摘要：近些年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人們的綜合素質(zhì)不斷提升，越來(lái)越多的人對(duì)身體健康的關(guān)注度在提升，而且在健康戰(zhàn)略背景下，提升人們的對(duì)健康的關(guān)注，保險(xiǎn)在健康管理中發(fā)揮的作用比較大，在這樣的情況下，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重視程度也在提升，希望借助基金提升對(duì)健康的保障。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金行業(yè)發(fā)展的影響因素較多，給運(yùn)行帶來(lái)了負(fù)面影響，增加了運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)投資者來(lái)說(shuō)非常不利。對(duì)此，需要相關(guān)部門(mén)以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金企業(yè)對(duì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行整體分析，盡可能地規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，為基金的可持續(xù)運(yùn)行提供保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金;風(fēng)險(xiǎn);對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照法律、法規(guī)等相關(guān)規(guī)定，實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)，保證職工身體健康的專(zhuān)項(xiàng)資金，屬于社會(huì)保險(xiǎn)基金的重要部分，在社會(huì)保險(xiǎn)制度中地位非常高。目前，我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，在勞保醫(yī)療制度等方面也進(jìn)行了相應(yīng)的創(chuàng)新，提升了個(gè)人的自我保健意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一。伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，需要強(qiáng)化基金運(yùn)行的安全性和可靠性。

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和原因

1.1財(cái)務(wù)管理水平不足

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金量非常龐大，所以對(duì)財(cái)務(wù)管理者的水平有著較高的要求，管理能力不足就會(huì)對(duì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)行活動(dòng)產(chǎn)生影響，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)基金運(yùn)行的主要財(cái)務(wù)問(wèn)題為：異地即時(shí)結(jié)報(bào)比例低，基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的職能沒(méi)有充分發(fā)揮;醫(yī)?；鹜顿Y保值的增長(zhǎng)幅度與社會(huì)的需求存在較大的偏差;醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理人員的個(gè)人能力以及專(zhuān)業(yè)能力不足，無(wú)法滿足工作的要求。這些財(cái)務(wù)問(wèn)題，都增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1.2制度框架以及政策不健全

對(duì)已達(dá)退休年齡的職工來(lái)說(shuō)，不需要繼續(xù)繳納保險(xiǎn)，不繳納基金會(huì)增加基金支付的壓力，而且伴隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷加速，退休人員的占比在不斷上升，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入下降，但是退休人員需要支付的養(yǎng)老金在不斷增加，門(mén)診部門(mén)的病人也在增多，其中老年人占比較高，增加消費(fèi)基金的支出數(shù)目，所以在大病保險(xiǎn)基金中，約70%的支出都用在退休員工。有限資金與參保職工數(shù)量的不斷增加，與醫(yī)療需求之間的矛盾越來(lái)越尖銳。近些年，我國(guó)出臺(tái)的健康中國(guó)戰(zhàn)略，人們對(duì)健康的重視程度在提升，醫(yī)療需求在上漲。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循低水平、全覆蓋，盡可能地保障職工的基本醫(yī)療需要。但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資水平比較低，渠道來(lái)源比較少，而且隨著參保時(shí)間的延長(zhǎng)，補(bǔ)繳的人數(shù)越來(lái)越少，僅依靠在職員工繳納的醫(yī)保基金無(wú)法維持目前的資金需要[2]。

1.3管理水平不高

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)不充足，尤其是在管理方法上，都在不斷完善，但是醫(yī)療基金的運(yùn)行包含的知識(shí)非常復(fù)雜，統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等多領(lǐng)域，各領(lǐng)域交叉形成管理模式，但是我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行體系構(gòu)建比較晚，在基金管理等方面都缺乏優(yōu)秀的人才，人才的缺乏就會(huì)對(duì)基金運(yùn)行產(chǎn)生不良影響，降低管理水平，在監(jiān)督上不完善，在基金運(yùn)行中，無(wú)法滿足目前的基金運(yùn)行需要。在醫(yī)?；鹬校芾矸绞讲煌晟?，尤其是在藥品、診療、服務(wù)設(shè)施方面，支付的標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，與醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療發(fā)生沖突。目前政府將很多藥物納入到醫(yī)保范圍內(nèi)，但是對(duì)藥品的分類(lèi)管理并沒(méi)有詳細(xì)劃分[3]。

1.4醫(yī)療服務(wù)行為不合理

在我國(guó)衛(wèi)生體制中，醫(yī)院收益的主要來(lái)源為服務(wù)量，所以醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的提升，在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)，占據(jù)更多的份額，在這樣的背景下，分解住院方式出現(xiàn)，增加醫(yī)院的服務(wù)量，但是很多定點(diǎn)醫(yī)院在管理等方面，制度不完善，住院標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，門(mén)診治療患者收治住院，出現(xiàn)小病大醫(yī)，對(duì)藥品檢查力度不足，材料占比較高，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的可以抑制的患者轉(zhuǎn)移到外地治療，導(dǎo)致醫(yī)保基金的支付壓力上升[4]。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

