陳封明 焦鋒 費(fèi)奉龍 唐東鳴

跟骨骨折約占全身骨折的1%至2%，是臨床上最常見的跗骨骨折，占足部骨折的60%左右。因其自身及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織薄弱，加之有75%的骨折涉及跟骨關(guān)節(jié)面，使該骨折成為臨床上較為復(fù)雜的骨折之一。目前臨床治療多以傳統(tǒng)改良“L”型切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，其既能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，又能牢固固定骨折塊。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，使得內(nèi)固定物及微創(chuàng)手技術(shù)提升。研究表明，經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口對跟骨外側(cè)皮瓣血運(yùn)影響小，可有效降低術(shù)口感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)[1]，然而目前臨床上對該術(shù)式的實(shí)踐應(yīng)用仍比較局限，缺少完善的臨床研究。因此，為探究經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口治療優(yōu)勢，本研究將其與傳統(tǒng)改良“L”型切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行比較，為該手術(shù)治療移位跟骨骨折提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月—2019年5月期間于本院骨傷科接受擇期手術(shù)治療的80例跟骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，所有研究對象的病歷資料較完善，且入組者均診斷為單側(cè)閉合性跟骨骨折，CT三維掃描后分型屬于Sanders Ⅱ或Ⅲ型，按受傷原因分為：高處摔傷72 例，交通傷8例。其中跗骨竇切口組（n=44）男性39例、女性5例，年齡在22～65周歲，平均年齡為（41.82±8.19）周歲，Sanders Ⅱ型21例，Ⅲ型23例；傳統(tǒng)切口組（n=36）男性33例、女性3例，年齡在23～62周歲，平均年齡為（42.01±7.96）周歲，Sanders Ⅱ型19例，Ⅲ型17例。受傷至手術(shù)時(shí)間 3～10 d，平均（4.53±2.31）d。組間資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)組間具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前處理：術(shù)前拍攝跟骨軸側(cè)位片，CT三維掃描后確定為Sanders Ⅱ或Ⅲ型骨折。對患肢足部進(jìn)行抬高、冰敷、消腫、中藥外敷等治療，待足部皮膚褶皺試驗(yàn)陽性后進(jìn)行手術(shù)。

跗骨竇切口組：經(jīng)跗骨竇切口行微創(chuàng)鋼板螺釘（廈門大博）內(nèi)固定手術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者取側(cè)臥位，外踝尖下方0.5 cm做切口，經(jīng)跗骨竇間隙向第四跖骨基底部延伸約5～6 cm（長度根據(jù)實(shí)際情況可延長），依次切開皮膚及皮下組織，可見腓骨長短肌上支持帶及部分腱鞘（應(yīng)盡量避免損傷），沿跟骨外側(cè)壁骨膜作銳性剝離，剝離部分趾短伸肌止點(diǎn)，顯露跟骰關(guān)節(jié)；向后切斷跟距外側(cè)韌帶、跟腓韌帶，清理跗骨竇，翻開跟骨外側(cè)壁，顯露后距下關(guān)節(jié)面，內(nèi)翻跟骨觀察關(guān)節(jié)面骨折移位情況，結(jié)合CT三維掃描結(jié)果，使用撬撥復(fù)位技術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，由外向內(nèi)以1～2 枚直徑 1.0 mm 克氏針沿距下關(guān)節(jié)面下緣臨時(shí)固定使關(guān)節(jié)面骨折塊成為整體。在跟骨結(jié)節(jié)處打入1枚Schanz釘進(jìn)行糾正內(nèi)外翻及恢復(fù)跟骨長度，使用骨膜剝離器撬撥解鎖重疊骨折塊，然后復(fù)位塌陷的整個(gè)后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨 B?hler角和 Gissane 角，直徑1.5 mm克氏針貫穿臨時(shí)固定跟骨體部，最后將外側(cè)壁骨折塊復(fù)位擠壓恢復(fù)跟骨寬度。透視下，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及跟骨外形，待滿意后，置入微創(chuàng)鎖定跟骨鋼板（廈門大博）螺釘固定，生理鹽水沖洗，逐層縫合，術(shù)口不留置引流，無菌敷料加壓包扎。

傳統(tǒng)切口組擇期行改良擴(kuò)大“L”型切口鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，麻醉方法、體位均與跗骨竇切口組一致。切口起自外踝上方3～5 cm處，經(jīng)腓骨后緣與跟腱緣中后1/3處，向下至皮膚赤白的交界處，轉(zhuǎn)向前切至第五跖骨基底部弧向跟骰關(guān)節(jié)處。骨膜下全層銳性剝離跟骨外側(cè)面軟組織，分別在外踝尖、距骨體及骰骨上打入3枚克氏針并牽拉周圍組織至暴露距下關(guān)節(jié)面及跗骨竇，復(fù)位方法同微創(chuàng)跗骨竇切口組，滿意后，置入普通鋼板螺釘（北京理貝爾）固定，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，不留置引流管，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后抬高患肢，避免下垂，脫水消腫。術(shù)前30 min及術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。若術(shù)口干潔無紅腫滲出則停止使用，否則根據(jù)情況適當(dāng)延長。傳統(tǒng)組術(shù)后3周拆線，微創(chuàng)組術(shù)后2周拆線。術(shù)后2 d囑患者的主動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后6周開始扶雙拐部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月視骨折愈合情況開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷

