨床及其他輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他組織系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（3）骨破壞其他部位惡性淋巴瘤癥狀體征6個月后[9]。PBL有男性流行，它可以發(fā)生在任何年齡，最常見的年齡范圍是60-70歲。臨床表現(xiàn)為疼痛、周圍軟組織腫脹、伴有或不伴有全身癥狀可觸及的腫塊等等。PBL的放射特征并不具體。常見的PBL平片包括溶骨樣破壞、骨膜反應、皮質破壞、病理性骨折和軟組織腫塊。在MRI上，病變通常表現(xiàn)為T1加權成像的低信號和T2加權成像的高信號[10]。增強核磁能顯示病變內的增強區(qū)域[11]。免疫組織化學是T/B淋巴細胞淋巴瘤與白血病鑒別的主要和重要手段。TdT是淋巴母細胞淋巴瘤/白血病最特異、最敏感的標志物，陽性診斷率為95%，可由T淋巴母細胞和B淋巴母細胞表達。然后，CD34、CD99和CD43也是診斷淋巴母細胞淋巴瘤/白血病的敏感標志物。由于PBL的影像學特征不典型，組織病理學診斷是必要的。

骨原發(fā)性淋巴瘤應考慮的鑒別診斷，如尤文肉瘤，骨肉瘤，慢性骨髓炎[12]和淋巴細胞淋巴瘤/白血病。尤文肉瘤常發(fā)生在20歲以下的人的長骨骨干和20歲以上的人的扁平骨骼中。尤文肉瘤在平片和CT圖像下通常表現(xiàn)為滲透或“蛀蟲”皮質破壞，以及片狀或垂直骨膜反應[13]。骨肉瘤有兩個年齡高峰，第一個高峰為20歲左右，第二個高峰為50歲以上的患者。根據Lee等人的研究[14]，2組（青少年患者和老年患者）骨肉瘤的平片影像學表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義。老年骨肉瘤通常表現(xiàn)為溶骨性病變，骨膜反應不明顯或無骨膜反應，骨外軟組織腫塊較小。然而，青春期骨肉瘤的經典放射學表現(xiàn)是硬骨干骺端皮質破壞、明顯的骨膜反應和一個巨大的環(huán)型軟組織腫塊，然后，升高的骨膜和骨頭聚集在一起的地方可以看到一個Codman三角。慢性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡。為良性病變，邊緣銳利，邊界硬化，并伴有骨膜反應。皮質受累和軟組織腫塊也可見于慢性骨髓炎;然而，這種情況比較少見。此外，根據跟骨疾病的發(fā)病特點還應與單純性骨囊腫、骨內脂肪瘤、骨內腱鞘囊腫等鑒別。單純性骨囊腫又稱孤立性骨囊腫（UBC），主要發(fā)生于四肢長骨的干骺端是一種具有自限性的良性骨病變。單純性骨囊腫可能是跟骨最常見的腫瘤。跟骨骨囊腫占所有骨囊腫的4%，病理性骨折少見。發(fā)生在罕見區(qū)域的單純骨囊腫通常發(fā)生較晚，如跟骨超過17歲，平均33歲，男性比女性更為常見[15]。骨內脂肪瘤是一種罕見的良性骨病變，約占所有骨腫瘤的0.1%，通常受影響的部位包括：跟骨（8%）、 股骨粗隆間或轉子下區(qū)域（34%）、脛骨近端干骺端（13%）、骨盆（8%）、脊柱[16]。跟骨骨內脂肪瘤有一個經典的外觀。它通常發(fā)生在跟骨的臨界角，這是一個孔隙度增加的區(qū)域，這是生理的。與其他部位骨內脂肪瘤相比，跟骨脂肪瘤表現(xiàn)出更大的邊緣硬化（61%）和內部鈣化（62%），很少引起骨擴張。跟骨內脂肪瘤的病理特征為跟骨危急角的透明病變內的鈣化。在計算機斷層掃描（C T）上，脂肪密度為60HU?100HU，并顯示骨小梁的吸收。磁共振（MR）成像顯示，T1和T2加權圖像顯示病變與皮下脂肪相似，脂肪飽和序列表現(xiàn)為低強度。與周圍正常骨髓相比，病變具有較高的T1加權信號強度。此外，由于包膜或周圍骨化，可能存在薄的低強度邊緣。雖然罕見的，膨脹的骨重塑也是一個有用的特征[16]。骨內腱鞘囊腫是骨囊性缺損，又稱為“軟骨下骨囊腫”、“滑膜骨囊腫”和“關節(jié)骨囊腫”。骨內腱鞘囊腫的孤立病例最常見于月骨和舟骨。骨內腱鞘囊腫常表現(xiàn)為掌側或背側一定程度的疼痛。病理上，骨內腱鞘囊腫在各個方面與軟組織相同，光滑的半透明壁由膠原纖維組成，其內壁沒有滑膜。囊內含有粘稠的透明粘液，由氨基葡萄糖、白蛋白、球蛋白和高濃度透明質酸組成。腱鞘囊腫的發(fā)病機制尚不清楚。包括滑膜突出，瘤變，滑膜靜息細胞增生，以及創(chuàng)傷性結締組織粘液樣變性。X線片和CT下，顯示的是一個偏心的，明確的，圓形的，或卵圓形的透明缺陷與周圍的硬化帶相鄰的關節(jié)面。一般情況下，無皮質擴張，骨膜反應，內部鈣化等表現(xiàn)。Schajowicz等人[17]描述了兩種骨內骨內腱鞘囊腫：一種穿透型，它是由一個囊腫侵入下皮層骨變?yōu)楣莾龋匕l(fā)性型則是在髓腔中重新出現(xiàn)的，而與相鄰關節(jié)沒有明顯的交流。

對于PBL的治療，化療聯(lián)合放療通常用于降低局部復發(fā)的風險，優(yōu)于單純化療或放療。然而，通常手術是用于取活檢和預防性固定即將發(fā)生的骨折，如對患者對放療和全身治療前后的骨折以及對常規(guī)治療沒有反應的骨折。

PBL預后良好，5年總生存率為58%～88%[18]，主要取決于PBL的預后分期和組織病理學分類。到目前為止，據報道，8年的總生存率為95%[19]。也有報道說，年齡是預后因素;60歲以下的患者比其他人有更好的預后。化療聯(lián)合放療是治療PBL的良好方法。一些研究表明，影響兒童PBL預后的是患者的年齡，而不是淋巴瘤的位置。

這項研究可以幫助臨床醫(yī)生了解跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤。跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是非常罕見的，它應該被考慮作為骨溶骨病變的鑒別診斷。正確診斷跟骨非霍奇金淋巴瘤需要活檢，因為臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)通常是非特異性的。值得注意的是該患者有明確摔傷史，并且當時拍X線片提示無明顯異常，一個月后重拍X線，與之前對比則出現(xiàn)了明顯的骨質破壞。因此，從另一方面提示我們思考跟骨有扭傷時，是否應完善MRI檢查以及外傷是否會誘發(fā)骨非霍奇金淋巴瘤發(fā)生。

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【作者簡介】劉躍男，漢，1994.03，貴州畢節(jié)，研究生，暨南大學第二臨床醫(yī)學院外科學，研究方向：創(chuàng)傷骨折的診斷與治療骨質疏松癥。