何芳

摘要：目的：探討有機磷中毒患者的護理措施[1]。方法：通過對一例有機磷中毒患者的觀察與研究。結(jié)果：患者經(jīng)過積極的治療和護理后，康復(fù)并出院。結(jié)論：急性有機磷中毒是臨床常見的急診之一，積極早期的治療可以提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：有機磷中毒;護理;阿托品;

有機磷殺蟲藥（organophosphorus insecticide，OPs）是當(dāng)今我國生產(chǎn)以及使用最廣泛的農(nóng)藥，多數(shù)屬于劇毒或高毒類。目前我國常用的有機磷殺蟲藥包括劇毒類的對硫磷（1605）、高毒類的敵敵畏、中度毒類的敵百蟲和樂果、以及低毒類的馬拉硫磷等[2]。因此，急性有機磷中毒（acute organophosphorus poisoning，AOPP）成為臨床的常見急診。

1 臨床資料

1.1入院資料

患者女性，57歲，以“誤服“敵敵畏”17小時”之代訴入院，量約150ml左右，隨后出現(xiàn)口吐白沫、惡心等，無嘔吐，無腹脹，腹痛，無抽搐等癥狀，轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，急查膽堿酯酶124U/L，在某醫(yī)院急診給予洗胃（劑量不詳）、血液灌流一次，靜推阿托品等治療，未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，伴血壓下降，間斷性全身肌肉震顫，轉(zhuǎn)入陜西省人民醫(yī)院（下稱“本院”）進一步治療。

1.2入院體征

查體體溫：37℃，脈搏：137次/分，呼吸：22次/分，血壓118/68mmHg，指脈氧飽和度98%，淺昏迷狀態(tài)，氣管插管、呼吸機輔助通氣狀態(tài)，平車入院，可聞及大蒜樣氣味，查體不合作。全身皮膚干燥，顏面潮紅，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。角膜無渾濁，雙側(cè)瞳孔等大圓形、直徑約4mm，對光反射存在。心前區(qū)無隆起，心率137次/分，律齊。

入院診斷：1.急性重度有機磷中毒。2.肺部感染。3.酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒。4.電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥、低鉀血癥。

2護理

2.1一般措施

患者入院及時清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道的通暢;并給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體;建立靜脈通路，為患者進行補液;進行留置導(dǎo)尿，記錄患者出入量，維持尿量及血壓的平衡與穩(wěn)定;給予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（呼吸機模式SIMV-SPOT，參數(shù)設(shè)置：VT：430ml，f：16次/分，F(xiàn)iO2：40%，Ps：10cmH2O，PEEP：5.0cmH2O），監(jiān)測血氣分析，嚴(yán)密觀察患者病情變化，必要時報告醫(yī)師，進一步調(diào)整呼吸機參數(shù);加強患者的口腔護理以及尿道口和尿管消毒，每日至少兩次，注意患者保暖。

2.2反復(fù)洗胃

及時用溫清水進行間隔性洗胃，一般間隔3～4小時，胃管經(jīng)鼻插入進食道，長度為45～55cm。洗胃時采用左側(cè)頭低位，證實胃管確在胃中后方可開始洗胃。在灌洗胃液前，一般先要抽吸數(shù)次，以求能吸出胃內(nèi)的高濃度毒物。洗胃過程中若患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐時，應(yīng)該立即停止洗胃，以防止發(fā)生吸入性肺炎或嘔吐物引起的呼吸道窒息。

2.3導(dǎo)瀉

灌注至1500ml后，抽吸完胃內(nèi)液體之后，可給予25%的甘露醇250ml加溫開水200ml后，暫時夾閉胃，必要時可用硫酸鈉或0.1%的肥皂水500～1000ml進行灌腸。

