郭曉敏，王旭艷，韓瓊，李麗萍

（楚雄醫(yī)藥高等?？茖W校護理學院婦兒教研室，云南楚雄 675005）

胎兒娩出后24 小時內出血量超過500 mL 者稱為產后出血，80.0%發(fā)生在產后2 小時內。晚期產后出血是指分娩24 小時以后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血，多見于產后1～2 周。產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產婦死亡的四大原因之一。在我國產后出血近年來一直是引起孕產婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區(qū)這一情況更加突出。產后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2.0%～3.0%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。產后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。其中胎盤因素占產后出血原因的20.0%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30 分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產后出血，且血塊多聚于子宮腔內，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環(huán)并導致嚴重后果； 胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或宮腔操作，使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

2017年7月，國辦發(fā)〔2017〕63 號文件《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》中指出，醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是推進健康中國建設的重要保障。為深入貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進一步加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，建立健全醫(yī)學人才培養(yǎng)供需平衡機制，統(tǒng)籌衛(wèi)生與健康事業(yè)各類醫(yī)學人才需求，應加強助產專業(yè)緊缺人才培養(yǎng)。云南省高等職業(yè)教育創(chuàng)新發(fā)展行動計劃（2016—2018年） 要求加強高等職業(yè)院校專業(yè)建設，凝練專業(yè)方向、改善實訓條件、深化教學改革、整體提升專業(yè)發(fā)展水平，也鼓勵行業(yè)參與職業(yè)教育。隨著2016年“二孩政策”的全面實施，2021年三胎政策的落地，我省乃至全國的助產隊伍人力資源短缺日益嚴重，然而，產后出血為產婦重要死亡原因之一，在我國居首位，其中胎盤、胎膜的問題因素又是產后出血的首要原因，助產士及產科醫(yī)生需要掌握協(xié)助胎盤胎膜娩出及檢查胎盤胎膜完整性的技能，因此在醫(yī)學院校教學中指導學生學習此項技能顯得非常重要，但在目前醫(yī)學院校的教學過程中，雖然有借助多媒體視頻、PTT 及圖片等方式對胎兒附屬物進行展示教學，但在接生的實訓教學中，則需要學生模擬真人進行演練，要求學生能協(xié)助胎盤胎膜娩出，然后檢查胎盤臍帶有無異常，是否完整娩出，胎膜是否完整娩出及胎膜破口距胎盤邊緣的距離等的實際操作，但因現(xiàn)有的教具缺乏對胎盤、胎膜組合結構的直觀教具，以至于學生對于實際的情況無法深入理解與掌握。該次研究要制作一種經濟輕巧耐用，便于教師演示、學生理解胎兒模型在教學中的應用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該次探討自制胎兒附屬物模型在教學中的應用效果是隨機抽取的2018 級、2019 級共4 個班學生，其中2018 級兩個班共計101 人作為該次實驗的實驗組；2019 級兩個班共計101 人作為對照組。兩組同學教育背景及學習成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩班實訓項目、課時相同，均由同一教師帶教理論及實訓課，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學材料

胎兒附屬物模型是組織實驗組學生們一起縫制的，仿真大小與真實胎兒附屬物模型一樣，由于是布置的，可以根據(jù)需要隨意調整，共制20 組胎兒附屬物模型在實驗組班上應用。

1.2.2 對照組

對照組是采用傳統(tǒng)的教學手段，到胎兒附屬物娩出時依照教學大綱，通過理論學習并觀看視頻理解胎兒附屬物娩出過程及檢查完整性，2019 級1班、2 班作為對照組。