（1）跟骨各數(shù)據(jù)[2-3]：應(yīng)用X線對術(shù)前后跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度的數(shù)據(jù)進(jìn)行測量；（2）臨床總治療有效率[4]：根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后臨床療效，共分為功能55分和疼痛45分，90~100分為顯效，75~89分有效，50~74分為一般，＜50分為無效。總有效率為（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組隨訪時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0版分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跗骨竇切口組和傳統(tǒng)切口組術(shù)前后X線對跟骨各角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較

兩組術(shù)后跟骨各項(xiàng)數(shù)據(jù)均較術(shù)前改善，但跗骨竇切口組跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度與傳統(tǒng)切口組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 跗骨竇切口組和傳統(tǒng)切口組術(shù)前后X線對跟骨各角度比較 （±s）

表1 跗骨竇切口組和傳統(tǒng)切口組術(shù)前后X線對跟骨各角度比較 （±s）

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2.2 跗骨竇切口組和傳統(tǒng)切口組患者術(shù)后臨床療效比較

跗骨竇切口組臨床總治療有效率為95.45%高于傳統(tǒng)切口組94.44%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 跗骨竇切口組和L型切口組患者術(shù)后臨床療效比較[例（%）]

2.3 隨訪及并發(fā)癥

80例患者均獲得隨訪，微創(chuàng)組隨訪期12～18個(gè)月，平均（15.34±2.32）個(gè)月；傳統(tǒng)組隨訪期 13～20個(gè)月，平均（17.40±2.24）個(gè)月，所有的病例均獲得骨性愈合。跗骨竇切口組無皮緣壞死、傷口裂開及骨髓炎，僅1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)治療后愈合。傳統(tǒng)切口組發(fā)生切口并發(fā)癥3側(cè)（2例皮緣壞死，1例術(shù)口下積血），皮緣壞死經(jīng)二期清創(chuàng)縫合后愈合，術(shù)口下積血經(jīng)清潔換藥后逐漸愈合。術(shù)后患者骨折愈合，要求拆除內(nèi)固定物時(shí)隨訪，發(fā)現(xiàn)跗骨竇切口組距下關(guān)節(jié)僵硬2例，傳統(tǒng)切口組距下關(guān)節(jié)僵硬6例，考慮與術(shù)后患者術(shù)口疼痛不能堅(jiān)持功能鍛煉，關(guān)節(jié)周圍粘連所致。

3 討論

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折作為以CT為基礎(chǔ)的Sanders分型方法中最常見的骨折類型，因其骨折后會(huì)造成關(guān)節(jié)面分離移位，使其治療方式均以手術(shù)為主[5]。目前，傳統(tǒng)L型切口內(nèi)固定作為治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折常見術(shù)式，其可以恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定移位骨塊，從而達(dá)到滿意的解剖復(fù)位效果。但因跟骨皮下組織少，血液循環(huán)差，當(dāng)受到高能量創(chuàng)傷時(shí)，L型切口易破壞跟骨外側(cè)壁血運(yùn)，導(dǎo)致軟組織愈合困難，增加術(shù)口不良反應(yīng)概率[6-7]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇出現(xiàn)多樣化，微創(chuàng)治療跟骨骨折成為可能。經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)切口逐步被應(yīng)用于治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病例當(dāng)中，但需把握手術(shù)指征，如舌型骨折、Sanders Ⅳ型骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、陳舊性骨折等需排除在外。本研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口組跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度與傳統(tǒng)切口組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，研究根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的臨床療效無差異，這表明跗骨竇切口與傳統(tǒng)L型切口在綜合內(nèi)固定術(shù)式的優(yōu)勢相似，均可使跟骨后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位固定，改善足部功能，這與秦海輝[8]研究結(jié)果相似。

本研究病例中，跗骨竇切口組術(shù)口不良反應(yīng)明顯低于L型切口組，這表明經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口較傳統(tǒng)改良“L”型切口可明顯降低術(shù)口不良反應(yīng)。這與呂小飛等[9]研究對22例患者實(shí)施跗骨竇切口術(shù)式，結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)切口不良反應(yīng)的結(jié)果相似。究其原因，跗骨竇切口不易損傷跟骨外側(cè)軟組織血供，不僅較好的暴露距下關(guān)節(jié)面，而且對周圍軟組織損傷小，摒棄了以往較大切口并需要將跟骨外側(cè)皮瓣翻起牽開，極大的降低術(shù)后皮瓣壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少對跟骨外側(cè)壁剝離，最大程度地減輕了對跟骨外側(cè)壁部位的血液供應(yīng)的破壞[10-11]。此外，跗骨竇切口術(shù)式在手術(shù)過程中會(huì)將腓骨長短肌在腱鞘與跟骨外側(cè)壁間銳性分離后向下輕輕牽開，適當(dāng)剝離、清理跗骨竇內(nèi)軟組織和骨折端附近的血塊，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)即可充分顯露距下關(guān)節(jié)的骨折部位，使得對腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱的具有較高保護(hù)性[12-13]。

綜上所述，對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，傳統(tǒng)L型切口和跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)式均能夠恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，較好的恢復(fù)后足功能。我們認(rèn)為跗骨竇切口操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，是一種值得推廣的可靠的跟骨骨折微創(chuàng)治療方法。