黃麗詩(shī) 陳鈴敏

摘要：隨著加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的推進(jìn)，建設(shè)智慧醫(yī)院勢(shì)在必行。而智慧醫(yī)院的建設(shè)，數(shù)字化管理和一體化收費(fèi)系統(tǒng)是其重要支撐，要完善系統(tǒng)的建設(shè)，收費(fèi)流程勢(shì)必納入一體化系統(tǒng)。當(dāng)前，醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)由從前的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)、人工誤差、人工舞弊風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、智能結(jié)算對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)以及收費(fèi)完整性缺失風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)醫(yī)院的一體化收費(fèi)系統(tǒng)的風(fēng)控管理提出更高要求。本文主要探討如何將風(fēng)險(xiǎn)控制設(shè)計(jì)納入到一體化系統(tǒng)建設(shè)中，以減少收費(fèi)管理風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：一體化收費(fèi)系統(tǒng);風(fēng)控管理

醫(yī)院的內(nèi)控管理，收費(fèi)是重要的一環(huán)。收費(fèi)作為醫(yī)院診療的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果。收費(fèi)系統(tǒng)的高效、準(zhǔn)確以及風(fēng)險(xiǎn)把控，對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理至關(guān)重要。醫(yī)院要建立一個(gè)高效、準(zhǔn)確的收費(fèi)系統(tǒng)，需要考慮以下幾個(gè)方面：

1.診療流程的聯(lián)動(dòng)性

醫(yī)院的智慧管理，需借助數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，將診療流程聯(lián)動(dòng)起來(lái)，減少中間漏洞，實(shí)現(xiàn)流程管理。

傳統(tǒng)的系統(tǒng)流程是分散的，醫(yī)生開(kāi)單以紙質(zhì)單據(jù)作為流轉(zhuǎn)憑證，再由人工錄入生成數(shù)據(jù)，各區(qū)塊獨(dú)立，數(shù)據(jù)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)和對(duì)應(yīng)，無(wú)法做到從源頭進(jìn)行控制，容易造成收費(fèi)缺失。因此，將計(jì)費(fèi)系統(tǒng)和多個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，把患者就診的基本線路連通起來(lái)，從掛號(hào)到出檢查報(bào)告形成一個(gè)閉環(huán)，可以避免出現(xiàn)漏收費(fèi)的現(xiàn)象。診療服務(wù)領(lǐng)域目前已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，病人通過(guò)自助終端機(jī)進(jìn)行掛號(hào)就診，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑處方，包括檢驗(yàn)檢查，形成電子單據(jù)流轉(zhuǎn)到藥房及各科室，診療活動(dòng)完成后，費(fèi)用數(shù)據(jù)可以自動(dòng)生成，收費(fèi)員可以在收費(fèi)站查看，生成報(bào)表。醫(yī)生工作站中可查詢到護(hù)理記錄、藥庫(kù)中心配藥送藥、系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)等信息，生成醫(yī)生收入報(bào)表，前端的醫(yī)療活動(dòng)轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)傳輸?shù)街泻笈_(tái)，用于查詢，管理和控制，如此形成一套完整的數(shù)字化服務(wù)流程。

2.一卡通模式的輔助

過(guò)去的手工流程冗長(zhǎng)，人工誤差大，收費(fèi)節(jié)點(diǎn)無(wú)法有效控制。一卡通模式實(shí)現(xiàn)了歷史記錄可查詢、流轉(zhuǎn)節(jié)點(diǎn)可查詢，節(jié)點(diǎn)扣費(fèi)提高了收費(fèi)的準(zhǔn)確率。

一卡通模式的就診理念，是基于對(duì)患者就診流程與行為邏輯開(kāi)展的數(shù)字化分析與探索結(jié)果。它協(xié)助保證就診線路的流暢，將常規(guī)診療流程：預(yù)約掛號(hào)、費(fèi)用結(jié)算、查看檢查結(jié)果集合在網(wǎng)上辦理，便利患者就診和查詢信息。持卡人可通過(guò)微信公眾號(hào)、自助終端機(jī)隨時(shí)充值，醫(yī)療工作站可以自動(dòng)生成持卡人基本信息，持卡人在診療執(zhí)行點(diǎn)直接繳費(fèi)，在藥房劃價(jià)取藥，節(jié)省了在收費(fèi)窗口排隊(duì)的時(shí)間。

