康云鳳

摘 要：對醫(yī)院而言，病歷檔案利用的開放程度存在限制，需遵循相關(guān)法律規(guī)定，對患者的隱私權(quán)進(jìn)行保護(hù)。醫(yī)院合理利用病歷檔案，能為臨床醫(yī)師提供豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，還能提供必要的依據(jù)。醫(yī)院在利用病歷檔案的同時(shí)，要注重保護(hù)患者的隱私權(quán)。文章簡述了醫(yī)院檔案的管理與具體歸屬，分析了醫(yī)院檔案的利用策略，探究了醫(yī)院檔案利用過程中對患者隱私權(quán)的保護(hù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 檔案 隱私權(quán) 保護(hù)

中圖分類號：F270;G271

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）04-257-02

前言

醫(yī)院檔案是醫(yī)院將患者情況作為依據(jù)構(gòu)建的卷宗資料。醫(yī)院檔案具有原始性和真實(shí)性等特點(diǎn)，能實(shí)現(xiàn)對患者權(quán)益的良好維護(hù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。對此，醫(yī)院要高度重視并有效加強(qiáng)對病歷檔案的管理利用。同時(shí)，醫(yī)院在利用病歷檔案的過程中，要注重保護(hù)患者隱私權(quán)，未經(jīng)患者或其家屬授權(quán)同意，醫(yī)院不得私自公布患者的檔案信息。

一、醫(yī)院檔案的管理與具體歸屬

（一）醫(yī)院檔案的管理

醫(yī)院對患者病例檔案進(jìn)行借閱，僅能賦予必要的醫(yī)務(wù)工作人員翻閱查看的權(quán)限。醫(yī)院在開展科研教學(xué)的過程中，需經(jīng)患者同意，才能對其病歷檔案進(jìn)行查閱利用，不得對其檔案信息進(jìn)行泄露或私自保存。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故，或者出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)院要對患者的病歷檔案進(jìn)行妥善保管和嚴(yán)密封存，構(gòu)建真實(shí)可靠的檔案資料，并確保其完整。對于意外的醫(yī)療事故，實(shí)施技術(shù)鑒定，需在醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下，對檔案封存進(jìn)行開啟。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守《檔案管理法》《保密法》等法規(guī)，避免泄露患者檔案蘊(yùn)含的隱私信息。醫(yī)院要對患者的病歷檔案進(jìn)行逐一填寫，并實(shí)施編碼管理。醫(yī)務(wù)人員要秉持認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對患者疾病內(nèi)容進(jìn)行填寫，完成填寫后，要進(jìn)行檢查，避免出現(xiàn)遺漏。要遵循法律法規(guī)，對病歷檔案內(nèi)容進(jìn)行收集，并在后期予以妥善管理和保存。醫(yī)院要深刻認(rèn)識到病歷檔案包含了患者的個(gè)人隱私，對此，要加強(qiáng)保密管理，防止病歷檔案和相關(guān)資料信息出現(xiàn)遺失和泄漏。

（二）醫(yī)院檔案的具體歸屬

患者接受醫(yī)院治療后形成的病歷檔案，可分為兩類，一類是廣義的病歷檔案，包含患者在接受醫(yī)院治療過程中的護(hù)理干預(yù)、常規(guī)檢查、復(fù)檢恢復(fù)以及疾病檢驗(yàn)等內(nèi)容;另一類是狹義的病歷檔案，包含患者各項(xiàng)基本資料，諸如姓名、年齡、性別、所患疾病、診斷結(jié)果等。對病歷檔案的具體歸屬而言，醫(yī)院應(yīng)對門診病歷保存15年以上，對住院病歷保存30年以上。通常，病歷檔案由兩部分內(nèi)容構(gòu)成，一部分是資訊內(nèi)容，一部分是物質(zhì)內(nèi)容。資訊內(nèi)容是指患者各項(xiàng)個(gè)人資料;物質(zhì)內(nèi)容是指筆墨、紙張等物質(zhì)載體。醫(yī)院應(yīng)遵循相關(guān)法律規(guī)定，病歷檔案的物質(zhì)內(nèi)容歸屬醫(yī)院所有，而病歷檔案的資訊內(nèi)容則歸屬患者所有?；颊邔Σv檔案承載的個(gè)人信息享有充分知情權(quán)，醫(yī)院無權(quán)對患者病歷檔案進(jìn)行隨意支配，特別是要重視保護(hù)患者的隱私權(quán)。