2.1提升財(cái)務(wù)管理水平

推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并對(duì)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督進(jìn)行完善，提升監(jiān)管水平。異地就醫(yī)結(jié)算能給職工等群體提供更大的便利，減輕醫(yī)保辦事機(jī)構(gòu)的壓力，方便基金運(yùn)行實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化;提升醫(yī)?；鸬脑鲋乘俣龋瑪U(kuò)大財(cái)務(wù)收益，對(duì)醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，需要對(duì)投資手段進(jìn)行優(yōu)化，增加投資的渠道，提升投資收益;對(duì)財(cái)務(wù)管理人員需要做好培訓(xùn)工作，提升職業(yè)道德以及個(gè)人能力，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)甄別，并對(duì)防范體系實(shí)現(xiàn)完善和更新。

2.2完善保險(xiǎn)基金運(yùn)行制度

醫(yī)?；鹦枰獢U(kuò)大收入，提升基金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的抵抗能力，所以要增加收繳的力度，并對(duì)就業(yè)人員拓展參保的比例，并加快參保的進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和完善。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)需要與人社、財(cái)政等部門(mén)進(jìn)行聯(lián)合檢查，對(duì)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的保險(xiǎn)，需要征收。對(duì)籌集的資金進(jìn)行調(diào)整，對(duì)個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助進(jìn)行完善，提升結(jié)構(gòu)占比的合理性，對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大的人群，需要增加籌資的渠道，提升醫(yī)療救助，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金渠道的拓展?；I集資金劃入個(gè)人賬戶的方法進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌共濟(jì)，分擔(dān)資金壓力。對(duì)支付機(jī)制進(jìn)行完善，醫(yī)?；鹬饕獊?lái)源于人民，所以在支付中，需要具備完善的支付制度，可以采取收定支的方式降低基金運(yùn)行的壓力，要重視醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的影響，在總額預(yù)算中，需要根據(jù)疾病類(lèi)型、住院時(shí)間、付費(fèi)等多方面因素，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行完善，并制定出服務(wù)協(xié)議，做好差別化支付，提升分級(jí)診療的合理性。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，應(yīng)轉(zhuǎn)向價(jià)值醫(yī)療方向，借助基金的杠桿效應(yīng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自我壓控的費(fèi)用，更好地體現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，降低支付的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.3完善監(jiān)管服務(wù)

對(duì)藥品庫(kù)、診療項(xiàng)目等需要重新規(guī)劃，基本醫(yī)療保障為原則，對(duì)藥品和診療服務(wù)的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店需要強(qiáng)化自身的管理，對(duì)騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，對(duì)違法行為需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，提升查處的力度，做好日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查，并增加檢查的力度，做到全范圍覆蓋，形成高壓的形勢(shì)，減少違法行為的出現(xiàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店需要強(qiáng)化溝通和聯(lián)系，定期開(kāi)展座談會(huì)，做好走訪工作，交流相關(guān)工作，對(duì)醫(yī)保機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)，在醫(yī)、?；鹂刂频葐?wèn)題中，找到共識(shí)。在檢查、查處等標(biāo)準(zhǔn)中需要進(jìn)行強(qiáng)化，保證相關(guān)工作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，提升執(zhí)行的質(zhì)量，并建立相應(yīng)的投訴制度，對(duì)騙取醫(yī)?；疬M(jìn)行舉報(bào)，提升社會(huì)監(jiān)督的作用[6]。

2.4做好三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革對(duì)藥品以及材料的招標(biāo)進(jìn)行規(guī)范，招標(biāo)范圍擴(kuò)大，尋求更多的優(yōu)惠提供給參保人員;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要建立良好的作風(fēng)，做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作，在診療服務(wù)中需要提供最合適的服務(wù);提升基層以及社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平，借助政策和經(jīng)濟(jì)杠桿讓參保人員在基層就醫(yī)，并減少醫(yī)療支出。

2.5重視計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在各個(gè)行業(yè)都能發(fā)揮出作用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)說(shuō)非常復(fù)雜，需要借助先進(jìn)的管理工具來(lái)完成，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，并完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的程序化和規(guī)范化，避免個(gè)人行為出現(xiàn)隨意性，在相關(guān)執(zhí)行上需要有效。

3.結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)較多，需要相關(guān)部門(mén)提升對(duì)其重視程度，對(duì)醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行甄別，做出詳細(xì)分析，找到風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因，并根據(jù)實(shí)際情況等多方面因素制定出風(fēng)險(xiǎn)解決方案，提升基金運(yùn)行的效率。

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作者簡(jiǎn)介：宋麗彩（1982-），女，漢族，河南新密人。主要研究方向：經(jīng)濟(jì)管理。