李雪倩 王倩 殷芹

摘要：總結(jié)1例門靜脈系統(tǒng)血栓合并腹腔感染行TIPS術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：術(shù)前腹腔感染的護(hù)理，TIPS術(shù)后管道護(hù)理、抗凝溶栓與止血的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，出院指導(dǎo)。經(jīng)過26天的精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院。

關(guān)鍵詞：門靜脈系統(tǒng)血栓;腹腔感染;經(jīng)頸靜脈穿刺肝內(nèi)門體靜脈分流;護(hù)理

門靜脈血栓形成（portalveinthrombosis，PVT） 門靜脈系統(tǒng)血栓指的是形成于門靜脈主干及左右分支，脾靜脈和腸系膜上、下靜脈的血栓[1]。一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，病死率極高，有效的護(hù)理對盡早發(fā)現(xiàn)疾病、早治療、降低病死率有著重要意義。我科對1例PVT合并腹腔感染行Tips術(shù)進(jìn)行?？谱o(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，女性，33歲，“因反復(fù)腹痛2年余，間斷發(fā)熱2月，腹痛加重10余日”以“門靜脈血栓形成、腹腔感染”于07月19日收治入院。患者既往有脾切除手術(shù)史。入院后脈搏78次/分，呼吸24次/分，血壓102/98mmHg，體溫37.3℃;護(hù)理體檢：貧血貌，皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，左側(cè)腹部有壓痛、反跳痛，腸鳴音2-3次/min，移動性濁音陽性;實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)42.6×10^9/L，血小板計(jì)數(shù)709×10^9/L，血紅蛋白44g/L;D—二聚體46.48mg/L。入院后予胃腸減壓、輸血、擴(kuò)容、抗感染、糾正水電解質(zhì)、抗凝對癥支持治療?；颊?7月21日晚間突然解血便200ml，伴腹痛、惡心、嘔吐，腹腔穿刺見血性液體抽出，考慮腹腔出血，與家屬充分溝通后行急診TIPS術(shù)。術(shù)后安返病房，術(shù)中測得門靜脈壓為67mmHg，術(shù)后帶入腸系膜上靜脈置管一根。術(shù)后測心率：140次/min，血壓：90/50mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)26×10^9/L。腹腔引流管見暗血性液體引出，量約200ml。予禁食、胃腸減壓、輸血、擴(kuò)容、抗感染治療。術(shù)后引流量波動在200～700ml/天，間斷解血便400-600ml/天。術(shù)后第3天大便轉(zhuǎn)黃，腹腔引流血性引流液量減少至200ml/天以下;復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.7×10^9/L，血紅蛋白97g/L，血小板計(jì)數(shù)270×10^9/L;D—二聚體25.78mg/L。遵醫(yī)囑予克賽抗凝治療。術(shù)后第4天予TIPS造影示支架血流通暢，測門靜脈壓力為15.4mmHg。術(shù)后第15天予素食飲食，進(jìn)食后無不適表現(xiàn)。術(shù)后第23天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

該患者入院時即診斷為腹腔感染，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)42.6×10^9/L，同時患者有腹部壓痛、反跳痛。因此入院后需關(guān)注：①嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫變化采取降溫措施，當(dāng)體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑給予藥物降溫;②患者腸蠕動減弱、腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。置管期間妥善固定管道，保持有效負(fù)壓，預(yù)防管道滑脫。③觀察腹痛腹脹癥狀有無緩解，入院時患者有明顯腹膜刺激征，B超顯示門脈系統(tǒng)血栓。因此需a.傾聽患者主訴，定時評估患者腹痛情況，當(dāng)疼痛評分≥4分時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療。b.需監(jiān)測腹圍變化。④密切關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物療效。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1管道護(hù)理

患者因便血且腹腔穿刺抽出血性液體，與家屬充分溝通后，即行急診TIPS術(shù)。術(shù)后帶入右頸部腸系膜上靜脈置管一根。術(shù)后需①透明敷料固定右頸部管道穿刺處，觀察局部穿刺處，如有滲血滲液及時更換敷料，保持局部清潔干燥。②利用高舉平抬法妥善固定管道，預(yù)防面部及耳廓壓瘡。③保持管道通暢。每天回抽腸系膜上靜脈置管回血1-2ml觀察有無凝血塊后棄去，并予生理鹽水10ml脈沖式正壓封管。在置管期間未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染及管道移位、滑脫、堵塞。患者術(shù)后門靜脈壓力下降至15.4mmHg，管道通暢，于術(shù)后第7天拔管。

