劉玉蘭 岳倫利

摘要：回顧性分析了我科2020年收治的1例超長(zhǎng)型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺新生兒的臨床資料。總結(jié)了該患兒圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)，包括氣道精細(xì)化管理、營(yíng)養(yǎng)支持、管路維護(hù)、等方面。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患兒在術(shù)后21天好轉(zhuǎn)出院，經(jīng)口喂養(yǎng)、體重增長(zhǎng)良好。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)段型;先天性食道閉鎖;食管氣管瘺;護(hù)理

先天性食管閉鎖（Congenital esophageal atresia，CEA）是胚胎時(shí)期食管在發(fā)育過(guò)程中空泡期原腸發(fā)育的異常所導(dǎo)致的畸形，占消化道發(fā)育畸形的第3位，發(fā)病率約為1/（2500～4000）[1]。CEA臨床表現(xiàn)主要為患兒生后頻繁吐白沫、流涎、易誤吸和嗆咳[2]，85%的CEA合并食管氣管瘺，治療此病的唯一手段為早期行手術(shù)治療。CEA共分為五型[3]，目前認(rèn)為長(zhǎng)段型食道閉鎖包括Ⅰ型和Ⅲa型食管閉鎖[4]。長(zhǎng)段型食管閉鎖是指食管近遠(yuǎn)端相距超過(guò) 2個(gè)椎體（約2cm），而近遠(yuǎn)端食管盲端相距超過(guò)3.5cm，則被稱為超長(zhǎng)型食管閉鎖[5]。超長(zhǎng)型食道閉鎖伴氣管食管瘺目前較為罕見(jiàn)，其術(shù)式復(fù)雜，若護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致患兒術(shù)后并發(fā)癥明顯增高，因此圍術(shù)期的護(hù)理難度較大。2020年7月我科收入了一例超長(zhǎng)型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，38周+2天，剖宮產(chǎn)，出生體重2440g。羊水清，量多，約2000-3000ml，院外胸部CT提示：食管壁毛糙、不光整，管腔擴(kuò)張，食管遠(yuǎn)端似可見(jiàn)閉鎖，食管似見(jiàn)管腔影與氣管分叉處相通（先天性食道閉鎖并氣管-食管瘺可能性大），于2020年7月1日收入我科。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后完善各項(xiàng)檢查，2021年7月6日患兒在全麻下行食管閉鎖經(jīng)胸端端吻合術(shù)+食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+食管修復(fù)再造術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)Ⅲa食管閉鎖，近遠(yuǎn)端距離4cm，遠(yuǎn)端食管連于氣管隆突上方，遠(yuǎn)端閉鎖位置高，進(jìn)胸廓入口，游離并吻合后吻合口張力高。術(shù)后入新生兒外科病房，予呼吸機(jī)輔助通氣，禁食、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療。術(shù)后共計(jì)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣98小時(shí)，胃管留置時(shí)間15天，胸腔閉式引流留置時(shí)間8天;術(shù)后3天即開(kāi)奶，通過(guò)空腸管泵奶15天后轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)治療和護(hù)理術(shù)后21天好轉(zhuǎn)出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理貫穿患兒圍術(shù)期整個(gè)過(guò)程。具體措施如下：①將患兒置于暖箱中，維持核心溫度在36.5-37.3℃之間;②食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒分泌物多，術(shù)后可根據(jù)患兒情況適當(dāng)增加口腔護(hù)理的頻次，從而增加患兒的舒適度，減少感染風(fēng)險(xiǎn);③每日對(duì)患兒進(jìn)行全身擦浴，Q3h進(jìn)行臀部護(hù)理，保持全身皮膚清潔。

2.2 體位管理

術(shù)前予斜坡臥位：患兒可取側(cè)臥位或半臥位，保持氣道通暢，將床頭抬高30°，防止胃液反流至氣管，引起吸入性肺炎。術(shù)后予頭頸屈曲位：將患兒置于我科自制“鳥(niǎo)巢”襁褓中，枕后墊一小方巾，使頭肩抬高30°左右，頭部輕度前傾，避免過(guò)度仰伸，以減輕傷口張力。有研究顯示[6]，Ⅲ型CEA術(shù)后予以患兒30°臥位可減少誤吸和胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植，從而降低術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生。此外，每1-2小時(shí)翻身對(duì)患兒進(jìn)行拍背，以促進(jìn)痰液排出，防止肺不張及肺炎。

2.3 管路護(hù)理

胃管對(duì)患兒的食管起著重要的支撐作用，可支撐吻合口，防止吻合口狹窄。護(hù)理胃管的時(shí)候需注意：做好標(biāo)識(shí)、標(biāo)注置管日期、置入長(zhǎng)度;并班班交接，檢查長(zhǎng)度是否正確，固定是否妥當(dāng);適當(dāng)約束患兒上肢，防止胃管滑脫，如果滑脫，嚴(yán)禁自行重插;每次泵奶后用少許溫水進(jìn)行沖管，避免堵管。胸腔閉式引流管需固定穩(wěn)妥，保持密閉、通暢、無(wú)菌。每天嚴(yán)格記錄引出物的量及性質(zhì)。

2.4 呼吸道管理

床旁備負(fù)壓吸引器，并保證設(shè)備完好，按需吸引口鼻腔分泌物，使患兒呼吸道保持通暢，術(shù)后吸痰時(shí)吸痰管插入深度不超過(guò)舌根為宜[7]，以免損傷吻合口。當(dāng)痰液粘稠時(shí)，在霧化后進(jìn)行吸引。術(shù)后患兒需妥善固定氣管導(dǎo)管，注意氣道的溫濕化，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。氣道內(nèi)吸引時(shí)盡量淺吸引，即吸痰管插入深度為氣管導(dǎo)管的長(zhǎng)度加上外接的長(zhǎng)度[8]，以免造成氣道黏膜的損傷。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)前予以患兒禁食、持續(xù)胃腸減壓。由于患兒機(jī)體處于高代謝和應(yīng)激狀態(tài)，入院即建立了中心靜脈通道，并按患兒的個(gè)體化輸注TPN，保證能量的攝入以及水電解質(zhì)平衡。術(shù)后留置空腸管以便及時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后3天開(kāi)奶10mL/次，8次/d，適應(yīng)后逐漸增加奶量，每天增加5-10mL，直至正常量。

2.5心理護(hù)理

積極與家屬溝通，緩解家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒。做好出院宣教，教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別病情變化。告知家長(zhǎng)喂奶時(shí)奶量要從少到多、少量多餐、喂養(yǎng)時(shí)保持頭高位。若喂奶時(shí)發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，考慮吻合口相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺是一種嚴(yán)重的食道發(fā)育畸形疾病，近年來(lái)手術(shù)成功率明顯提高，但因患兒為超長(zhǎng)段食道閉鎖，手術(shù)難度高，護(hù)理難度也隨之增高，護(hù)士必須熟練掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理技能，呼吸道管理和各種導(dǎo)管護(hù)理尤為重要。高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用。

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