辛 毅

中國(guó)人民大學(xué)，北京 100872

引言

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，2019年全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面啟動(dòng)實(shí)施①《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，2018年7月20日。，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。曾經(jīng)作為改革開放后最重要的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完成其歷史使命，因此，采用科學(xué)的績(jī)效評(píng)估方法，對(duì)新農(nóng)合制度的實(shí)施績(jī)效進(jìn)行正確評(píng)價(jià)十分必要。這對(duì)于科學(xué)總結(jié)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，并籍此為促進(jìn)新時(shí)代城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在農(nóng)村地區(qū)的健康發(fā)展提供有益參考，具有現(xiàn)實(shí)意義。

改革開放以后，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度消亡，而新的農(nóng)村基本醫(yī)療制度尚未建立，使得一段時(shí)期內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障水平降低，疾病支出成為農(nóng)民致貧和返貧的主要原因之一，重建適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的農(nóng)村合作醫(yī)療制度就成為一種可行的政策選擇[1]。為解決農(nóng)村醫(yī)療保障遭遇的嚴(yán)峻困難，中國(guó)政府在2003年推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，計(jì)劃到2010年在全國(guó)農(nóng)村全面建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。截至2015年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)村人口覆蓋率達(dá)到98.8%。自2015年至今，新農(nóng)合在全國(guó)各省區(qū)的覆蓋率長(zhǎng)期保持在95%以上，已經(jīng)成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織籌資、農(nóng)民強(qiáng)制參與的低層次醫(yī)療互助制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最大特征是政府首次直接介入建立傳統(tǒng)上由農(nóng)民及其組織成立的醫(yī)療合作制度，政府財(cái)政資金占合作基金的比重最大。

科學(xué)評(píng)估公共政策績(jī)效，對(duì)于改善和提高政策設(shè)計(jì)，提高政策全面實(shí)施的績(jī)效具有重要作用。目前，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施過程中，一方面政府堅(jiān)定不移地推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度保持可持續(xù)的高水平覆蓋率，另一方面眾多研究者不斷指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的諸多問題，如地方政府籌資困難、給付結(jié)構(gòu)不合理、治理不良、逆向選擇、獲得感不足和保障效果不夠顯著等[2-8]。上述情況說明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)中國(guó)廣大農(nóng)村居民主要醫(yī)療保障制度的農(nóng)村公共政策，還存在不足，因此還需對(duì)已經(jīng)建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)際績(jī)效進(jìn)行全面、深入和客觀的評(píng)價(jià)研究，以發(fā)現(xiàn)問題并提出有效解決辦法。

本文在總結(jié)前人研究成果基礎(chǔ)上，提出符合公共財(cái)政原理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)估框架。這也正是目前建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作中所欠缺的內(nèi)容，有助于全面認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在推行中存在的問題，探尋最為適應(yīng)農(nóng)村實(shí)際情況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式，并為完善農(nóng)村醫(yī)療保健政策提供有益參考。

一、文獻(xiàn)回顧

建立符合公共財(cái)政原理的政策績(jī)效評(píng)價(jià)框架是科學(xué)評(píng)價(jià)政策績(jī)效的前提，根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)框架設(shè)置考評(píng)公共政策具體實(shí)施績(jī)效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有利于提高有限政策資源的配置效率。

一些研究者在建立醫(yī)療衛(wèi)生政策實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)框架方面提出見解。胡鞍鋼指出，醫(yī)療公共政策的目標(biāo)是在有效分配資源時(shí)使單位公共支出取得提高全體人民健康水平的最大值[9]。David Kelaher等認(rèn)為，政府主要應(yīng)當(dāng)在制定發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和提供有關(guān)支持等方面有更為明確的責(zé)任，按照成本效益比較原則，提高合作醫(yī)療制度的效率性和有效性[10]。

Murray Christopher J.L等提出在反映質(zhì)量、公平性和效率的框架內(nèi)評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)的工作績(jī)效[11]。WHO在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中建立了一個(gè)與Murray建議相類似的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估框架[12]。Dyna Arhin-Tenkorang認(rèn)為，由于社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的根本目標(biāo)是“為醫(yī)療服務(wù)調(diào)動(dòng)額外資源和為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)”，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃績(jī)效評(píng)最重要的兩方面是“資金籌集能力”和“經(jīng)濟(jì)保護(hù)效果”[13]。

Guy Carrin等以WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架為基礎(chǔ)，建立了以政府管理、籌資能力為主要內(nèi)容的中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)框架[14]。楊團(tuán)指出，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的基本目標(biāo)應(yīng)當(dāng)通過農(nóng)民的社區(qū)專業(yè)合作組織向農(nóng)民提供預(yù)防保健、基本醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)等基本醫(yī)療服務(wù)，在這種制度框架下農(nóng)村衛(wèi)生的投入產(chǎn)出效益最高[15]。肖莎認(rèn)為衡量新農(nóng)村合作醫(yī)療績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進(jìn)步[16]。孫健、申曙光構(gòu)建了一個(gè)評(píng)價(jià)新農(nóng)合運(yùn)行質(zhì)量的指標(biāo)