2.2.2抗凝溶栓與止血的護(hù)理

患者B超顯示門靜脈系統(tǒng)血栓，術(shù)后應(yīng)予溶栓治療。由于該患者術(shù)后腹腔引流仍有暗血性液體并且便血，溶栓會加重出血風(fēng)險(xiǎn)，故不予局部溶栓。術(shù)后門脈血栓的抗凝溶栓治療以及腹腔出血的止血治療上的矛盾是本個案護(hù)理難點(diǎn)。TIPS術(shù)后給予抗凝治療可預(yù)防支架血栓形成。[2]同時可減少門脈高壓的發(fā)生，并降低血栓的進(jìn)展速度。但抗凝治療最大的風(fēng)險(xiǎn)就是出血，術(shù)后是否需要抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況權(quán)衡利弊，制定個性化的抗凝方案。[3]護(hù)理上重點(diǎn)關(guān)注：①出血情況觀察：a.患者有無便血;b.留置腹腔引流管期間，密切觀察引流液量、色、性質(zhì);c.患者有無腹脹腹痛進(jìn)行性加重;d.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化及實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。②抗凝治療：有文獻(xiàn)指出應(yīng)用依諾肝素預(yù)防肝硬化PVT安全有效。[4]由于TIPS支架的建立加之該患者有血栓病史，若不予抗凝治療，有加重支架堵塞導(dǎo)致門靜脈壓力升高，腹水形成的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后第3天大便完全轉(zhuǎn)黃、腹水量減少后遵醫(yī)囑選擇相對安全的依諾肝素外周抗凝治療。此時需制定注射計(jì)劃，腹部輪流交替注射，密切觀察患者皮膚黏膜、二便、穿刺點(diǎn)等有無出血傾向，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.3并發(fā)癥的預(yù)防

TIPS術(shù)后分流相關(guān)并發(fā)癥包括肝性腦病、心力衰竭及急性肝衰竭。而肝性腦病作為TIPS術(shù)后較常見的分流相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后新發(fā)或加重的肝性腦病發(fā)病率為13%-36%。[5]術(shù)后需①飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食軟爛易消化的素食飲食;②教會患者識別肝性腦病前驅(qū)癥狀的方法，如意識改變、行為異常、晝睡夜醒、計(jì)算力障礙，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物降氨、白醋灌腸對癥治療;③保持大便通暢，指導(dǎo)患者多食軟爛易消化的粗纖維食品，若仍無排便可給予口服杜密克或灌腸。由于護(hù)理措施的有效落實(shí)及患者的積極配合，在院期間患者未發(fā)生肝性腦病。

2.2.4出院后指導(dǎo)

TIPS雖然不能根治肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓出血，但能夠降低門脈高壓，減少門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量。患者出院前后由我科慢病護(hù)士為患者制定個性化的隨訪方案。

（1）出院前準(zhǔn)備 慢病護(hù)士指導(dǎo)患者及主要照顧者疾病相關(guān)的健康宣教及自我技能掌握。包括：①飲食指導(dǎo)：1個月之內(nèi)進(jìn)食素食;②家庭干預(yù)：包括肝性腦病的早期識別及居家白醋灌腸指導(dǎo);③克賽皮下注射的方法指導(dǎo)。出院前對患者及照顧者進(jìn)行知識宣教、操作演示及掌握情況進(jìn)行評價。

（2）出院后隨訪 患者出院后有專門的慢病管理護(hù)士動態(tài)追蹤患者居家護(hù)理的情況，通過電話、微信隨訪，詢問患者及照顧者居家護(hù)理存在的問題，包括飲食、二便、克賽注射、有無腹痛、肝性腦病、腹水等情況的發(fā)生，幫助制訂護(hù)理計(jì)劃，促進(jìn)患者更好的恢復(fù)。術(shù)后一個月、三個月、半年隨訪，均未發(fā)生肝性腦病及消化道出血。

3.小結(jié)

本個案通過對患者實(shí)施有效的專科護(hù)理及圍手術(shù)期護(hù)理、個性化的隨訪方案，體現(xiàn)了個案管理的?？菩约罢w性。其中的要點(diǎn)護(hù)理及難點(diǎn)護(hù)理也為臨床護(hù)理提供有效的借鑒。

參考文獻(xiàn)：

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[4]劉彥君，李光明.肝硬化并發(fā)門靜脈血栓防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（04）：605-608.

[5]曹家偉，丁鵬緒，段峰，高飛，李雷，李肖，羅劍鈞，羅薛峰，孫軍輝，熊斌，趙劍波，周坦洋.中國門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實(shí)踐指南（2019年版）[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（12）：2694-2699.