需要注意的是，一卡通模式在節(jié)點(diǎn)扣費(fèi)上，還需要增加風(fēng)險(xiǎn)防控。1、從初診病人入院建檔這個(gè)節(jié)點(diǎn)開(kāi)始，建檔人員要保證其資料的完整性，聯(lián)系方式、醫(yī)保參保地等資料的完整與否，會(huì)對(duì)后續(xù)的操作產(chǎn)生影響，如費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保平臺(tái)的身份校對(duì)，家屬退費(fèi)時(shí)身份驗(yàn)證，以及方便后續(xù)通知2、醫(yī)生開(kāi)的電子醫(yī)囑處方、檢查單流轉(zhuǎn)到執(zhí)行科室，只有在一卡通扣費(fèi)才予執(zhí)行，系統(tǒng)只有在已扣費(fèi)的條件下，才能生成檢查報(bào)告。3、患者支付成功后，電子處方進(jìn)入藥庫(kù)信息系統(tǒng)，藥師對(duì)患者診斷結(jié)果進(jìn)行處方單核實(shí)無(wú)誤后，予以配藥、發(fā)藥。

3.收費(fèi)報(bào)表的改進(jìn)

傳統(tǒng)系統(tǒng)，收費(fèi)員報(bào)表只提供了會(huì)計(jì)類別收入，扣除醫(yī)保報(bào)銷金額，顯示收費(fèi)員應(yīng)交現(xiàn)金。如今支付端逐漸多樣化、智能化，支付寶，微信，銀聯(lián)支付逐步上線，自助機(jī)平臺(tái)開(kāi)始進(jìn)駐醫(yī)院，患者可以在微信平臺(tái)、自助機(jī)端進(jìn)行掛號(hào)、充值，提高了繳費(fèi)效率，也適應(yīng)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)的推進(jìn)。但同時(shí)，多種收款方式的集結(jié)、交易頻次巨大、交易主體和不同交易渠道的數(shù)據(jù)交換增加，智能結(jié)算對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

減少風(fēng)險(xiǎn)的方案是將his收費(fèi)系統(tǒng)與各個(gè)支付端（如微信支付平臺(tái)）進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，讀取支付端平臺(tái)的訂單號(hào)與金額并回寫(xiě)到his系統(tǒng)中，這樣收費(fèi)員可以實(shí)時(shí)查看入賬情況，知曉收款異常訂單。經(jīng)過(guò)實(shí)時(shí)人工校驗(yàn)，可大大減少對(duì)賬差額，省去了出現(xiàn)差額再查找具體訂單的繁瑣。

同時(shí)，為了資金安全，退款設(shè)置先退回一卡通賬戶，再原路退回到交款的賬號(hào)，患者可以在一卡通查詢自己的交易明細(xì)和預(yù)交金余額。在資金“原路退回”的限制上，需要確定各個(gè)交易渠道有預(yù)留足夠的退款金額，以防流程出現(xiàn)障礙，影響就醫(yī)體驗(yàn)。銀聯(lián)支付的解決方法可以是打通掛接的銀行賬戶，不夠的退款在賬戶中扣除;對(duì)于微信、支付寶這種有獨(dú)立資金池的平臺(tái)，則根據(jù)測(cè)算退款的金額范圍和時(shí)間，預(yù)留資金在平臺(tái)，每日對(duì)賬，按固定時(shí)間段提現(xiàn)到賬戶。

結(jié)算方式的多樣化，充值的退款、結(jié)算的退費(fèi)路徑不同，再加上收、抵預(yù)收金的交織，簡(jiǎn)單版收費(fèi)日?qǐng)?bào)表已經(jīng)不適用。收費(fèi)員的日?qǐng)?bào)表設(shè)計(jì)不僅要清晰明了，每一筆收款、退款都要在日?qǐng)?bào)表中體現(xiàn);還要包含內(nèi)控功能，注重?cái)?shù)據(jù)的邏輯核對(duì)，數(shù)據(jù)與就診線路相呼應(yīng)。

