閆暢 王博玉 藺琳 侯俊雪 司雅文 李蕾

摘要：本文綜述了早期預警評分的發(fā)展及其在院內(nèi)重癥疾病患者病情評估、病情監(jiān)測和護理干預等方面的應(yīng)用進展，為更好的推廣早期預警評分在臨床重癥患者中的使用提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：早期預警評分重癥疾病潛在危重癥護理

ICU患者屬于醫(yī)院的特殊群體，往往病情危重，其病情變化迅速，在治療過程中常伴有各種突發(fā)狀況。因此需要對ICU患者加強病情評估和監(jiān)測，采取有效措施及時干預，以獲得良好結(jié)局。早期預警評分系統(tǒng)（Early Warning Score，EWS）操作簡單、準確，指標易于觀察，已在急診、ICU、內(nèi)科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域進行使用，并獲得了較好的效果[1]。現(xiàn)就早期預警評分系統(tǒng)的發(fā)展及其在ICU患者中的應(yīng)用進展綜述如下。

1.早期預警評分系統(tǒng)的概念和發(fā)展

1.1早期預警評分（early warning score，EWS）

早期預警評分（Early Warning Score，EWS）在1997年首次提出[2]，適用于各種類型患者病情危重程度評價。早期預警評分主要針對患者重要體征的物理狀態(tài)進行動態(tài)變化監(jiān)測，記錄變化情況。通過對病人的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識狀態(tài)5項指標進行評分來評價病人病情，并將一定范圍內(nèi)的生理指標賦予一定的分值（見表1）[3]。其中意識狀態(tài)的評分采用AVPU（A為清醒，V 為對聲音有反應(yīng)，P為對疼痛有反應(yīng)，U 為無反應(yīng)）評分方法。體溫參數(shù)的賦值為0分、2 分，呼吸頻率、收縮壓、心率、意識狀況和血氧飽和度參數(shù)的賦值均為0～3 分。對于健康人，EWS的得分為0分。隨著病情的加重，得分可相應(yīng)的增加。EWS 分值越高，說明患者病情越重，收入ICU和?？撇》康母怕试酱?，病死率越高[4]。目前，早期預警評分系統(tǒng)在國內(nèi)外的研究主要應(yīng)用于院前急救、急診科、ICU等綜合性醫(yī)院的急、危重科室。該評分在國內(nèi)最早應(yīng)用于急診急救系統(tǒng)，并隨后應(yīng)用到?？茊尾》N的病情評估及預后判斷，以及預測ICU中危重患者的轉(zhuǎn)歸和死亡[5]。

表1 改良早期預警評分標準

參數(shù)3分2分1分0分1分2分3收縮壓（mmHg）<7070～8081～100101～199_≥200_心率（次/min）_≤4041～5051～100101～110111～129≥130呼吸頻率（次/min）_<9_9～1415～2021～29≥30體溫（℃）_<35.0_35.0～38.4_≥38.5_神志___清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)注：_：空白項

1.2改良早期預警評分（modified early warningscore，MEWS）

2001年英國學者Subbe在EWS的基礎(chǔ)上進行了修訂和完善，形成了改良早期預警評分（Modified Early Warning Score ，MEWS） [2]。2001 年，英國諾福克與諾維奇大學醫(yī)學院Subbe 等[6]經(jīng)過大量臨床研究，在EWS 的基礎(chǔ)上進行了修訂和完善，提出了MEWS。同年，MEWS 得到了英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）的認可，將MEWS 正式規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法，隨后，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院將其推薦并用于綜合病房病人病情風險的評估[7]。

1.3國家早期預警評分的完善與應(yīng)用

2012年英國皇家醫(yī)師學會又再次完善了早期預警評分，形成了國家早期預警評分（National Early Warning Score ，NEWS）[8]。2015年，西英格蘭學術(shù)健康科學網(wǎng)絡(luò)（the West of England Academic Health Sciences Network，WEAHSN）把NEWS確定為其病人安全項目的一個關(guān)鍵組成部分，并在其覆蓋范圍內(nèi)推廣這一工具。該評分系統(tǒng)在英國急診和ICU普遍使用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定[1]。

