王雪

摘要：隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，病案管理也開(kāi)始實(shí)現(xiàn)信息化。病案管理信息化可以防止病案的丟失和損壞，提高醫(yī)院提高病案管理的水平，是未來(lái)的病案管理的發(fā)展趨勢(shì)。只有實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，才能使病案信息真正為醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展服務(wù)。本文采用文獻(xiàn)資料法、規(guī)范分析法，從病案管理的概念及病案管理信息化著手，分析病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn)，從而結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際，提出病案管理信息化的發(fā)展趨勢(shì)，包括病案管理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化、病案的計(jì)算機(jī)化、電子病案的普及等，希望可以為病案管理指明發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：病案;病案管理;信息化;發(fā)展趨勢(shì)

前言

病案是關(guān)于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄，不僅可以反映醫(yī)院對(duì)患者診斷和治療的正確性，還凸顯了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，甚至綜合實(shí)力。長(zhǎng)期以來(lái)，紙張是病案信息的唯一載體，但隨著病案逐年增多，給醫(yī)院病案管理帶來(lái)了極大的難題，加強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化和信息化，已成為未來(lái)醫(yī)院病案管理的大勢(shì)所趨。病案管理信息化不僅可以實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享，防止病案的丟失和損壞，還有利于提高醫(yī)院提高病案管理的水平，是醫(yī)院信息化的重要內(nèi)容。但目前很多醫(yī)院在實(shí)行病案管理信息化方面還存在很大的挑戰(zhàn)，不利于醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)。對(duì)此，本文將對(duì)這些挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并指出未來(lái)醫(yī)院病案管理信息化的發(fā)展趨勢(shì)，為我國(guó)更多的醫(yī)院提高病案管理水平提供參考指導(dǎo)作用。

一、病案管理信息化相關(guān)概述

（一）病案及病案管理的概念

病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄[1]。有門(mén)（急）診病案和住院病案之分，病案管理的內(nèi)容包括患者的個(gè)人基本信息、患者的病情自述、既往史、用藥情況、手術(shù)情況、醫(yī)囑情況等全部原始記錄。病案管理是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)、建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪(fǎng)、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

（二）病案管理信息化的意義

1、實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享

在病案管理信息化方面，醫(yī)院會(huì)建立病案信息化系統(tǒng)，這是一套與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合的病案查詢(xún)調(diào)閱管理，多個(gè)醫(yī)護(hù)人員或多個(gè)醫(yī)院可以對(duì)相關(guān)病案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)訪(fǎng)問(wèn)、智能檢索和快速查詢(xún)?yōu)g覽。在權(quán)限規(guī)定范圍內(nèi)，授權(quán)的各部門(mén)（不局限于本單位）可同時(shí)查看所需的醫(yī)院各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息，病案管理信息化改變了病歷資料的提供方式，促進(jìn)了病案信息資源的共享，有效提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[2]。

2、防止病案的丟失和損壞

信息化的病案不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，不需要龐大的存儲(chǔ)空間，而且貯存方便，病人的相關(guān)資料也不會(huì)無(wú)端丟失。同時(shí)，住院病案庫(kù)房可以上鎖，有效隔離紙質(zhì)病案，從而起到了保護(hù)病案原件的作用。只有發(fā)生醫(yī)療案件或醫(yī)療糾紛時(shí)才使用原件，病案原件再次使用率非常低。

3、提高病案的對(duì)外利用效率

通過(guò)病案數(shù)字化管理系統(tǒng)直接調(diào)取和打印病案，而無(wú)需人工翻頁(yè)復(fù)印。患者復(fù)制、復(fù)印病案資料等候的時(shí)間由原來(lái)的十幾分鐘甚至幾小時(shí)縮短到現(xiàn)在的幾分鐘，大大提高了病案的對(duì)外利用效率。

二、病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)院病案管理提出了更高的要求

由于歷史原因，以往醫(yī)院進(jìn)行病案管理主要是為醫(yī)院服務(wù)，卻忽視了對(duì)患者和社會(huì)利益，導(dǎo)致病案管理的利用率不高。但隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的改革，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)了病案信息的社會(huì)效益[3]。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人是否承保、理賠，需要投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件來(lái)提供證明?？傊?，病案除了為醫(yī)院提供服務(wù)外，還會(huì)為社會(huì)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)，病案管理開(kāi)始實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，這就對(duì)現(xiàn)有的病案管理工作提出了更高的要求。

（二）病案管理信息化對(duì)病案管理人員素質(zhì)提出了更高的要求

病案管理要想實(shí)現(xiàn)信息化，需要全程數(shù)字化，病案管理人員需要從原先的簡(jiǎn)單保管病案變?yōu)獒t(yī)院信息管理員，因此，其不僅需要掌握臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)等相關(guān)知識(shí)，還需要熟悉疾病分類(lèi)、手術(shù)操作分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案專(zhuān)業(yè)等知識(shí)，具備較高的計(jì)算機(jī)應(yīng)用和信息檢索能力。但目前很多醫(yī)院現(xiàn)有的病案管理人員還是原先的管理人員，文化程度參差不齊，且大多不是科班出身，缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，醫(yī)院也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，從而無(wú)法滿(mǎn)足病案管理信息化對(duì)病案管理人員的素質(zhì)要求。

三、病案管理信息化的發(fā)展趨勢(shì)

（一）病案管理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化

鑒于病案管理信息化對(duì)對(duì)病案管理人才的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，醫(yī)院應(yīng)努力加強(qiáng)病案人員素質(zhì)建設(shè)，加大對(duì)病案管理人員的教育投入，對(duì)其開(kāi)展不同形式的培訓(xùn)教育，比如采取函授式教育、委托式教育、舉辦長(zhǎng)期、中期和短期培訓(xùn)班、脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或非脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、參觀學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù)交流等，逐步提升人員的素質(zhì)。

（二）病案的計(jì)算機(jī)化

在未來(lái)的發(fā)展方面，醫(yī)院需要不斷更新病案管理的機(jī)械設(shè)備，從而滿(mǎn)足病案信息增多對(duì)病案管理的要求，醫(yī)院需要拓寬病案管理的范圍，實(shí)行病案計(jì)算機(jī)化，加強(qiáng)病案信息的利用率。

結(jié)論

信息化時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)院病案管理也面臨一定的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)療事業(yè)改革對(duì)病案管理有著更高的要求，還包括對(duì)病案管理人員和醫(yī)院管理技術(shù)手段等的要求，這就導(dǎo)致目前的病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)存在一定的難度[4]，因此，本文提出了病案管理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化、病案計(jì)算機(jī)化、病案電子化等對(duì)策，這些是未來(lái)病案管理的發(fā)展趨勢(shì)，不僅有利于提升醫(yī)院的服務(wù)水平，還為患者提供了方便，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的改革。

參考文獻(xiàn)：

[1]周曉靜，王鴻雁.醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)[J].醫(yī)療裝備，2017，30（08）：74-75.

[2]劉小雅.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（22）：149-150.

[3]李廷珊，陳振兆，丁惠.病案管理信息化建設(shè)的重要性與措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（03）：135-136.

[4]劉克新，柏朝青，鄭琳.談病案管理信息化建設(shè)[J].中國(guó)病案，2012，13（12）：28-29.

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044）