一卡通預(yù)收金模式下，收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表的改進(jìn)分為以下這四點(diǎn)：第一，遵循基本的數(shù)據(jù)邏輯：費(fèi)用+預(yù)收金-抵預(yù)收金=應(yīng)繳金額;應(yīng)繳金額區(qū)分多種智能結(jié)算方式，縱向列示。第二，列表的橫向分為結(jié)算和充值兩大部分，交，退預(yù)收金在充值這一塊，在一卡通扣除的預(yù)收金作為一種支付途徑放在結(jié)算這一塊，鏈接充值和結(jié)算這兩塊是它們的總額等于各種收款途徑收到的資金，如此構(gòu)成收款資金列表。結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)也按大類呈現(xiàn)在同一日?qǐng)?bào)頁(yè)面中，與結(jié)算總額相校對(duì)。第三，系統(tǒng)按費(fèi)用生成時(shí)間（即患者在執(zhí)行科室診療扣費(fèi)的時(shí)間）和收費(fèi)員結(jié)賬的時(shí)間生成收入，一般來(lái)說(shuō)門(mén)診收費(fèi)和結(jié)算在完成日結(jié)后是同步的。第四，收費(fèi)員可以在不同的時(shí)間點(diǎn)結(jié)賬，生成各自的日?qǐng)?bào)表附上發(fā)票等單據(jù)提交，每日結(jié)賬后系統(tǒng)生成匯總報(bào)表傳送出納，出納與銀行核對(duì)到賬金額。

4.與賬務(wù)系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)

一體化收費(fèi)系統(tǒng)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，是接入賬務(wù)系統(tǒng)，生成憑證和報(bào)表，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。從整體來(lái)看，這個(gè)環(huán)節(jié)是進(jìn)入到數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)的分析階段，HRP系統(tǒng)將會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、人事部門(mén)系統(tǒng)、設(shè)備總務(wù)倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)及藥庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人、才、物、科、教、研在同一綜合平臺(tái)上互相聯(lián)通，不同部門(mén)的數(shù)據(jù)互相協(xié)同，協(xié)調(diào)，數(shù)據(jù)分析以點(diǎn)帶面，更加全面與準(zhǔn)確。更智能一些的系統(tǒng)，還可以每日自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生成圖表，進(jìn)行每日門(mén)診量、次均費(fèi)用的監(jiān)測(cè)。在診療系統(tǒng)中，醫(yī)生工作站可以按照扣費(fèi)時(shí)間和收費(fèi)員結(jié)賬時(shí)間生成收入報(bào)表，顯示的是最明細(xì)的項(xiàng)目類別名稱，這與憑證的會(huì)計(jì)收入項(xiàng)目不同，需要按照收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)規(guī)整劃分，集合成會(huì)計(jì)收入大類（西藥費(fèi)，中草藥費(fèi)，診查費(fèi)等）和科室陳列。當(dāng)門(mén)診收費(fèi)和結(jié)賬費(fèi)用同步時(shí)，賬務(wù)系統(tǒng)通過(guò)讀取醫(yī)生工作站的收入數(shù)據(jù)，對(duì)應(yīng)好會(huì)計(jì)科目，輔助賬明細(xì)，放在貸方，再獲取收費(fèi)站的結(jié)算數(shù)據(jù)放在借方，生成自動(dòng)收入憑證，當(dāng)這兩份數(shù)據(jù)匹配不了，出現(xiàn)差額時(shí)，說(shuō)明處方費(fèi)用到劃價(jià)扣費(fèi)之間有了差錯(cuò)，憑證是無(wú)法保存的，住院收入憑證則還需要考慮在院病人費(fèi)用。所以，自動(dòng)憑證作為一種校對(duì)方式，可提高系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)賬務(wù)核算到具體科室，又滿足了精細(xì)化管理的要求。

