付麗 時小丁 謝艷艷 劉玉蘭 周潔

摘要：回顧了我科30例行腸造口合并造口周圍皮膚皮炎新生兒的臨床資料，并總結(jié)了30例腸造口周圍皮膚皮炎的護理體會。認(rèn)為對腸道造口合并造口周圍皮膚皮炎患兒實行評估、干預(yù)、監(jiān)測一體化護理指導(dǎo)，有利于減輕患兒疼痛與不適、促進傷口愈合、減少住院時間、增加家屬滿意度。現(xiàn)將護理體會報道如下。

關(guān)鍵詞：新生兒;腸造口術(shù);造口周圍皮炎;護理體會

小兒腸造口手術(shù)是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式0。國內(nèi)有研究報道，小兒腸造口并發(fā)癥可高達(dá)10%～30%，其中造口周圍皮膚皮炎為最常見的并發(fā)癥，約占36.5%0。造口周圍皮炎臨床表現(xiàn)為造口周圍皮膚潮濕、紅斑紅腫、濕疹、出血、壞死，甚至出現(xiàn)大面積糜爛導(dǎo)致潰瘍。新生兒因皮膚角化層較薄、皮下血管豐富、皮脂腺功能旺盛、表皮與真皮結(jié)合不緊、受刺激后充血明顯易形成紅斑，造口與傷口相鄰，極易出現(xiàn)造口周圍皮膚皮炎問題。本研究回顧了我科2020年4月至2021年4月收治的30例行腸造口合并造口周圍皮膚皮炎患兒的臨床資料，總結(jié)了以AIM 指南0為依據(jù)的護理措施，包括評估（assessment，A）、干預(yù)（intervention，I）和監(jiān)測（monitoring，M）三方面內(nèi)容。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1. 臨床資料

選取2020年4月至2021年4月在我科首次行腸造口術(shù)30例腸造口術(shù)后造口周圍皮炎患兒為研究對象，其中男18例，女12例，早產(chǎn)兒13例，足月兒17例。先天性肛門閉鎖12例，先天性腸閉鎖9例，先天性巨結(jié)腸2例，小腸穿孔并腸壞死7例。

2. 護理措施

2.1 造口周圍皮膚皮炎評估

2.1.1 評估造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度

使用造口周圍皮膚評估工具DET0，即變色（discolouration， D）、侵蝕（erosion， E）、組織增生（tissue overgrowth，T），對皮膚異常的三種癥狀（顏色變色、侵蝕/潰瘍、組織增生）的面積與嚴(yán)重程度進行評估。皮膚損傷的面積用百分?jǐn)?shù)（造口周圍皮膚損傷的面積/造口底盤所覆蓋的造口周圍皮膚）表示，0%計為0分，<25%計為1分，25%～50%計為2 分，>50%計為3分。皮膚損傷的嚴(yán)重程度用1分和2 分來表示。3種皮膚異常的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分，得分范圍為 0～15分，0分代表正常皮膚，15分代表嚴(yán)重的皮膚損傷且受損的面積很大。根據(jù)得分可以將造口周圍皮膚損傷的嚴(yán)重程度分為輕度（DET<4分）、中度（4分～<7分）和重度（≥7分）。其中輕度22例，中度5例，重度3例。

2.1.2 區(qū)別造口周圍皮膚皮炎類型

新生兒造口周圍皮膚皮炎最常見的有：過敏性皮炎、糞水性皮炎、撕脫性皮炎、皮膚潰瘍。糞水性皮炎屬于化學(xué)性皮炎，多數(shù)是由于造口位置皮膚基礎(chǔ)差、皮膚褶皺多，造口底盤與皮膚貼合不嚴(yán)密導(dǎo)致腸液外滲，堿性腸液外滲刺激皮膚引起的皮炎，伴有紅疹，疼痛甚至是潰爛0。撕脫性皮炎屬于機械性損傷，一方面新生兒特別是早產(chǎn)兒自身皮膚菲薄嬌嫩等特點，另一方面操作者帶有張力性撕扯、未使用或正確使用除膠內(nèi)產(chǎn)品、頻繁更換等原因，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、表皮剝脫而致醫(yī)源性皮膚損傷;最嚴(yán)重的皮膚潰瘍，在前三種皮炎基礎(chǔ)上患兒合并早產(chǎn)、感染、水腫、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)造口周圍皮膚大面積糜爛、潰瘍、壞死。30例造口周圍皮膚皮炎有10例過敏性皮炎，14例糞水性皮炎，3例撕脫性皮炎，3例潰瘍性皮炎。

2.2 造口周圍皮膚皮炎干預(yù)