2.4對癥解毒

給予患者阿托品和解磷定的治療，阿托品的應(yīng)用要以早期、足量、聯(lián)合，重復(fù)用藥為原則，每30分鐘給藥，直至患者毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。根據(jù)病情再逐漸減量或延長間隔時間應(yīng)用阿托品。“阿托品化”[2]的表現(xiàn)包括：①瞳孔較之前擴大;②顏面潮紅;③皮膚干燥、腺體分泌減少、無汗、口干;④肺部濕啰音消失;⑤心率增快。此時延長用藥12～72小時。但要警惕阿托品中毒的癥狀，阿托品中毒時患者易出現(xiàn)譫妄、躁動、幻覺、抽搐;皮膚紫紅無汗;瞳孔散大;>40℃的高熱;尿潴留;心動過速，甚至發(fā)生室顫的可能。也要警惕患者阿托品用量不足，患者出現(xiàn)瞳孔縮小，流涎的情況。解磷定根據(jù)患者中毒情況可持續(xù)用藥4-6天。

2.5血液灌流的護理

患者在右股靜脈穿刺滿意后，進行床旁血液凈化治療，以達到清除血液和組織內(nèi)蓄積的乙酰膽堿，利于血清中的膽堿酯酶及早復(fù)能。①：血透前檢查血透機設(shè)備是否在正常使用狀態(tài)，檢查一次性使用樹脂過濾以及管路連接是否正確。②：在正式連接患者動脈鞘之前，檢查鞘管處回抽血管是否通暢，有無血栓。 ③：沖洗時間保持在20min左右，沖洗液選用 0.9%氯化鈉 500 ml 沖洗第一次，再用 0.9%氯化鈉 500 ml 和肝素鈉 100 mg 再次沖流。④：灌流時間一般為 120 ～ 150 min。

2.6呼吸道護理

患者經(jīng)口誤服OPs，口腔有潰爛及呼吸道有灼傷現(xiàn)象，雙肺部呼吸音增粗，呼吸肌麻痹，通氣能力下降，給予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，根據(jù)病人情況調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.7心理疏導(dǎo)

患者2個月前被診斷為抑郁癥，在尊重患者的隱私，保證最佳狀態(tài)的治療情況下，幫助患者消除厭世、消極的負面情緒，樹立正確的人生觀，價值觀和世界觀。

3討論

有機磷農(nóng)藥經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，吸收后迅速分布于各個臟器，其中以肝臟濃度最高，有機磷農(nóng)藥主要經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)肺排出。因此，有機磷農(nóng)藥中毒是臨床中病情重，且變化快的一種急診。

在保證呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下，及早的反復(fù)洗胃，導(dǎo)瀉，清洗被污染的頭發(fā)、皮膚，更換被污染衣物。早期、足量、聯(lián)合，重復(fù)的使用阿托品，使患者盡快達到阿托品化，但要注意阿托品使用劑量不足或使用過量出現(xiàn)的阿托品中毒情況。血液灌流以及血液透析機的聯(lián)合使用，能夠有效的提高搶救的成功率。急性有機磷中毒患者，家屬易出現(xiàn)緊張、恐懼的心理，要安慰患者家屬，向其介紹搶救成功的案例，讓其配合工作，促進患者的康復(fù)。

4小結(jié)

隨著當(dāng)今我國農(nóng)業(yè)的發(fā)展，使用有機磷農(nóng)藥的越發(fā)廣泛，是的有機磷中毒成為臨床的最常見的急診。當(dāng)急性有機磷中毒時，及時清理毒源，早期的搶救及對癥治療，處理好并發(fā)癥能夠有效的提高患者的治愈率。本個案采用的護理方法有一般護理、反復(fù)洗胃、對癥解毒、血濾的護理、呼吸道護理、心理疏導(dǎo)的方法。希望這些方法是可以為急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理提供良好建議。

參考文獻：

[1]趙莉，馬玲.急性有機磷中毒急診護理分析[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（31）：135-136. DOI：10.3969/j.issn.1674-7860.2017.31.065

[2]張波，桂莉.急危重癥護理學(xué)（第4版）[M].北京：人民出版社，2017

[3]謝憲娟.探析重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭患者在急診搶救中的護理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（47）：215