鄧伯華 代應(yīng)騫 黃江華 劉昔凌 易宏明

【摘要】 目的 介紹經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝治療中的臨床運(yùn)用效果。方法 使用腹腔鏡設(shè)備和腹膜前疝補(bǔ)片并應(yīng)用TAPP和TEP操作的七步法進(jìn)行成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)22例。結(jié)果 本組21例全部治愈，1例因皮下氣腫呼氣末二氧化碳持續(xù)升高中轉(zhuǎn)為充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，除6例有局部皮下氣腫出現(xiàn)，無出血、陰囊血腫、血清腫切口感染出現(xiàn)，隨訪1個(gè)月～1年4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 本手術(shù)方法較之傳統(tǒng)的成人腹股溝疝開放手術(shù)方法有較多的優(yōu)點(diǎn)，安全、有效，術(shù)后疼痛輕?恢復(fù)快，手術(shù)傷口并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 成人 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

【中圖分類號(hào)】R604 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）05-022-02

經(jīng)腹腔鏡成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有兩種方法：經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）[1] 和完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty，TEP ）[2] ，筆者于2019年9月參加中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院主辦的第十二期腹腔鏡疝基礎(chǔ)培訓(xùn)班后，經(jīng)過周密的訓(xùn)練和準(zhǔn)備，自2019年12月至2021年4月，共開展經(jīng)腹腔鏡成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)21例，取得良好效果，現(xiàn)將其臨床運(yùn)用體會(huì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男19例，女3例，年齡34—69歲，平均53歲，單側(cè)腹股溝疝20例，其中右側(cè)腹股溝斜疝16例，左側(cè)腹股溝直疝3例，右側(cè)腹股溝直疝1例，雙側(cè)腹股溝疝2例，其中1例為雙側(cè)腹股溝直疝，1例為右側(cè)腹股溝嵌頓性股疝并左側(cè)腹股溝直疝。行經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)12例，其中2例為雙側(cè)腹股溝疝，行完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)10例（套管穿刺部位取中側(cè)位5例、中線位5例）。全部采用氣管插管全身麻醉。

1.2主要器械 艾克松腹腔鏡系統(tǒng)，10mm直徑30度腹腔鏡，腹腔鏡分離鉗、持針器、電凝鉤、無損傷腹腔鏡抓鉗等。

1.3手術(shù)方法 兩種手術(shù)方式均按照中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院陳雙教授總結(jié)的“七步法”進(jìn)行操作。

1.3.1 TAPP七步法

第一步：放置套管

第一個(gè)Trocar選用10—12cm作為腹腔鏡觀察孔，一般位于臍上方0.5—1.0cm處。氣腹針穿刺建立二氧化碳?xì)飧梗▔毫υO(shè)定在12—14mmHg）后放置Trocar。第二、三個(gè)Trocar選用5mm作為操作孔。分別位于左、右側(cè)腹部，平臍或臍水平以下0.5—1.0cm。半月線外側(cè)1.0—2.0cm。在腹腔鏡直視下放置，注意避免損傷腹壁下血管。放置Trocar后進(jìn)腹探查，鳥瞰腹腔全貌無異常發(fā)現(xiàn)后，將鏡頭轉(zhuǎn)向觀察前下腹壁，一般可見縱行的五條皺襞（臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞），明確雙側(cè)腹股溝區(qū)、疝的類型、有無疝內(nèi)容物等，若為斜疝，還可調(diào)整鏡頭方向，經(jīng)疝環(huán)進(jìn)入疝囊內(nèi)觀察疝囊情況。

第二步 “畫眉毛”，切開腹膜

所謂“畫眉毛”，指將疝環(huán)視如眼睛，在疝環(huán)上方水平切開腹膜的過程。一般在疝環(huán)上方1.5—2.0cm;內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)襞，以避免損傷膀胱及輸尿管（可沿臍內(nèi)側(cè)襞外緣縱形向上切開部分腹膜以便分離Retzius間隙）;外側(cè)達(dá)髂前上棘內(nèi)上方。

第三步 “立山頭”，分離兩個(gè)間隙

所謂“立山頭”，是指先游離Retzius間隙（膀胱前間隙）和Bogros間隙（腹股溝間隙），當(dāng)兩個(gè)間隙游離后疝囊猶如山頭一樣立在兩個(gè)間隙之間，成為“山頭”， “山頭”立起來之后，可見其內(nèi)側(cè)面較為陡峭如懸崖，即Retzius間隙;外側(cè)則平緩如坡，即Bogros間隙。