二、提高醫(yī)院檔案管理水平的策略

（一）提升檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)院要高度重視并有效加強(qiáng)檔案管理工作，將檔案管理作為醫(yī)院工作重要的議事日程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檔案管理中存在的問題，并加以解決。醫(yī)院要增加投入，完善檔案管理涉及的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并注重提升檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，構(gòu)建通暢的檔案管理利用渠道，保障檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院要督促檔案管理人員提升自身的綜合素質(zhì)，并增強(qiáng)自身的法制觀念和服務(wù)意識，靈活運(yùn)用信息技術(shù)手段對檔案信息進(jìn)行科學(xué)分析和高效處理，學(xué)習(xí)掌握檔案管理的知識技能，促進(jìn)檔案管理利用效率實(shí)現(xiàn)大幅度提升。醫(yī)院要定期組織學(xué)術(shù)交流和檔案工作研討活動(dòng)，組織引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和檔案工作人員對《檔案管理法》《保密法》等相關(guān)法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)保護(hù)患者隱私權(quán)的意識。

（二）加強(qiáng)檔案質(zhì)量管控工作力度

醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，引導(dǎo)其高度重視對病歷檔案的規(guī)范書寫，避免出現(xiàn)漏寫、字跡潦草、資料缺失、簽名遺漏等現(xiàn)象。醫(yī)院要采取有效措施加強(qiáng)檔案質(zhì)量管控工作力度，針對病歷檔案構(gòu)建專門的質(zhì)量管理小組，并對檔案管理制度和相關(guān)工作流程進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)對病歷檔案的高效控制和高質(zhì)量管理。要對病歷檔案實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，深入挖掘并充分利用病歷檔案具備的應(yīng)用價(jià)值。

（三）對檔案實(shí)施高效的網(wǎng)絡(luò)管理

醫(yī)院要加強(qiáng)信息化建設(shè)，構(gòu)建病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對病歷檔案實(shí)施電子化管理，實(shí)現(xiàn)一體化的病歷檔案信息傳遞、接收存儲(chǔ)和利用，以數(shù)字化形式收藏病歷檔案信息，以網(wǎng)絡(luò)化形式對病歷檔案信息進(jìn)行傳遞，對檔案實(shí)施高效的網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)現(xiàn)對病歷檔案信息的高效利用。醫(yī)院要通過計(jì)算機(jī)設(shè)備和技術(shù)手段對病歷檔案進(jìn)行管理，摒棄病歷檔案的手工登記方式，靈活運(yùn)用條形碼實(shí)施高效的檔案管理，提高檔案咨詢效率，并對病歷檔案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行構(gòu)建，促進(jìn)病歷檔案資源在權(quán)限范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)高度共享，為患者服務(wù)。

三、醫(yī)院檔案利用過程中對患者隱私權(quán)的保護(hù)

（一）遵循法律法規(guī)保護(hù)患者的隱私權(quán)

患者對記載于病歷檔案中的個(gè)人資料和信息享有支配權(quán)，此即病歷隱私權(quán)，涵蓋疾病情況、治療方式及后果、診斷結(jié)果等。同時(shí)，患者對其病歷檔案中蘊(yùn)含的疾病信息具有保有權(quán)，對于病歷檔案中存在的錯(cuò)誤信息，有權(quán)再次修改，且有權(quán)對自身病情進(jìn)行自由公開。若患者對自身的病歷檔案自愿公開，則間接意味著患者將自身享有的病歷隱私權(quán)放棄。僅患者有權(quán)對自身的病歷檔案進(jìn)行自由支配。對此，醫(yī)院要遵循相關(guān)法律法規(guī)，對患者的隱私權(quán)進(jìn)行保護(hù)。醫(yī)院在檔案利用過程中，對患者的隱私權(quán)造成侵害，需承擔(dān)法律后果。醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際過程中，對患者隱私形成直接接觸，這是難以避免的，對患者來說，為積極接受治療實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)，并充分了解自身的健康狀況和病情，需自覺配合醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員對患者的病史病情進(jìn)行詢問，難免會(huì)涉及患者隱私。另外，醫(yī)護(hù)人員對患者病情進(jìn)行查看，也可能對患者身體進(jìn)行觸摸。對此，患者配合醫(yī)護(hù)人員也是支配自身隱私權(quán)的重要體現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行檢查，實(shí)施疾病診斷后，通常在病歷檔案中記錄相關(guān)資訊，在此過程中，即形成了對患者隱私的獲取，但其前提是患者同意并允許。醫(yī)護(hù)人員對患者隱私的合理獲取，并不會(huì)侵害患者的隱私權(quán)，但是除上述情況外，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)，對患者的隱私權(quán)進(jìn)行有效保護(hù)。