2.2.1 造口周圍皮膚皮炎處理

處理步驟如下：腸造口及周圍皮膚的清洗。 減少化學(xué)性強及含藥物的皮膚用品使用，用棉簽或棉球蘸取溫生理鹽水，清洗造口及周圍皮膚，動作輕柔，干紙巾輕輕擦拭。22例DET<4分的輕度皮炎，局部涂少量的造口護膚粉，待其15S成膜后，噴灑3M無痛保護膜，等保護膜形成、干燥后，再重復(fù)涂粉及噴膜步驟3次0，按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法達(dá)到嚴(yán)密保護的效果。5例的DET4分～<7的中度皮炎，在皮膚損傷期間使用了改良版造口袋運用。由于造口袋地盤面積大、直接接觸患兒皮膚多，一旦粘貼極易覆蓋在有異常皮膚問題上面。對于這類需要減小造瘺袋與皮膚接觸面積、頻繁滲漏更換的患兒，用PVC手套制作簡易版造口袋，剪裁出適當(dāng)大小的口，將口的四周粘貼雙面膠，需要和雙面膠接觸的皮膚粘貼3M水膠體輔料保護。3例的DET≥7分的中度皮炎，3例患兒均造口低平容易滲漏，采用了微量負(fù)壓吸引法與衛(wèi)生棉條吸引法相結(jié)合，將防漏膏圍繞造瘺口厚涂三圈，防漏膏的底部和皮膚緊密貼合，糞便排出較少者，用吸痰管調(diào)節(jié)微量的負(fù)壓將其吸引出來（固定好吸痰管，避開吸引到皮膚與造口處），糞便排出較多者，采用衛(wèi)生棉條放置在造口上，防漏膏將其固定，有效避免了大量堿性腸液對造口周圍皮膚的刺激，加速傷口愈合。

2.2.2 加強營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)疾病治療

合并感染、腸道發(fā)育畸形、早產(chǎn)、水腫、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致造口周圍皮膚皮炎發(fā)生的高危因素。雖然30例患兒都積極在第一時間行腸造口術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)情況和臨床表現(xiàn)各有所不同：足月兒相比早產(chǎn)兒恢復(fù)時間更快，行小腸造瘺的患兒容易發(fā)生消化不良出現(xiàn)腹瀉情況高于結(jié)腸造瘺。聯(lián)合營養(yǎng)、消化等多學(xué)科，根據(jù)患兒的生長曲線制定個體化方案，特殊配方的營養(yǎng)液持續(xù)經(jīng)靜脈泵入，腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合，逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。積極治療腹瀉、水腫、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病，加強隔離與手衛(wèi)生預(yù)防感染，合理運用抗生素抗感染，從而達(dá)到增強患兒抵抗力，促進造口周圍皮膚增生。

2.2.3 加強預(yù)防

對于敷貼過敏的患兒，應(yīng)結(jié)合患兒自身情況，選擇適當(dāng)產(chǎn)品。在日常更換造瘺袋過程中，要將造口護膚粉均勻涂抹在皮膚表面，等待液體輔料自然帶干，按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法進行更換，正確使用除膠劑或石蠟油充分溶解粘膠后，無張力性祛除敷貼與造瘺袋，減少造口皮炎發(fā)生。新生兒造口的理想位置應(yīng)避開臍部與傷口、造口周圍皮膚正常、平坦且無皺褶便于護理，在國內(nèi)的一項研究中0顯示，如雙腔分離造口距離過近、袢式造口支撐棒未取、造口旁傷口、造口靠近臍孔或腹股溝，均容易造成造口袋粘貼不服帖、容易滲漏，造口低平、造口回縮等原因?qū)е略殳洿鼧O易發(fā)生滲漏，帶有大量堿性的腸液不斷刺激皮膚，從而頻繁更換更是加劇皮炎發(fā)生，有研究表明術(shù)前手術(shù)造口定位可降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率0。

2.3 定時監(jiān)測

根據(jù)患兒造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度、皮膚皮炎類型、患兒疼痛情況，對不同患兒采取并指定不同的造口袋更換頻率，由管床護士協(xié)助具有造口傷口處理資質(zhì)的護士進行造口袋跟換，并涉及專門表格進行記錄與追蹤，決定下次更換時間與處理方式。除此之外，造口周圍皮膚皮炎的發(fā)生并不只是單純在院內(nèi)，患兒出院后將攜帶造口袋3-6月不等持續(xù)到第二期手術(shù)，這個過程中家庭護理極為重要，30例患兒在出院前均行出院家屬準(zhǔn)備評估，在計劃出院之前，由專業(yè)的護理人員1對1指導(dǎo)家屬更換患兒的造口袋，并講解疾病相關(guān)知識，學(xué)習(xí)次數(shù)在2-7次左右后順利出院，出院后采用電話結(jié)合微信隨訪，體現(xiàn)延續(xù)性護理0，在線指導(dǎo)家屬，增加滿意度。

3. 小結(jié)

新生兒腸造口雖然大多是暫時性造口，但一般需3～6個月后再行造口閉合術(shù)。造口周圍皮膚皮炎是造口常見并發(fā)癥，正確評估造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度、區(qū)別造口周圍皮膚皮炎類型、著重對造口周圍皮膚皮炎疼痛評估，強調(diào)個體化、制訂周全完整的皮膚保護計劃，聯(lián)合多學(xué)科合作、主張家長參與，形成評估、干預(yù)、監(jiān)測、隨訪為一體的延續(xù)化護理模式，能夠有效減輕患兒疼痛與不適，促進傷口愈合，減少住院時間，增加家屬滿意度。

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