5.定性定量差額分析

系統(tǒng)的固有風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)辦法消除的，只能在可控范圍內(nèi)加以防范。在新系統(tǒng)運(yùn)行初期，系統(tǒng)會(huì)有很多運(yùn)行差錯(cuò)，此時(shí)應(yīng)該耐心上報(bào)每一個(gè)錯(cuò)誤，向開(kāi)發(fā)商提出優(yōu)化需求。后期系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定了，還是多多少少有數(shù)據(jù)差額出現(xiàn)，比如某一條收費(fèi)記錄在醫(yī)生收入報(bào)表那里沒(méi)有加載完整，但實(shí)際已執(zhí)行且已收費(fèi)，這樣和結(jié)算日?qǐng)?bào)就有差額;又比如藥庫(kù)系統(tǒng)發(fā)票入庫(kù)金額保留4位小數(shù)，而his收費(fèi)系統(tǒng)只保留2位小數(shù)，累計(jì)下來(lái)總數(shù)也會(huì)有差額。

假使系統(tǒng)的每一個(gè)差額都加以核查調(diào)整，需要將總額篩查匹配到每一筆發(fā)票明細(xì)，這樣的工作量巨大，因此必須在內(nèi)控成本與其他成本之間相互協(xié)調(diào)，差異化對(duì)待，使內(nèi)控收益最大化。需要給系統(tǒng)產(chǎn)生的差額進(jìn)行定性定量分析。如果從性質(zhì)上分析，該筆差額是取數(shù)規(guī)則錯(cuò)誤，會(huì)影響后期的數(shù)據(jù)，那么必須與工程師溝通修改。如果某筆差額反映了流程執(zhí)行上的漏洞，那么可以執(zhí)行審計(jì)中的穿行測(cè)試，查看該患者消費(fèi)的全流程，走完各個(gè)節(jié)點(diǎn)，看看是在哪個(gè)步驟出現(xiàn)漏洞，致使差額的出現(xiàn)，例如如醫(yī)生工作站顯示某患者已執(zhí)行檢查，也能打出檢查報(bào)告，卻沒(méi)有查到扣費(fèi)信息，這時(shí)候要改正系統(tǒng)流程控制，設(shè)置系統(tǒng)在生成檢查報(bào)告前自動(dòng)識(shí)別是否有檢查項(xiàng)目扣費(fèi)信息，給出提示。有些差額并不會(huì)對(duì)收入數(shù)據(jù)有實(shí)質(zhì)性影響，可能只是影響了明細(xì)報(bào)表的數(shù)，這時(shí)候要采取定量分析，以收入作為基數(shù)，超出設(shè)定比例的差額要查明原因，提出系統(tǒng)優(yōu)化，低于控制線的金額，則登記備查賬簿，同時(shí)兼顧考慮差錯(cuò)出現(xiàn)的頻率。

6.總結(jié)

本文從診療流程層面和后期數(shù)據(jù)核對(duì)層面分析探討了一體化收費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以及應(yīng)對(duì)的控制措施。醫(yī)院收費(fèi)是內(nèi)控管理重要的一環(huán)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益產(chǎn)生直接影響，醫(yī)院需要針對(duì)可能存在的隱患和漏洞，制定相應(yīng)的防范措施和收費(fèi)制度。但醫(yī)院的全面內(nèi)控不僅僅包含資金資產(chǎn)管理，還包括預(yù)算管理，建設(shè)項(xiàng)目管理，合同管理，科研項(xiàng)目管理等。隨著一個(gè)醫(yī)院資金規(guī)模和資產(chǎn)規(guī)模慢慢擴(kuò)大，內(nèi)控在公立醫(yī)院管理中越發(fā)重要，內(nèi)控是管理者出于自身管理的需求，主動(dòng)建立的一種內(nèi)部制衡約束機(jī)制，國(guó)家部門(mén)也公布了相應(yīng)的內(nèi)控管理辦法，醫(yī)院應(yīng)該以此為抓手，努力建成權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好地發(fā)揮內(nèi)部控制提升治理水平的作用。

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