1.4校正改良早期預警評分（calibrated MEWS system）。

2009年，唐維駿等[9]發(fā)展形成校正MEWS，其評分內(nèi)容是在MEWS 的評分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加了血氧飽和度這一重要生理參數(shù)指標（見表2）[3]。91%～94% 為輕度低氧血癥;85%～90% 為中度低氧血癥;<85% 為重度低氧血癥[10]。評分時，先根據(jù)參數(shù)表，獲取病人每個單項參數(shù)的所得分值，將各項參數(shù)所得分值相加即為總分，最低為0 分，最高為17 分，所得總分越高，表示病情越嚴重。該評分主要由護士完成評分。將MEWS 與校正MEWS進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)校正MEWS 在應(yīng)用于院前急救評估“潛在ICU”病人的病情和預后方面，其準確性和靈敏度都優(yōu)于MEWS，值得在臨床上推廣。

表2校正改良早期預警評分標準

參數(shù)3分2分1分0分1分2分3收縮壓（mmHg）<45%<30%<15%正常值>15%>30>45%心率（次/min）_≤4041～5051～100101～110111～129≥130呼吸頻率（次/min）_<9_9～1415～2021～29≥30體溫（℃）_<35.035.0～38.4__≥38.5_神志___清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)SpO2≤8586～9091～95≥95___注：1.采用90/140mmHg作為正常值，如患者基礎(chǔ)血壓明確異于正常值則按基礎(chǔ)血壓計算，應(yīng)用血管活性藥物者血壓按3分計;2.明確使用鎮(zhèn)靜藥物的患者意識狀態(tài)按用藥前意識狀態(tài)計分;3.使用機械通氣者呼吸按3分計;_：空白項

2.早期預警評分在ICU患者中的應(yīng)用

2.1 ?識別危重癥和“潛在危重癥”

20世紀90年代中后期，外國學者提出MEWS能夠通過評估患者病情嚴重程度或潛在的危險性，為早發(fā)現(xiàn)、早治療、早搶救提供一定的預警支持[11]。2004年我國樓濱城教授在《世界危重醫(yī)學雜志》上首次提出了“潛在危重病”的概念。徐勤[12]在研究ICU早期開展護理風險時指出，對于ICU危重癥患者，選用早期預警評分臨床評估其病情狀況，除了能對患者意識形態(tài)、心率指數(shù)、體溫變化情況等進行評估，還能得到其呼吸狀況、收縮壓指數(shù)等，可對ICU中早期疾病患者的風險程度客觀評定，通過對患者應(yīng)用早期預警評分可保證患者得到恰當?shù)谋O(jiān)護和治療，更有利于ICU的監(jiān)護資源合理的分配和使用。

根據(jù)王亞麗等[13]研究結(jié)果顯示，使用早期預警評分系統(tǒng)預警潛在危重癥最佳觸發(fā)值為3分，達到潛在危重癥觸發(fā)值時即為重點護理對象，是晚間呼請醫(yī)生的客觀指標，值班護士應(yīng)通知醫(yī)生立即查看患者，每30min 巡視患者1次，動態(tài)評估MEWS分值，及時提供治療護理措施;識別危重癥患者最佳觸發(fā)值為4分，達到危重癥觸發(fā)值時，表明患者病情嚴重，需立即采取救治措施并進行連續(xù)性評分。當MEWS≥6分時，需對患者主動提高監(jiān)護頻率并根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準備。