1.2.3 實驗組

將2018 級1 班、2 班作為實驗組。該實驗組的兩個班級平時除了理論和觀看視頻外，在上實訓課時，每個班都分為6 組，每組學生用一組胎兒附屬物進行練習操作步驟。在練習過程中，都有兩個教師帶教指導，經過反復練習，最后進行測試。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計以及分析和處理數(shù)據(jù)，對計量資料統(tǒng)計描述，兩組之間采用t 檢驗校驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過自制的問卷調查，共收到202 份問卷調查表，無記名填寫、當場收回，回收率達到100.0%。其中實驗組101 份，對照組101 份。對問卷進行分析統(tǒng)計，結果如表1 所示：實驗組96.5%的學生認為胎兒附屬物模型對于練習胎盤胎膜娩出技能有幫助；95.3%的學生認為應用胎兒附屬物模型對于檢驗胎盤胎膜完整性的技能有幫助；96.2%的學生認為應用胎兒附屬物模型對于練習斷臍技能有幫助；95.8%的學生認為應用胎兒附屬物模型對于新生兒臍帶護理有幫助；94.8 %的學生認為應用胎兒附屬物模型學習比單純理論教學的理解有幫助；96.3%的學生認為應用胎兒附屬物模型對于胎兒附屬物結構的理解有幫助；96.2%的學生認為應用胎兒附屬物模型對于整個產科護理學習的主動性有幫助。尤其是在現(xiàn)階段教學資源不足的情況下，制作出一種經濟實惠、輕巧耐用，方便教師演示、學生觀察和理解胎兒附屬物娩出全過程的教學模型，能夠使學生親自動手練習和體驗，清楚明了。同時能夠激發(fā)學生學習興趣，拓展學生的臨床思維和動手能力（見表1）。

表1 學生對兩種教法的評價比較(n=101)

因此，自制模型的制作提高了學生的動手能力。在制作模型的過程中必須完全掌握胎兒附屬物的結構，促進學生不斷學習和復習；自制模型有助于學生激發(fā)學習興趣，提高學習能力，利用自制模型對知識的講授更加生動形象容易理解； 自制模型有助于學生加強理論基礎與臨床的聯(lián)系，擴大知識信息量，讓學生在理論學習中查缺補漏，加強了理論知識的記憶與鞏固，幫助熟練運用知識，學習課本上學不到的知識；有助于培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力；有助于培養(yǎng)學生人際溝通能力。團隊制作模型有利于培養(yǎng)團隊人員的溝通技巧，對醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)，對患者的關心關愛不局限于書本中敘述。

3 討論

全球每年約有10 萬孕產婦因產后出血而死亡，產后出血一直是孕產婦死亡的首要原因，占孕產婦死亡原因的27.1%。實際上，絕大多數(shù)產后出血導致的孕產婦死亡是可以避免的，這意味著通過提高產后出血的救治水平和改善醫(yī)療條件，每年將可挽救數(shù)以萬計孕產婦的生命。截至2015年，全球孕產婦死亡率仍然高達216/10 萬，雖然較1990年的385/10 萬降低了43.9%，但是仍未完成聯(lián)合國“千年發(fā)展目標”降低75.0%的預期目標[1]。

我國2016年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，孕產婦死亡率為19.9/10 萬，較1990年孕產婦死亡率降低了75.0%以上，但產后出血仍然是我國孕產婦死亡的首要原因，約占孕產婦死亡的1/4，與全球產后出血導致的孕產婦死因構成比相當[2]。超過半數(shù)的孕產婦死亡發(fā)生在縣級及以下醫(yī)療機構，52.5%的死亡孕產婦產檢次數(shù)不超過5 次。

我國在2009年發(fā)布了《產后出血預防與處理指南（草案）》，2014年和2017年分別更新為《產后出血預防與處理指南》[3]，并在全國各級醫(yī)院進行培訓、推廣和普及。基于近年來的臨床大數(shù)據(jù)研究及國內外指南，并結合我國產后出血的診治現(xiàn)狀，2016年我國孕產婦死亡評審結果顯示，醫(yī)療保健機構的知識技能水平仍然是影響孕產婦死亡的最主要因素[4]，且主要集中在縣級及以下醫(yī)療機構，占比高達75.8%，進一步提高我國產后出血的臨床救治水平依然任重而道遠。

現(xiàn)針對以上問題，為了提高助產士的助產技術，單純只是理論上強化還不夠，需要提高實踐能力，尤其是以上情況的出現(xiàn)，我們更是要加強做好助產技術，每次面對的是母兒生命[5]。實訓課中應用自制的胎兒附屬物模型模擬附屬物娩出的技能，能夠降低產后出血的發(fā)生率，加強學生們對附屬物整體知識點的理解和記憶，激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)動手能力，同時達到突破教學中難點的目的[6]。

總的來說，胎盤附屬物的娩出在產科中是重點也是難點，教師在授課過程中要合理運用實踐教學技能，充分發(fā)揮學生的操作能力，使教學效果最大化，從而使學生在學習過程中準確地掌握胎盤剝離指征、胎盤胎膜完整性的檢查、臍帶護理等產科護理教學內容，以最專業(yè)的助產技能為產婦服務。