張寶林 梁雅君

摘要：目的：探討低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）在合并妊娠期高血壓孕婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選擇妊娠期高血壓疾病孕婦60例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為觀察組（R組）和對照組（C組）。收集兩組孕婦分娩過程中血壓、面部表情疼痛評分、分娩方式、出血量等資料。結(jié)果：R組孕婦血壓、面部表情疼痛評分、出血量、自然分娩、輔助分娩及鎮(zhèn)痛分娩失敗率明顯低于C組。孕婦的年齡、孕周、體重、孕次和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量右美托咪定用于妊高癥孕婦分娩鎮(zhèn)痛過程中的鎮(zhèn)痛效果良好、血壓較平穩(wěn)、剖宮產(chǎn)率低，對新生兒無損害，具有臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：妊娠期高血壓；羅哌卡因；右美托咪定；分娩鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R714.3文獻標志碼：A

妊娠期高血壓是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，是嚴重的妊娠期并發(fā)癥之一，對母嬰安全造成嚴重威脅，妊娠期高血壓疾病孕婦在分娩期間宮縮的加劇可引起產(chǎn)婦血液動力學的變化，加上產(chǎn)婦的恐懼、憂慮和焦慮情緒，可增加子癇的發(fā)生風險[1-2]，因此妊娠期高血壓疾病孕婦是需要剖宮產(chǎn)終止妊娠還是進行陰道試產(chǎn)仍有一定爭議。分娩疼痛可引起孕婦緊張、激素水平失調(diào)、血壓升高、耗能耗氧增加、通氣量增加、胎盤血供減少等，對母嬰帶來不良影響。良好的分娩鎮(zhèn)痛可減少孕婦的過度通氣，降低剖宮產(chǎn)率[3]。硬膜外麻醉安全性高、成本低、可控性好、并發(fā)癥少，是被廣泛應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方式，但不合理用藥增加試產(chǎn)失敗、產(chǎn)程延長等并發(fā)癥或副作用。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）行分娩鎮(zhèn)痛效果佳[4-6]，但目前并無針對妊娠期高血壓的研究，本論述用低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量右美托咪定在妊高癥孕婦分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用進行研究。

1方法資料

1.1分組

經(jīng)本單位倫理委員會審批，所有孕婦本人或家屬同意實施分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書。選擇我院2019年1月-2020年10月診斷合并有妊娠期高血壓的孕婦60例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)隨機表法分為觀察組（R組）和對照組（C組），每組30例。R組給予0.0625%羅哌卡因+0.2μg/ml右美托咪定鎮(zhèn)痛，C組不采用任何鎮(zhèn)痛，兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。（1）納入標準：單胎，孕37-41周；在我院產(chǎn)檢及分娩；（2）排除標準：非單胎妊娠、有麻醉禁忌癥及其它不宜實施分娩鎮(zhèn)痛的患者。

1.2研究方法

R組孕婦在宮口開2-3 cm時于L1.2間隙硬膜外穿刺，成功后頭端置硬膜外導(dǎo)管5 cm并固定，平臥后給予1%利多卡因5 mL。觀察5 min判斷無麻藥中毒及阻滯平面過廣，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.0625%羅哌卡因10 mL和Dex復(fù)合液（復(fù)合液的制備：32μg右美托咪定+100 mg羅哌卡因，用0.9%生理鹽水稀釋到160 mL），硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接，當面部表情疼痛評分到6分時，自控給藥6-8 mL/次，鎖定時間為15 min，直到宮口開全停藥。記錄兩組孕婦麻醉前、后10 min、活躍期、第二產(chǎn)程血壓；麻醉前、后10、40、80、120 min的面部表情疼痛評分；分娩方式；產(chǎn)后出血等情況。

鎮(zhèn)痛評分：采用面部表情疼痛量表，通過面部表情顯示不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示非常痛。研究發(fā)現(xiàn)面部表情疼痛量表分值越高，產(chǎn)婦血壓變化越大、產(chǎn)程延長、出血量增多、產(chǎn)婦疼痛難忍、輔助分娩及剖宮產(chǎn)率增加。反之血壓平穩(wěn)，產(chǎn)程縮短，出血量減少，產(chǎn)婦平靜無痛，自然分娩率明顯提高。

1.3統(tǒng)計學方法

研究結(jié)果用SPSS23.0軟件進行分析，計量指標用（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，率的比較采用卡方檢驗，取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者血壓變化

