蘇暉

【摘要】對(duì)手術(shù)后腸瘺的防治措施是提高腸瘺患者生存率的重點(diǎn)之一。當(dāng)前主要的非手術(shù)治療方案是采取早期負(fù)壓不間斷/間斷引流、加強(qiáng)感染的控制以及抑制胃腸道消化液分泌以及增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等方法，手術(shù)方式方面，腸瘺發(fā)生的患者多為垂老及營(yíng)養(yǎng)較差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以迫切需要找到更有效的治療方案。此研究就目前腸瘺的在臨床上的各種防治措施的進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】腸瘺;吻合口;營(yíng)養(yǎng)

【中圖分類號(hào)】R320.2710 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.247

引言

腸瘺（fistulaofintestine）患者常見于應(yīng)手術(shù)導(dǎo)致的消化道重建的手術(shù)之中，由于原有消化道的改變、或者由于手術(shù)期間的腸管水腫、張力過大，患者自身營(yíng)養(yǎng)水平較差等的影響，術(shù)后發(fā)生腸瘺和腹腔感染的幾率較高，而目前的提前診斷腸瘺的檢測(cè)措施較為一般，不能在腸瘺發(fā)生的早期階段檢測(cè)出有效的結(jié)果，因而大大加重了患者的痛苦和治療醫(yī)生的治療負(fù)擔(dān)。雖然細(xì)菌感染后臨床表現(xiàn)及細(xì)菌學(xué)檢查特異性較高，但察覺時(shí)已經(jīng)錯(cuò)失了患者最佳的治療時(shí)間。所以，找到可以在早期對(duì)腹腔感染進(jìn)行診斷，并確定為腸瘺進(jìn)行治療，以及在治療過程中盡量減少患者痛苦的手段，就成了醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題之一。此研究就腸瘺的最新的致病因素、早期檢測(cè)手段、手術(shù)及非手術(shù)治療方案進(jìn)行闡述。

1 ?影響腸瘺的因素

1.1吻合口與肛門緣的高度

在直腸相關(guān)手術(shù)術(shù)中，尤其是實(shí)施低位直腸手術(shù)，吻合口的高度與有關(guān)，文獻(xiàn)在一項(xiàng)研究直腸和乙狀結(jié)腸癌患者吻合時(shí)， 高于15厘米時(shí)，泄漏率為0.14% ;10 - 15厘米時(shí)，為5.4%;來自肛門邊緣低于10厘米為8.4%。

1.2手術(shù)前的機(jī)械腸道準(zhǔn)備

在一篇綜述中得出結(jié)論，術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備對(duì)吻合口裂開并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有足夠的證據(jù)證明二者之間有明顯的關(guān)聯(lián)性。

1.3術(shù)者操作水平的高低及吻合器的影響

文獻(xiàn)在對(duì)遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸直腸癌行腹腔鏡下雙吻合器結(jié)腸直腸內(nèi)吻合術(shù)吻合口漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)價(jià)。他們發(fā)現(xiàn)吻合口漏率為6.3%。其中手術(shù)時(shí)間、吻合器使用次數(shù)、吻合器長(zhǎng)度是吻合口漏的重要危險(xiǎn)因素。其中吻合器使用次數(shù)增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)都增加了腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)的影響

通過一項(xiàng)對(duì)上千名多名接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)與開放性手術(shù)相比，腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)并不高，但是，直腸切除術(shù)后腸瘺發(fā)生率較高。

1.5性別差異的影響

由于男性在骨盆解剖結(jié)構(gòu)上相對(duì)于女性來說，盆腔更加狹窄，更增加了手術(shù)的難度，使得腸瘺的發(fā)生率增加。

1.6營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良可與許多其他相關(guān)因素共同影響腸瘺的愈合過程。一項(xiàng)研究指出僅在嚴(yán)重程度的營(yíng)養(yǎng)不良才會(huì)導(dǎo)致腸瘺的癥狀進(jìn)一步加重，并且對(duì)預(yù)后造成了進(jìn)一步的影響。

1.7貧血的影響

貧血可能與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體低血容量伴組織缺氧等因素一起，對(duì)手術(shù)后吻合口愈合速度造成影響，從而導(dǎo)致了手術(shù)后腸瘺的發(fā)生。

