殷琴琴

摘要：中國醫(yī)療改革經(jīng)歷了三十多年的發(fā)展，目前已經(jīng)進入關(guān)鍵階段，根據(jù)2009年中央提出的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，到2020年，要建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系等?？傮w來看，全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本上以市場需求為導(dǎo)向。在新醫(yī)改制度的影響下，藥品加成被取消，只保留了中藥品加成，這對醫(yī)院的經(jīng)營來說，無疑是一個挑戰(zhàn)，要求其必須向一定程度的自收自支轉(zhuǎn)變。2010年，我國頒布了新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，其中明確了成本核算方面的詳細內(nèi)容，截至目前對我國醫(yī)院成本管理工作起到了重大幫助作用，且很多醫(yī)院已經(jīng)初步形成了全過程成本核算，但是在新醫(yī)改制度下，其成本核算執(zhí)行還存在諸多問題。本文從成本核算必要性出發(fā)，分析當(dāng)下新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀，并嘗試給出優(yōu)化策略，希望能夠進一步提升醫(yī)院成本核算質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改制度;成本核算;醫(yī)院;現(xiàn)狀;策略

隨著醫(yī)改政策的不斷深入，醫(yī)院對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的成本核算只會有越來越高的要求，新醫(yī)改制度以醫(yī)院的長遠發(fā)展為方向，重新明確成本核算范圍，為醫(yī)院的成本核算提供基礎(chǔ)理論支撐，本文對新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本核算策略的研究，對促進醫(yī)院成本管理有著重要理論和現(xiàn)實意義。

一、成本核算概念及必要性

（一）成本核算

所謂成本核算，即對生產(chǎn)費用的發(fā)生和產(chǎn)品成本形成所進行的會計核算，是成本管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，為成本管理分析和管理控制提供信息基礎(chǔ)。以醫(yī)院為例，它能夠幫助醫(yī)院正確劃分各種費用支出的界限，如藥費收入、藥品支出、營業(yè)外支出和收入等的界限，如果涉及藥品生產(chǎn)的話，還包括成品生產(chǎn)成本與期間費用的界限、本期產(chǎn)品成本與下期產(chǎn)品成本的界限等[1]。在醫(yī)院成本核算中必須基于以下幾點原則：

1.合法性原則

這不僅是醫(yī)院成本核算中需遵循的原則，更是所有企事業(yè)單位成本核算中都需要秉持的原則，即在進行成本核算工作時，必須是符合法律、法令等制度的規(guī)定，不合規(guī)定的費用不能計入成本。

2.可比性原則

即醫(yī)院的成本核算，不能按照相關(guān)管理人員的主觀意識展開，需要根據(jù)國家一直使用的醫(yī)院會計準則與財務(wù)制度，以及同行業(yè)其他醫(yī)院約定俗成的會計方式展開，在各個科室部門等實施時必須統(tǒng)一口徑，便于橫向、縱向多方面的對比、總結(jié)，提高成本核算的效率。

3.相關(guān)性原則

即成本核算必須包括成本信息的有用性與及時性，有用性指成本核算要為醫(yī)院負責(zé)人提供有用的信息，能夠使其在成本管理、預(yù)測、醫(yī)院發(fā)展方向等方面起到實質(zhì)性幫助作用;及時性是指成本核算信息的時間性，及時的成本核算與數(shù)據(jù)反饋，能夠及時采取措施，改進工作。

4.配比性原則

在醫(yī)院進行成本核算時，必須基于“誰得益，誰擔(dān)責(zé)”的原則，集中或分類成本消費，成本分攤按照各科室實際工作情況準確的分攤計入，使之能夠清晰的反映出科室相關(guān)成本情況，具體的成本支出與對應(yīng)的科室可進行配比。

（二）成本核算必要性

1.迎合價值運動規(guī)律

醫(yī)院屬于服務(wù)事業(yè)單位，同樣存在著多層次的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，除了擔(dān)任為人民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用，還要對自身經(jīng)營中的經(jīng)濟利益負責(zé)（包括職工福利獎金等），而這些普遍存在的經(jīng)濟聯(lián)系是通過商品交換進行的，必須按照一定價值運動轉(zhuǎn)移規(guī)律展開，故有了成本核算[2]。

2.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的反推動作用

藥品流通體制改革工作不斷深入，以藥養(yǎng)醫(yī)已經(jīng)不足以維系醫(yī)院運行，衛(wèi)生經(jīng)費的不足迫使醫(yī)院必須進行成本核算，從自身的成本管理中入手，精簡開支，調(diào)整經(jīng)營策略和手段，以維系醫(yī)院的長遠運行，提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