2.2 ?MEWS系統(tǒng)在對ICU患者病情觀察中的應(yīng)用

張三桃等[14]在改良早期預警評分在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室患者的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，早期預警評分應(yīng)用于意識障礙患者病情轉(zhuǎn)化評估有明顯作用。通過對患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率及意識狀態(tài)等生命體征觀察并運用早期預警評分進行評分，能夠短時間內(nèi)對患者病情進行評估，幫助護士盡早識別患者病情惡化風險程度，盡早采取措施。李萍等[15]提出，ICU患者大多病情危急，而且病情發(fā)展速率較快，如果及早評估患者病情、準確分析其病情變化程度，對于降低并發(fā)癥、防止意外事件都有很大作用。早期預警評分可重復性操作強，更容易被護理人員采納使用，對病情的評估、觀察和護理，更具可行性、適用性。因此，在ICU患者的病情觀察中使用早期預警評分越來越受到臨床工作者的青睞。

2.3 ?早期預警評分對改善ICU患者護理的效果

ICU患者病情重、變化快，每一步治療及護理措施，都會影響到患者的預后及生命安全。受各種因素影響，ICU患者易發(fā)生各種并發(fā)癥，然而這些并發(fā)癥往往都是可以通過針對性的護理措施來控制和避免的。近年來，國內(nèi)許多研究者以早期預警評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，單獨或結(jié)合其他方法進行護理干預。許莉等[16]在針對性護理在ICU患者中的應(yīng)用效果研究中發(fā)現(xiàn)，早期預警評分提高了臨床診斷的準確性，幫助醫(yī)護人員及時了解患者病情程度，并根據(jù)評估結(jié)果為患者制定針對性的治療及干預方案，對患者病情及治療效果有重要幫助。并且早期預警評分在ICU患者的護理中起到了降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間以及提高病人滿意度等方面的顯著效果。

2.3.1護理措施的改進方法

金美紅等[17]對護理人員開展護理管理時，應(yīng)每隔1h 進行1 次的MEWS 評分，對ICU 患者病情進行動態(tài)掌控，同時跟蹤了解患者吸氧與用藥情況，然后分為2級進行評估。研究發(fā)現(xiàn)通過早期預警評分可及時掌握患者病情，保證臨床救治的及時性，促進護理措施的及時改進。趙濛[18]使用早期預警評分系統(tǒng)對患者的病情嚴重程度進行評分，有效預測患者危險性，以評分結(jié)果為依據(jù)，進行針對性的護理干預，提高臨床護理效果，降低和預發(fā)了意外不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率，早期預警評分為改善患者病情奠定良好的基礎(chǔ)，值得臨床應(yīng)用。

2.3.2對ICU住院時間、并發(fā)癥和住院滿意度的影響

趙濛[18]采用隨機數(shù)字表法，將2018年6月～2019年6月在ICU治療的患者分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)護理管理，觀察組應(yīng)用早期預警評分，依據(jù)評分值給予相應(yīng)的處理。本次研究對兩組患者平均ICU住院時間進行了比較，結(jié)果為對照組的平均ICU留住時間為（11.01±2.98）相比觀察組的（7.13±2.16）d，差異有統(tǒng)計學意義。莫燕興[19]對醫(yī)院ICU重癥病房收治患者住院時間進行研究，同樣將患者分為對照組和觀察組，對照組采用傳統(tǒng)護理干預，觀察組在其基礎(chǔ)上應(yīng)用早期預警評分進行分級護理，結(jié)果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。早期預警評分在縮短住院時間方面有著重要的臨床應(yīng)用價值。

金美紅等[17]將醫(yī)院ICU不同時期收治的90位患者，分為對照組和觀察組。比較對照組和觀察組的護理管理情況，記錄兩組患者的MEWS評分，并采用自制的問卷調(diào)查表，對兩組患者及其家屬的滿意度進行評估，分數(shù)越高，提示滿意度越高。該研究表明早期預警評分可使護理人員及時掌握ICU患者的病情變化，提高工作效率的同時，提供更有效、更周到的護理服務(wù)。這使得觀察組患者護理滿意度評分比對照組明顯升高?？梢娛褂迷缙陬A警評分能夠提高患者住院滿意度。