兩組患者麻醉前、分娩鎮(zhèn)痛后10 min、活躍期、第二產(chǎn)程血壓比較見表1所列。

2.2產(chǎn)婦面部表情疼痛評分

兩組患者分娩鎮(zhèn)痛后面部表情疼痛評分結(jié)果比較見表2所列。

2.3患者分娩方式

兩組患者分娩方式見表3所列。

2.4兩組產(chǎn)后出血比較

兩組患者產(chǎn)后出血見表4所列。

3討論

分娩時劇烈疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張和不安心理，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增加，相關(guān)激素水平升高，從而引起血壓上升、心率加快，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦腦血管意外、胎兒宮內(nèi)窘迫等。產(chǎn)婦由于疼痛、過度通氣導(dǎo)致機體耗氧增加、呼吸性堿中毒引起血管收縮，影響胎盤氧供、血供，導(dǎo)致子宮收縮乏力和胎兒宮內(nèi)窘迫；分娩過程體力消耗過多、氧氣攝入不足增加代謝性酸中毒的風險；呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒是母嬰體內(nèi)環(huán)境紊亂，引起宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響小、起效快、效果可靠，避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動[7-8]，分娩鎮(zhèn)痛可減輕疼痛、降低血壓、加大胎盤血流量，對于妊娠期高血壓孕婦更為適合。

羅哌卡因是長效局麻藥，有運動感覺阻滯分離的特點，其蛋白結(jié)合率為94%，麻醉強度、作用時效長。而且心臟毒性低，低濃度時僅阻滯感覺神經(jīng)，對運動神經(jīng)幾乎無阻滯，適合于不產(chǎn)生運動阻滯而又可以減輕疼痛的分娩鎮(zhèn)痛。Dex高特異性結(jié)合α2腎上腺素能受體，有抗交感和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，半衰期短，蛋白結(jié)合率平均為94%?？梢鹧獕汉托穆实南陆?，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解，能降低羅哌卡因的用量。

低濃度羅哌卡因和Dex混合用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛起到協(xié)同作用，不但降低羅哌卡因用藥量，還增加分娩鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，實施此方法時可根據(jù)孕婦蛋白測定量適當調(diào)整藥物用量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與C組比較，R組鎮(zhèn)痛后各時點血壓及面部表情疼痛評分降低，剖宮產(chǎn)率低，陰道分娩率和縮宮素應(yīng)用率高。而兩組產(chǎn)程時間、1 min、5 min Apgar評分、產(chǎn)后出血比較差異均無統(tǒng)計學意義?？梢姶朔椒ㄓ糜谌焉锲诟哐獕涸袐D分娩鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少。

究其原因，可能是低濃度小劑量藥物也可防止血壓過低，改善胎兒絨毛間的血流量，減輕心臟負擔；產(chǎn)婦產(chǎn)痛消失可緩解產(chǎn)婦的恐懼、緊張情緒，放松宮底肌肉，使子宮收縮協(xié)調(diào)，減少產(chǎn)婦體力消耗，增加陰道分娩信心，從而降低了剖宮產(chǎn)率；羅哌卡因和右美托咪定聯(lián)合用藥量少，對產(chǎn)后出血沒有明顯影響，產(chǎn)婦清醒且不影響活動，鎮(zhèn)痛效果可靠。低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量右美托咪定用于妊高癥孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛藥物用量少、鎮(zhèn)痛效果完善、鎮(zhèn)靜效果佳、母嬰影響小、分娩過程安全平穩(wěn)、有效的解決產(chǎn)婦產(chǎn)痛及對分娩與產(chǎn)痛的恐懼、焦慮，降低了輔助分娩及剖宮產(chǎn)率。

參考文獻：

[1]Tuovinen S，Eriksson JG，Kajantie E，et al.Maternalhyperten？ sivepregnancydisorders and cognitive functioning of the off？ spring：a systematicreview[J].J Am Soc Hypertens.2014，8（11）：832-847.

[2]Easterling TR.Pharmacological management ofhypertensionin？ pregnancy[J].Semin Perinatol. 2014，38（8）：487-495.

[3]Sng BL，Kwok SC，Sia AT.Modern neuraxiallabouranalgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol. 2015，28（3）：285-289.

[4]Bawdane KD，Magar JS，Tendolkar BA.Double blind compar？ ison of combination of 0.1%ropivacaineandfentanylto combi？ nation of 0.1% bupivacaine andfentanylfor extraduralanalgesi？ ainlabour[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016，32（1）：38-43.

[5]Patkar CS，Vora K，Patel H，et al.A comparison of continu？ ous infusion and intermittent bolus administration of 0.1%rop？ ivacainewith 0.0002%fentanylfor epidurallaboranalgesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015，31（2）：234-238.

[6]楊家道，譚燕萍，秦用華，等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與芬太尼復(fù)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用中的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（10）：102-105.

[7]Zhang N，Xu MJ.Effects of epidural neostigmine and cloni？ dine inlaboranalgesia：a systematicreviewand meta-analysis[J].J Obstet Gynaecol Res.2015，41（2）：214-221.

[8]DualéC，Nicolas-Courbon A，Gerbaud L，et al.Maternal sat？ isfaction as an outcome criterion in research onlaboranalgesia：data analysis from the recent literature[J].Clin J Pain. 2015，31（3）：235-246.