（二）清晰界定患者隱私權(quán)泄漏的責(zé)任

醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐過程中，未經(jīng)患者允許，對其隱私造成泄漏，即侵害了患者的隱私權(quán)。醫(yī)護(hù)人員通常與所在醫(yī)院存在合同關(guān)系，因此，醫(yī)護(hù)人員侵害了患者的隱私權(quán)后，需由醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容：第一，在未經(jīng)患者允許的情況下，醫(yī)護(hù)人員對患者隱私造成泄漏，其行為即構(gòu)成違法;第二，醫(yī)護(hù)人員在對患者開展醫(yī)療活動(dòng)的過程中獲取患者隱私，并對其病歷隱私造成泄漏;第三，醫(yī)護(hù)人員以其主觀過錯(cuò)行為，對患者隱私造成泄漏;第四，醫(yī)護(hù)人員泄漏患者隱私后，為患者造成巨大的傷害困擾，特別是精神傷害。

（三）明確病歷檔案的權(quán)屬關(guān)系以及使用者資格

醫(yī)院要要明確病歷檔案的權(quán)屬關(guān)系，在未獲取患者授權(quán)同意的情況下，任何人無權(quán)對患者的病歷檔案進(jìn)行查閱。醫(yī)院要明確患者病歷檔案的使用者資格，常見的病歷檔案利用資格主體如下：第一，參與病歷檔案構(gòu)建的醫(yī)護(hù)人員或者醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作人員，此類人員為對患者實(shí)施高效良好的醫(yī)療診治，遵循相關(guān)規(guī)定查閱、利用患者的病歷檔案;第二，醫(yī)院科研教學(xué)人員獲取患者授權(quán)同意后，對其病歷檔案進(jìn)行查閱，但必須做到保密;第三，患者本人或者患者代理人，憑借法定證明材料，諸如有效身份證明、代理關(guān)系等，對患者病歷檔案進(jìn)行查閱;第四，使用者需對承辦人相應(yīng)的有效身份證明進(jìn)行提供，才能對病歷檔案進(jìn)行查閱利用;第五，司法機(jī)關(guān)以及相關(guān)公務(wù)人員出具有效身份證明，才能對病歷檔案進(jìn)行合法查閱和利用。

（四）對病歷檔案加強(qiáng)制度化建設(shè)

醫(yī)院要對病歷檔案的管理責(zé)任進(jìn)行明確，針對病歷檔案構(gòu)建專門的管理機(jī)構(gòu)，并制定相關(guān)流程，完善病歷檔案的手續(xù)辦理、流轉(zhuǎn)、驗(yàn)收等各項(xiàng)制度，為有效合法地利用病歷檔案奠定基礎(chǔ)。要對病歷檔案實(shí)施精細(xì)化的規(guī)范管理，形成清晰明確的分工流程，實(shí)現(xiàn)對病歷檔案的高效流轉(zhuǎn)。要強(qiáng)化病歷檔案的保密制度建設(shè)，高度重視并有效加強(qiáng)對患者隱私權(quán)的保護(hù)。要對病歷檔案的查閱權(quán)限、保密級程度進(jìn)行明確。要配套構(gòu)建懲罰制度，輔之以相關(guān)措施，嚴(yán)厲懲處醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案信息的違規(guī)違法泄漏和非法盜取，明確病歷檔案管理者的保密責(zé)任，明確病歷檔案查閱者的保密責(zé)任，對于觸犯相關(guān)法律的醫(yī)務(wù)人員，要對其法律責(zé)任進(jìn)行追究，形成對醫(yī)務(wù)人員的有力震懾，杜絕醫(yī)務(wù)人員泄漏和非法盜取患者病歷檔案的行為。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院要通過提升檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、加強(qiáng)檔案質(zhì)量管控工作力度、對檔案實(shí)施高效的網(wǎng)絡(luò)管理等策略加強(qiáng)對檔案的管理利用。同時(shí)，醫(yī)院在檔案利用過程中，要遵循法律法規(guī)保護(hù)患者的隱私權(quán)、清晰界定患者隱私權(quán)泄漏的責(zé)任，明確病歷檔案的權(quán)屬關(guān)系以及使用者資格，對病歷檔案加強(qiáng)制度化建設(shè)，據(jù)此加強(qiáng)對患者隱私權(quán)的有效保護(hù)。

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（作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266003）

（責(zé)編：紀(jì)毅）