1.8長(zhǎng)期服用藥物治療的影響

皮質(zhì)醇激素由于可抑制免疫反應(yīng)的特性，導(dǎo)致患者在使用后，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)不明顯或延遲。在某項(xiàng)回顧性研究中指出，長(zhǎng)期使用激素治療的患者組吻合口漏率6.77%，而不使用者的吻合口漏率3.26%。

2 ?手術(shù)后腸瘺的治療方法：

2.1生長(zhǎng)抑素

在臨床試驗(yàn)中，在應(yīng)用了腸外營(yíng)養(yǎng)+生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合治療后，腸液漏出量減少了90%，非手術(shù)治療下自愈率達(dá)到了96.5%。

2.2控制感染的進(jìn)步

在文獻(xiàn)的回顧性分析中指出，腸瘺引起腹腔感染的主要致病菌為G- 桿菌，與其他報(bào)道顯示的結(jié)果相符。而其G-菌的主要致病菌以大腸埃希菌為主，其耐藥性很高，僅對(duì)阿米卡星、亞胺培南敏感。通常，預(yù)防性的使用抗生素能有效的降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并且在發(fā)生感染時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇對(duì)應(yīng)的抗生素治療。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用

在文獻(xiàn)提倡使用的全腸外營(yíng)養(yǎng)治療腸瘺的方案后，雖然中間有所爭(zhēng)論，并不認(rèn)為腸瘺治療中患者癥狀的改善不能全部歸功于全腸外營(yíng)養(yǎng)，但其對(duì)腸瘺的治愈率和確定腸道手術(shù)的成功率都有著積極地影響，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加有利于恢復(fù)腸道黏膜的屏障功能。

2.4文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Trafermin⑾對(duì)腸瘺的治療是有效的，它主要由b成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，bFGF）對(duì)通過結(jié)合至成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體例如存在作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的人類遺傳重組產(chǎn)生的容器，成纖維膜它是一種細(xì)胞因子外用藥物，可促進(jìn)新生，肉芽和上皮形成，并直接和生理地治愈傷口。

3 ?手術(shù)后腸瘺的預(yù)防

在研究中發(fā)現(xiàn)，87%患者的降鈣素原在手術(shù)第一天達(dá)到峰值，而68%的患者的CRP在第三天達(dá)到峰值，81%的病人在術(shù)后第一天白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到峰值。由此可知，PCT、CRP、WBC的變化均對(duì)手術(shù)后腸瘺的預(yù)測(cè)有參考價(jià)值。

并且在文獻(xiàn)的報(bào)道中指出，消化道手術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良問題，并且術(shù)后的患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其引流量的多少來估計(jì)水和電解質(zhì)的補(bǔ)充量，若實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)對(duì)患者可能產(chǎn)生的肝功能損害及膽汁淤積做好充分的應(yīng)對(duì)措施;其次，術(shù)者對(duì)手術(shù)的預(yù)估，術(shù)者本身的技術(shù)問題也對(duì)腸瘺的形成有直接的關(guān)系，保證好吻合口除充足的血供對(duì)術(shù)后的恢復(fù)有著直接的影響;最后，術(shù)前輕度貧血及以下、放療及營(yíng)養(yǎng)不良，伴隨有糖尿病、肥胖、冠心病、心梗史、長(zhǎng)期服用對(duì)胃腸道或者免疫功能抑制的藥物者等皆需要做好充足的術(shù)前評(píng)估和預(yù)防，以降低腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

4 ?結(jié)束語

目前看來，對(duì)腸瘺的預(yù)防和治療上有一套基本的治療方法，各種相關(guān)影響因素基本能分析清楚，但是在臨床治療上的應(yīng)對(duì)方案多年來未有創(chuàng)新，并且在新型的治療方案的驗(yàn)證上缺乏足夠的臨床證據(jù)，并且在引流材料上的選擇急需更新，而在糾正和預(yù)防導(dǎo)致腸瘺的因素上需要多學(xué)科合作診療，以最大程度上降低腸瘺的發(fā)生率，并且在發(fā)現(xiàn)手段及發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)上應(yīng)盡早提前，以最大程度上減少病人的痛苦。

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