第四步 “拉山頭、走山脊”，分離疝囊

“拉山頭、走山脊”，是指左手持鉗牽拉疝囊上端（拉“山頭”），右手沿疝囊上方的“山脊”向皮膚側(cè)推開，或分離疝囊與周圍的粘連。還要同時(shí)向疝囊的兩個(gè)側(cè)面擴(kuò)展，增加分離面，通過左、右手的交替，沿疝囊上方的“山脊”一直游離下去。斜疝的疝囊是從外上方向內(nèi)下方穿過腹壁，用“拉山頭、走山脊”的方法，先向疝囊上方及兩側(cè)面分離，在沿“山脊”一直下去，走到底，發(fā)現(xiàn)疝囊與精索的附著點(diǎn)，此時(shí)加用電刀分離附著點(diǎn)，將立起的山頭“放倒”，然后看清層面，將疝囊與精索附著點(diǎn)逐步分離。對(duì)分離有困難的疝囊用“T”型切開橫斷疝囊的方法處理。對(duì)于直疝，關(guān)鍵是找到腹橫筋膜的層面。左手牽拉疝囊，右手牽拉腹橫筋膜，并將疝囊與腹橫筋膜之間的層面確立后，通過兩手的對(duì)抗?fàn)坷涂梢詫弈彝暾蛛x下來。若直疝缺損較大，宜內(nèi)翻疝囊，將“假疝囊”即腹橫筋膜拉向下方，以螺旋釘固定于恥骨梳韌帶上或縫合至內(nèi)側(cè)的腹直肌邊緣。

第五步 精索去腹膜化

精索去腹膜化是一個(gè)過程，也稱精索腹壁化，是繼續(xù)擴(kuò)大高位游離疝囊及其相連的腹膜，以便使補(bǔ)片放置于精索于腹膜之間。精索與腹膜分離需求的長(zhǎng)度為5—6cm。這一步最后還要追平腹膜線，并進(jìn)一步使Retzius間隙和Bogros間隙貫通。

第六步 放置補(bǔ)片

放置補(bǔ)片前用分離鉗將腹膜切開線上方的腹膜牽拉出適當(dāng)?shù)拈g隙以為2cm左右，以為補(bǔ)片的放置預(yù)留上緣空間。TAPP放置補(bǔ)片大小為15x10cm。將補(bǔ)片用腹腔鏡鉗適當(dāng)卷曲后經(jīng)觀察孔放入腹腔，在腹腔內(nèi)展開。先放置補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)，將內(nèi)側(cè)緣經(jīng)Retzius間隙覆蓋至恥骨聯(lián)合，然后將補(bǔ)片向外側(cè)覆蓋Bogros間隙，使補(bǔ)片的范圍覆蓋整個(gè)“肌恥骨孔”，即內(nèi)側(cè)邊緣超過恥骨結(jié)節(jié)2.0cm，外側(cè)邊緣達(dá)髂前上棘內(nèi)上方，上緣要超過疝環(huán)缺損上緣2.5cm以上，下緣與腹膜返折線平齊。補(bǔ)片放置要平整，猶如一面“墻”站起來，特別是此“墻”的根部不能卷曲。對(duì)于疝環(huán)小于5cm，補(bǔ)片一般不需要固定。

第七步 縫合腹膜，關(guān)閉穿刺孔

縫合腹膜成為TAPP手術(shù)的重點(diǎn)之一，操作時(shí)注意左手的“動(dòng)”與右手持針的相對(duì)“不動(dòng)”，即左手用腹膜的一個(gè)“面”去找右手針尖的一個(gè)“點(diǎn)”;將旋轉(zhuǎn)手腕的間斷運(yùn)動(dòng)改為直針的連續(xù)穿越，這樣減少兩手之間的傳遞動(dòng)作，從而達(dá)到省時(shí)省力的效果。使用3-0可吸收線自制的免打結(jié)縫線可節(jié)省一定時(shí)間[3]。手術(shù)完畢后先拔除左、右兩側(cè)5mm的Trocar，在腹腔鏡下觀察其穿刺孔是否有出血。超過10mm的穿刺孔分兩層縫合，直視下關(guān)閉腱膜層，以防止發(fā)生穿刺孔疝;5mm穿刺孔可一層縫合。