（一）成本核算方式單一

當(dāng)下很多醫(yī)院基本上形成全成本核算模式，實現(xiàn)了按科室分攤成本，但是就成本核算方法來看，其依舊不夠完善。其一，很多醫(yī)院的成本核算工作從原本簡單粗暴的人員分攤，轉(zhuǎn)向了醫(yī)院內(nèi)部科室績效分配上，或者將醫(yī)院收入支出的節(jié)點作為成本核算目標，但是卻忽略了醫(yī)療服務(wù)項目等為核算對象的系統(tǒng)核算，如診次、床日等，這些其實都可計入到成本核算中，可由于成本核算資料的缺失，無法提供精準成本數(shù)據(jù);其二，信息傳遞存在一定滯后性。信息化時代的來臨，基本上實現(xiàn)了醫(yī)院全成本的智能化處理，結(jié)合現(xiàn)代信息化的建設(shè)，線上核算已經(jīng)成為了醫(yī)院成本處理的日常。但是在新醫(yī)改制度要求下，能夠滿足《醫(yī)院財務(wù)制度》的核算軟件并不多，尤其是很多中小型醫(yī)院其信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行時間不長，存在很大不穩(wěn)定性，手工核算依舊存在，成本核算方式未得到擴充。

（二）理論指導(dǎo)缺失

我國財政部、衛(wèi)生部在1998年印發(fā)了《醫(yī)院財務(wù)制度》，這是較早的醫(yī)院相關(guān)財務(wù)管理準則，其中對醫(yī)院各項活動的指導(dǎo)要求，與現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)外部復(fù)雜的環(huán)境不匹配，其中的成本核算方法、核算內(nèi)容包括各項硬性條件要求，與現(xiàn)代各級別的醫(yī)療機構(gòu)實際運行存在一定出入，無法保持一致性，導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算均按照自身財務(wù)制度展開，缺乏統(tǒng)一的標準約束。從某種角度來看，部分醫(yī)院實施的成本核算，僅限于部門科室成本支出，僅供醫(yī)院內(nèi)部使用，沒有延展到前端醫(yī)療器械采購、后端設(shè)備報廢等環(huán)節(jié)，不能稱為真正的全成本核算，其數(shù)據(jù)真實性有待考察。這種各自為政的運行模式，導(dǎo)致醫(yī)院無法與同行業(yè)其他等級相同的醫(yī)院進行成本對比，無法發(fā)現(xiàn)成本核算中的具體問題，難以

優(yōu)化[3]。

（三）成本回溯不到位

醫(yī)院成本核算工作中最重要的，就是成本核算能夠?qū)崿F(xiàn)向下分攤，同樣還能夠向上回溯。一方面，雖然很多醫(yī)院采用了新醫(yī)改制度中的三級成本分攤方法，但在分攤流程中仍然存在些許不合理之處，例如新醫(yī)改制度中，規(guī)定項目核算總額中不包括單獨收費的衛(wèi)生材料費和藥品費（并非指藥品成本，僅指藥品購買價格），但是部分醫(yī)院將其混為一談，導(dǎo)致成本核算不準確，無法形成成本精準分攤;另一方面，成本回溯渠道不通暢，在新醫(yī)改制度中，詳細列舉了成本分析的重要性和成本分析的方法，但是在實際上很少有醫(yī)院會對已經(jīng)生成的成本核算結(jié)果進行復(fù)盤分析，甚至成本核算工作成為了編制財務(wù)報表的必要流程，沒有進行深入分析，發(fā)現(xiàn)其中問題。此外，部分醫(yī)院對成本核算信息系統(tǒng)運用并不到位，上述提到其信息傳遞存在滯后性。先進的信息系統(tǒng)是成本核算科學(xué)化的基礎(chǔ)，一是市面上專門針對醫(yī)院成本核算的信息系統(tǒng)開發(fā)力度不夠，再加上像醫(yī)院這類特殊的事業(yè)單位，其對信息系統(tǒng)的準確性等有較苛刻的要求，現(xiàn)階段還沒有搭建好各系統(tǒng)間的渠道，無法實現(xiàn)信息高效傳遞，甚至不利于保留成本信息，導(dǎo)致其回溯查詢分析工作進行較差。

