徐洲 汪濤 王珮華 陳東

耳輪位于耳廓周?chē)?，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。急診經(jīng)常會(huì)碰到部分耳輪缺損的患者。對(duì)于僅僅皮膚缺失，軟骨基本保留的情況，我們一般采用耳后皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)[1]的辦法修復(fù)。對(duì)于耳輪皮膚軟骨同時(shí)缺失且保留有斷耳組織的患者，我科在急診條件下將斷耳組織中軟骨分離后，重新縫合于缺損處形成耳廓支架，耳后皮瓣推進(jìn)覆蓋修復(fù)，3個(gè)月后耳后斷蒂恢復(fù)顱耳角。但是仍有部分患者未保留斷耳組織或者保留了斷耳組織，但由于經(jīng)濟(jì)原因或者工作原因不愿意接受相對(duì)復(fù)雜的二次修復(fù)手術(shù)。這部分患者對(duì)外形的要求不是特別高，希望能盡快恢復(fù)的同時(shí)兼顧外形的改善。這種情況如果簡(jiǎn)單的對(duì)位縫合，對(duì)患者耳廓外形還是有比較明顯的影響。因此我科在2016 年1 月～2019 年1 月對(duì)接診的耳廓部分缺損且范圍較小，僅耳輪部分缺失的13例患者，經(jīng)充分溝通后在急診條件下采用軟骨皮膚推進(jìn)瓣即刻修復(fù)耳輪缺損，取得了較滿意的臨床效果。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2016 年1 月～2019 年1 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診收治的耳輪部分缺損患者13例（男9例，女4例，年齡20～50 歲），均為人咬傷。耳輪皮膚及部分軟骨缺失。缺損長(zhǎng)度2～3 cm，寬度0.5～1.0 cm。就診時(shí)間為外傷后8h 內(nèi)。

2 手術(shù)方法

2.1麻醉與消毒

手術(shù)局麻下進(jìn)行，患耳周?chē)笇挾葌淦?。取麻醉科利多卡因氣霧劑噴在創(chuàng)面行表面麻醉。患者疼痛減輕后仔細(xì)徹底清理患耳創(chuàng)面，將發(fā)黑的壞死組織及異物清除干凈。用無(wú)菌生理鹽水，雙氧水及碘伏溶液沖洗，反復(fù)3 次至創(chuàng)面清潔。1%利多卡因加腎上腺素于創(chuàng)面浸潤(rùn)麻醉后用電刀局部止血。術(shù)后需注射抗破傷風(fēng)血清。

2.2軟骨皮膚推進(jìn)瓣設(shè)計(jì)與形成

沿缺損的耳輪上下耳輪緣設(shè)計(jì)軟骨皮膚推進(jìn)瓣覆蓋修復(fù)缺損，蒂位于耳后寬廣的皮膚。沿耳輪緣切開(kāi)皮膚及下方的軟骨。根據(jù)缺損長(zhǎng)度，切口可一直延伸入耳垂軟組織中。自耳甲腔后表面仔細(xì)解剖分離耳后皮膚至乳突區(qū)，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。

2.3皮瓣縫合修復(fù)耳輪缺損

將制備的雙側(cè)軟骨皮膚皮瓣向缺損處推進(jìn)覆蓋耳輪處缺損，強(qiáng)生5～0 號(hào)可吸收縫線將切開(kāi)的軟骨重新縫合及皮下縫合固定以減輕張力，予6～0 號(hào)不可吸收縫線縫合皮膚。縫合同時(shí)觀察皮瓣血供，如果縫合太致密致皮瓣發(fā)白時(shí)可拆除數(shù)針至皮瓣色澤恢復(fù)正常。

2.4包扎固定

用凡士林紗條剪成細(xì)長(zhǎng)條填壓在耳甲腔及耳后進(jìn)行塑形，單耳包扎固定，3d 后打開(kāi)包扎后敞開(kāi)創(chuàng)面。一周門(mén)診拆線。

3 典型病例

圖1，圖2 為兩例典型病例的修復(fù)過(guò)程。

圖1 利用缺損前后兩個(gè)單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進(jìn)再造耳輪結(jié)構(gòu)

圖2 利用缺損前后兩個(gè)單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進(jìn)再造耳輪結(jié)構(gòu)

結(jié)果

13例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無(wú)皮瓣壞死感染，耳輪形態(tài)較滿意，顱耳角無(wú)明顯改變，耳廓高度略縮?。ń?jīng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)平均缺損長(zhǎng)度2.5cm 的耳輪用此方法修復(fù)后耳廓高度約降低0.5cm），電話隨訪3月，效果滿意。