胡琛琛[20]選取院內(nèi)60例重癥監(jiān)護病房（ ICU） 創(chuàng)傷患者作為研究對象，對照組采用三級監(jiān)測評估方案予以風險評估，干預組患者在對照組評估結(jié)果基礎(chǔ)上采用改良早期預警評分。記錄兩組患者 ICU 住院時間及總住院時間，并采用護理滿意度調(diào)查表評價兩組患者家屬對 ICU 住院期間的護理滿意度。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示差異均具有統(tǒng)計學意義，這表明使用改良早期預警評分可有效縮短ICU患者住院時間，提高患者及家屬滿意度。

趙濛等[18]將144例ICU患者作為研究對象，其中72例病人作為試驗組，采用早期預警評分系統(tǒng)進行評估護理，剩余的72例病人采用傳統(tǒng)方式進行常規(guī)護理干預。通過比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU患者并發(fā)癥包括肺部感染、呼吸衰竭、壓瘡及消化道出血發(fā)生率比對照組下降，說明早期預警評分系統(tǒng)可及時掌握并預測病人的病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生;劉新平[21]將114例患者進行研究，其中，57例患者為實驗組，采用早期預警評分系統(tǒng)進行評估護理，另外57例患者為對照組，以傳統(tǒng)方式進行護理干預。研究顯示，實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組采用了早期預警評分系統(tǒng)評分的監(jiān)護方案，能夠及時辨別患者病情變化，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，對ICU患者具有中等預測價值，其評價效力相當。王悅[22]研究了早期預警評分在ICU護理工作中的應(yīng)用效果，經(jīng)過meta分析結(jié)果顯示，通過早期預警評分干預，根據(jù)評分的變化及時調(diào)整監(jiān)護的級別，患者能獲得更有效的治療和護理，縮短住院時間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高患者滿意度。劉聰穎等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)NEWS在ICU護理工作中應(yīng)用可有效控制不良事件的發(fā)生，降低并發(fā)癥出現(xiàn)，確?；颊呱】导翱祻汀：芜B艷等[24]設(shè)立對照實驗，比較研究組與常規(guī)組的住院時間，并發(fā)癥出現(xiàn)率等，發(fā)現(xiàn)研究組病人住院時間明顯低于常規(guī)組，同時，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.56%，遠低于常規(guī)組的24.24%。陳雪丹等[25]做的一項研究同樣證明了早期預警評分對于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和提高護理滿意度均有統(tǒng)計學意義?？芍瑢⒃缙陬A警評分運用到護理實踐中，可以改進護理措施，減少患者并發(fā)癥發(fā)生的同時，幫患者節(jié)省了很多醫(yī)療費，節(jié)約了醫(yī)療資源。

2.3.3 意外事件發(fā)生率的影響

趙濛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，實驗組意外事件發(fā)生率6.94%遠低于對照組的18.05%，差異具有統(tǒng)計學意義，結(jié)果顯示早期預警評分系統(tǒng)在ICU護理工作中發(fā)揮了積極作用，能夠有效預防意外事件包括心搏驟停、暈厥、心血管事件的發(fā)生;劉新平[21]研究發(fā)現(xiàn)實驗組在ICU期間的不良事件發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。在實施了基于早期預警評分系統(tǒng)的分級監(jiān)護方案后，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者生理指標的改變，及時準確判斷患者的潛在危險和病情危重程度，降低了意外事件的發(fā)生率。

2.4早期預警評分系統(tǒng)對判斷預后的價值

趙桃等[26]通過回顧性研究方法，研究了MEWS評分對急診重癥監(jiān)護病房患者預后的評估價值，發(fā)現(xiàn)入院時MEWS評分對于EICU患者24、48h及院內(nèi)死亡率有較高的預測價值，且簡單易行，可對EICU患者的病情做出快速判斷，對后續(xù)治療有一定的指導意義。劉新平等[27]通過回顧性調(diào)查190例ICU創(chuàng)傷患者，入ICU即刻作為觀察起點，通過查閱病例記錄對每例患者進行MEWS，以治療后轉(zhuǎn)出ICU為觀察終點。分析MEWS與患者傷情和預后的相關(guān)性及臨床價值。研究發(fā)現(xiàn)MEWS評分能快速預測ICU創(chuàng)傷患者的病情和預后，并可對患者的病情進行動態(tài)觀察。由此可知，早期預警評分對判斷患者病情預后有重要價值。