三、新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本核算策略

（一）強化成本核算基礎(chǔ)工作

新醫(yī)改制度中明確指出，成本核算工作要根據(jù)核算對象的不同，分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、床日和診次成本核算等，同時成本核算要以科室、診次和床日為核算對象，對于三甲醫(yī)院以及有能力的其他醫(yī)院，還可將醫(yī)療服務(wù)項目、病種等作為成本核算對象。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院負責(zé)人必須深刻認識到成本核算的重要性，強化成本核算方法運用，選擇與醫(yī)院實際發(fā)展匹配度高的核算單元。其一，扎實做好醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)工作，構(gòu)建全新成本核算架構(gòu)，選擇合適成本核算方法，規(guī)范化數(shù)據(jù)采集。成本核算涉及范圍廣泛，可成立專門成本管理小組，以單位主要負責(zé)人為組長，各科室、部門管理者參與，同時設(shè)置成本核算工作崗位，負責(zé)各科室成本接洽，至此形成由上及下、由下及上的雙向參與模式;其二，強化成本核算培訓(xùn)工作。正如上文所說，成本核算并非單一科室、職工工作，需要全員參與，因此醫(yī)院必須加大宣傳力度，深刻認識到成本核算重要性，如財務(wù)人員，可強化其會計核算、成本核算專業(yè)技能培訓(xùn)，普通科室人員，深化其業(yè)務(wù)層面成本核算認知，在此基礎(chǔ)上，可循序漸進逐階段強化其信息系統(tǒng)成本核算操作，形成專業(yè)化、標準化成本核算[4]。

（二）做好政策保全，強化政策解讀

醫(yī)院的成本核算工作，必須滿足相關(guān)政策要求，同時也要受到政策、準則的各方面指引。第一，從醫(yī)院層面來講，必須強化其政策解讀，尤其是成本核算相關(guān)，做好對政策的利用，合理劃分核算單元，確定職工角色，梳理成本項目，同時按照國家政策要求確定要素編碼;第二，從國家層面來講，需要進一步完善政策保全，建設(shè)與現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需求吻合的政策，結(jié)合現(xiàn)代信息化技術(shù)的應(yīng)用，為醫(yī)院成本核算提供理論指導(dǎo)。

（三）強化成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)

與現(xiàn)代信息技術(shù)的結(jié)合，是醫(yī)院成本核算發(fā)展的主要方向，在已有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院必須結(jié)合新醫(yī)改制度要求，進一步加強成本核算信息化系統(tǒng)建設(shè)。首先，做好時間、人力、物力、財力等方面的支持工作，以人為本，一要強調(diào)不同科室部門的職工融合，打好配合，輔助其信息化建設(shè)，二要做好核算系統(tǒng)的對接，積極運用醫(yī)療方面的先進系統(tǒng)，如HIS系統(tǒng)、SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)、DRG或DIP付費管理等，前延到采購、后續(xù)到資產(chǎn)處置，做好各項系統(tǒng)的對接工作，實現(xiàn)精細化成本管理的同時，做到真正意義上的全過程成本核算。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院進行成本核算，不僅是提升內(nèi)部成本管理的重要舉措，更是其適應(yīng)政策要求、經(jīng)濟環(huán)境發(fā)展的必然措施，其成本核算質(zhì)量的提升，一方面明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門的成本明細，另一方面對發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)功能、維系經(jīng)濟市場秩序等都起到了重要作用。脫離了政府的幫助后，醫(yī)院的競爭愈發(fā)激烈，要想維系醫(yī)院的生存與發(fā)展，必須提升自身的經(jīng)濟管理能力，而成本核算是其中很好的突破口。本文從新醫(yī)改政策下成本核算信息化建設(shè)、基礎(chǔ)核算能力的提升等方面入手，提供簡單成本核算優(yōu)化策略，希望能夠幫助醫(yī)院實現(xiàn)持續(xù)良性發(fā)展。

參考文獻：

[1]吳紅梅.新醫(yī)改制度下公立醫(yī)院成本控制的措施探討[J].商訊，2019（10）：155+157.

[2]呂靜.新醫(yī)改政策下醫(yī)院成本控制方法的相關(guān)探究[J].管理觀察，2018（08）：161-163.

[3]李淼軍.新醫(yī)改背景下的醫(yī)院成本核算及控制問題探究[J].經(jīng)濟師，2017（09）：90-91.

[4]朱云峰.新醫(yī)改下醫(yī)院成本核算的實踐探究[J].中國市場，2017（03）：168-169.