討論

耳輪位于耳廓外邊緣，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。很容易因?yàn)檐?chē)禍、人畜咬傷導(dǎo)致部分缺損。隨著生活水平的提高，患者對(duì)外形恢復(fù)的要求也越來(lái)越強(qiáng)烈。這就要求我們耳鼻喉科醫(yī)生掌握一定的整形外科皮瓣、美容縫合等技術(shù)手段，能在急診工作中幫助患者盡可能的恢復(fù)耳廓的外形。在急診工作中我們遇到大量耳廓部分缺失的患者，部分患者保留了離斷的耳廓組織，部分患者則未保留。對(duì)于保留離斷耳廓組織的患者，我科將離斷耳廓組織軟骨分離出來(lái)重新與殘耳軟骨斷端縫合形成軟骨支架，采用耳后乳突皮瓣推進(jìn)覆蓋一期修復(fù)耳廓缺損[2]。對(duì)于未保留斷耳組織的，軟骨組織缺損較大的，一般急診行殘耳皮膚對(duì)縫關(guān)閉創(chuàng)面，3 個(gè)月后再取肋軟骨、耳甲腔軟骨等移植修復(fù)。對(duì)于軟骨缺損較小的僅耳輪軟骨缺失的患者，處于經(jīng)濟(jì)原因很多患者明確不考慮二期修復(fù)，他們對(duì)耳廓外形期望值不是非常高，希望能盡快恢復(fù)的同時(shí)兼顧外形的改善。對(duì)于這些患者，我科采用了軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣來(lái)修復(fù)局部耳輪的缺損。

耳廓的血供主要來(lái)源于耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈之間有著豐富的吻合支[3]。這個(gè)解剖特點(diǎn)保證了基于耳后寬廣的皮膚蒂設(shè)計(jì)的軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣生存率高，抗感染能力強(qiáng)。但是使用這個(gè)皮瓣會(huì)相應(yīng)的降低耳廓的高度。為保證修復(fù)后的耳輪有良好的形態(tài)及高度，皮膚軟骨推進(jìn)皮瓣修復(fù)耳輪缺損的方法主要適用于耳輪缺損長(zhǎng)度不超過(guò)3cm[4]，寬度不超過(guò)1.0cm，耳輪軟骨呈邊緣性部分缺損，缺損時(shí)間<12h 的相對(duì)清潔傷口。為保證修復(fù)后的效果，本次選擇的患者耳輪缺損長(zhǎng)度是2～3cm，缺損長(zhǎng)度小于2cm 采用了耳后皮瓣[5]的方法修復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①急診即刻修復(fù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，瘢痕隱蔽在耳輪緣，術(shù)后疤痕不明顯；②再造耳輪的厚度，弧度逼真，外形效果比較滿意；③皮瓣皮下血管網(wǎng)豐富，皮瓣的生存率高，抗感染力強(qiáng)。

急診手術(shù)需盡可能徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染。①縫合時(shí)間的判斷:外傷后最佳縫合時(shí)間是6h 內(nèi)，頭面部血供豐富可放寬至8～12h。超過(guò)12h，感染率增加，我們一般清創(chuàng)后延期縫合；②術(shù)中徹底清創(chuàng)：術(shù)者一般先取麻醉科利多卡因氣霧劑在創(chuàng)面局噴表面麻醉?；颊咛弁礈p輕后用無(wú)菌生理鹽水、雙氧水及碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，徹底洗凈創(chuàng)面的血痂、異物、碎發(fā)，反復(fù)3 次至創(chuàng)面清潔。術(shù)中5～0 可吸收縫線將切開(kāi)軟骨縫合及皮下縫合減少?gòu)埩跋麥缢狼?。術(shù)后患耳采用單耳包扎，3d 后打開(kāi)觀察皮瓣顏色。術(shù)后常規(guī)抗生素補(bǔ)液加活血藥物3d。

分離皮瓣時(shí)自耳甲腔后表面和乳突區(qū)仔細(xì)解剖分離耳后皮膚，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。為盡量減輕張力及延長(zhǎng)皮瓣，上方皮瓣可設(shè)計(jì)V-Y 推進(jìn)[6]延長(zhǎng)組織，切開(kāi)的軟骨重新縫合及皮下縫合以減少?gòu)埩?，耳后皮膚如果有局部皺折可以設(shè)計(jì)Burow 三角切除。軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣適合耳輪緣缺損且長(zhǎng)度不超過(guò)3cm，缺點(diǎn)是稍微降低了耳廓的高度。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，缺損2.5cm 的耳輪用此方法修復(fù)后耳廓高度約降低0.5cm。所以為了保證修復(fù)后雙側(cè)耳廓基本對(duì)側(cè)，需選擇缺損長(zhǎng)度小于3cm 的患者，當(dāng)然患者本身耳廓比較長(zhǎng)就影響更小了。實(shí)際操作中，由于雙側(cè)耳廓同時(shí)看到的情況較少，患者對(duì)高度的降低并不是非常在意。

綜上所述，應(yīng)用軟骨皮膚推進(jìn)皮瓣可在急診條件下修復(fù)外傷性部分耳輪缺損，具有創(chuàng)傷小，術(shù)式簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，皮瓣生存率高，效果可靠的特點(diǎn)，適用于急診臨床應(yīng)用，且可以達(dá)到基本的美容要求。