2.5早期預警評分作為院內(nèi)轉(zhuǎn)運的參考標準

急診科是急危重患者搶救的重要場所，患者經(jīng)過初步搶救處理后，常需接受進一步檢查和住院治療，院內(nèi)轉(zhuǎn)運成為急診患者連續(xù)、安全救治的一個重要環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)運時間雖只有幾分鐘至十幾分鐘不等，卻存在著許多對患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隱患。因此安全轉(zhuǎn)運是急診護理質(zhì)量控制的一個重要指標[28]。NEWS數(shù)分鐘就可以完成評估和對患者的病情評估，可以提高處理和轉(zhuǎn)運患者的安全性，避免延誤治療和無準備的轉(zhuǎn)運患者[29]。劉金金[30]通過研究急診搶救后需轉(zhuǎn)運的160例患者同樣提出了這一觀點。鄭寒，陳嵐等[31]通過對比研究一般轉(zhuǎn)運與基于NEWS的轉(zhuǎn)運同樣指出了基于早期預警評分構(gòu)建的轉(zhuǎn)運分級標準有利于指導急診患者轉(zhuǎn)運分級，減少嚴重不良事件發(fā)生率的這一觀點。

3.電子早期預警評分系統(tǒng)的發(fā)展

基于信息化的校正MEWS 的研究在使用多種設(shè)備、數(shù)據(jù)處理和計算MEWS 總分的情況下，一份完整的MEWS的記錄大約需要6 min，而在測量中可能存在差異，在相同情況下會產(chǎn)生不同的MEWS。黃文龍等[32]研究表明，電子化的評分方法能夠幫助護士縮短評估時間，節(jié)約手動計算所需的時間，從而提高病情評估的效率及準確度，與此同時，還有助于護理管理者進行質(zhì)量控制，優(yōu)化護理手段。有研究者指出，校正MEWS 在使用過程中要求是嚴謹?shù)纳w征數(shù)據(jù)輸入，手動記錄在一定程度上影響了分診時間，若是構(gòu)建生命體征信息數(shù)據(jù)自動采集輸入系統(tǒng)，則更有利于該分診系統(tǒng)的推廣[33]。而目前我國基于信息化的校正MEWS 的研究尚少。熊楊[34]等人的研究中發(fā)現(xiàn)單位啟動使用電子預警系統(tǒng)（electronic Modified Early Warning Score，eMEWS）建設(shè)，有利于提高護士使用積極性，且可操作性強。

3.小結(jié)

早期預警評分的研究視閾不斷拓寬，其研究實踐性日益凸顯。其實用性越來越受學者們認可，在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣，但其也存在著局限性，例如：早期預警評分因其判斷標準還不夠統(tǒng)一，病種單一，評分針對性強，一種疾病對應(yīng)一個評分標準，對早期預警評分的全面推廣帶來了極大的挑戰(zhàn)，其在臨床上的應(yīng)用有待進一步研究拓展。

早期預警評分在ICU患者中的應(yīng)用進展可概括為以下幾點：

1.我國研究時間短，2004年，我國的樓濱城教授在《世界危重醫(yī)學雜志》上首次提出了“潛在危重病”的概念。

2.該評分方法對于ICU患者的病情觀察、預后預測和評估、院內(nèi)轉(zhuǎn)運等都有重要價值。

3.該評分方法，易于操作，數(shù)據(jù)簡便，成本低，在臨床應(yīng)用價值較高，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要價值，因此值得推廣。

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通訊作者：李蕾，副教授，碩士，山東第一醫(yī)科大學護理學院

山東省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃，編號項目編號：S201910439136