1.3.2 TEP 七步法

第一步 放置套管

套管的分布目前有三種方式：中線位、中側(cè)位、雙側(cè)位，各有優(yōu)缺點(diǎn)。第一個(gè)Trocar的放置是TEP的關(guān)鍵點(diǎn)之一。常規(guī)選用10—12mmTrocar作為腔鏡的觀察孔。在臍下方偏患側(cè)0.5—1.0cm處，切一10mm左右的橫行或縱行切口，用拉鉤將皮膚和皮下組織錢牽開，顯露白色的腹直肌前鞘。切口前鞘見到下方的腹直肌，用拉鉤牽開腹直肌，顯露后鞘，伸入鈍頭卵圓鉗稍擴(kuò)張與分離，擴(kuò)大此間隙，將10—12mmTrocar置入，拔除內(nèi)芯，充入二氧化碳?xì)怏w（壓力設(shè)定在11—13mmHg）。本組5例選用中側(cè)位，5例選用中線位。

第二部 操作空間的建立

有三種方法：手指法、球囊充氣擴(kuò)張法、鏡推法，目前國(guó)內(nèi)常用的是手指法和鏡推法。本組10例均采用鏡推法建立空間。建立空間越過半環(huán)線后，第三步—第六步 與TAPP類似

第七步 排除二氧化碳?xì)飧?，關(guān)閉穿刺孔

2結(jié)果

本組共22例，12例行TAPP成功，9例行TEP成功，1例右側(cè)腹股溝斜疝擬行TEP，因在第二步時(shí)處頸胸部皮下氣腫、呼氣末二氧化碳身高而中轉(zhuǎn)為充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間60—130分鐘，住院3—6天，除6例術(shù)后有腹股溝區(qū)、大陰唇局部皮下氣腫出現(xiàn)，12—24小時(shí)完全吸收，無出血、陰囊血腫、血清腫和切口感染出現(xiàn)，隨訪1個(gè)月～1年4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

腹股溝疝是臨床常見病?據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球有超過2000萬例腹股溝疝手術(shù)?腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。產(chǎn)生腹股溝疝的病因尚未完全清楚，但與性別、年齡、家族史有關(guān)。按疝發(fā)生的解剖部位分類，分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝和股血管周圍疝;按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類，分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝;此外還有特殊類型疝。典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診;診斷不明或有困難時(shí)可輔助影像學(xué)檢查建立診斷。成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈，手術(shù)治療可分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類，包括組織間的張力縫合修補(bǔ)、使用疝修補(bǔ)材料的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù)、全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）和經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）等。

“七步法”具有條理清晰、便于記憶的優(yōu)點(diǎn)。本組先行8例TAPP后開始進(jìn)行TEP，對(duì)于分離困難的疝囊可以選擇結(jié)扎后橫斷，以免腹腔進(jìn)氣影響手術(shù)視野。當(dāng)沿著腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜前間隙時(shí)，應(yīng)該剪開腹橫筋膜后層，進(jìn)入腹橫筋膜前層和腹膜之間的間隙才是TEP的操作空間。開始時(shí)兩種方式手術(shù)時(shí)間都較長(zhǎng)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累后已逐步縮短。

腹股溝部有一個(gè)薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域成為肌恥骨孔[3]。肌恥骨孔內(nèi)沒有肌層結(jié)構(gòu)，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內(nèi)全部壓力。當(dāng)腹橫筋膜薄弱時(shí)就會(huì)發(fā)生直疝或斜疝，當(dāng)腹橫筋膜的卵圓孔擴(kuò)大時(shí)就會(huì)發(fā)生股疝。

腹腔鏡的手術(shù)是基于肌恥骨孔，使用材料的腹壁加強(qiáng)手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)有術(shù)后疼痛輕?恢復(fù)快，手術(shù)傷口并發(fā)癥較少等。

參考文獻(xiàn)

1.Dion YM，Morin J.：Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg， 1992，35：209-212.

2.Mckernan JB， Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally eatraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc，1993， 7（1）：26-28.

3.周太成，于洪燕，江志鵬，等. 自制直針三尾免打結(jié)縫線在TAPP腹膜縫合的應(yīng)用研究[J]， 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（8）：907-910.

4.Fruchaud H. Surgical treatment of inguinal hernias in adult. Bull Med，1957，71（10）：293.

作者簡(jiǎn)介：鄧伯華;1968年9月;性別：男;民族：漢族;

籍貫：貴州省興仁縣;職務(wù)職稱：副主任醫(yī)師;學(xué)歷：本科;

單位：興義親民醫(yī)院;研究方向：微創(chuàng)、疝 、胃腸、肝膽。

貴州省興義市興義親民醫(yī)院外科??貴州興義? 562409