體系，他們認(rèn)為運(yùn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要準(zhǔn)則包括公平性、效率、質(zhì)量、可持續(xù)性和與經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境相適應(yīng)性等五個(gè)方面[17]。毛翠英認(rèn)為，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率的提高及財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金投入的增加，亟須對(duì)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)以經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性和公平性為基本準(zhǔn)則[18]。

一些研究者在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系方面做了有益的探索工作。海聞?wù)J為，政府應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)可及性和可得性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并據(jù)此確定衛(wèi)生資源配置，衛(wèi)生改革應(yīng)該改變以往對(duì)服務(wù)提供方不按績(jī)效補(bǔ)貼的方式[19]。趙憶寧認(rèn)為，人口預(yù)期壽命、醫(yī)療衛(wèi)生開支占GDP比重、嬰兒死亡率和DALY等主要健康指標(biāo)可以用來評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)政策的績(jī)效水平[20]。WHO在總結(jié)世界各國(guó)進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，指出考查反映衛(wèi)生系統(tǒng)工作效果的5種結(jié)果指標(biāo)（健康水平、衛(wèi)生不平等、反應(yīng)性水平、反應(yīng)性不平等和資金提供方面的公平性），指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況固然重要，但更重要的是反映衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵投入水平的指標(biāo)，包括人力資源，此外還應(yīng)當(dāng)重視反映衛(wèi)生系統(tǒng)主要職能的績(jī)效指標(biāo)（主要包括產(chǎn)生資源、籌資、提供服務(wù)和管理）[21]。朱玲提出包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容的鄉(xiāng)村基本健康保障指標(biāo)體系，其中與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)有農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率和農(nóng)戶醫(yī)療支出自費(fèi)率[22]。伍鳳蘭選擇覆蓋率、公平性、可及性、人口健康和衛(wèi)生費(fèi)用等5個(gè)指標(biāo)來衡量農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效[23]。陳定灣等提出從實(shí)施效果、運(yùn)行過程和醫(yī)療服務(wù)等三方面設(shè)置新農(nóng)合實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[24]。李永秋等提出從基金使用、參合農(nóng)民受益情況和醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況等三方面設(shè)置新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[25]。本文認(rèn)為，已有研究在建立公共政策實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)框架方面的主要問題是局限于項(xiàng)目本身產(chǎn)生的局部、短期影響，沒有考慮一個(gè)公共項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)起到在長(zhǎng)時(shí)間序列中促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和與其他公共項(xiàng)目協(xié)調(diào)促進(jìn)的作用，而具有社會(huì)保障性質(zhì)的農(nóng)村基本醫(yī)療保障政策覆蓋全部農(nóng)村地區(qū)，并且在較長(zhǎng)時(shí)期持續(xù)運(yùn)行的重要公共財(cái)政政策，因此需要研究政策的全局性和長(zhǎng)期性影響問題。同時(shí)，在醫(yī)療保障政策方面建立績(jī)效評(píng)價(jià)框架的研究還有較為豐裕的探索空間。本文對(duì)此深入研究，建立內(nèi)容更為完整的新型合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)框架。

二、概念基礎(chǔ)：“效率－公平－協(xié)調(diào)－可持續(xù)”

與以往的合作醫(yī)療不同，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府作為主要的籌資主體，各級(jí)政府財(cái)政出資占總出資額的主要比例，公共財(cái)政資金投入規(guī)模持續(xù)增加。因此，財(cái)政資金投入對(duì)于其實(shí)施成效具有決定性作用。從這個(gè)意義上講，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效的評(píng)價(jià)，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療公共財(cái)政資金績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

公共政策績(jī)效評(píng)價(jià)框架體現(xiàn)了績(jī)效評(píng)價(jià)原則以及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)的內(nèi)容體系，績(jī)效評(píng)價(jià)框架決定績(jī)效評(píng)價(jià)的范圍和深度，以及績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和整體功能。

本文認(rèn)為，公共政策產(chǎn)生的效應(yīng)涉及人口眾多，往往具有廣泛和深刻的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和生態(tài)環(huán)境影響。政策的實(shí)施效果不僅對(duì)直接的政策對(duì)象產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)其相關(guān)人群和部門產(chǎn)生直接或間接影響。同時(shí)，公共政策不僅對(duì)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活產(chǎn)生影響，還將影響未來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活。因此，對(duì)公共政策進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，不僅要評(píng)價(jià)政策本身，即評(píng)價(jià)政策設(shè)計(jì)的合理性、達(dá)到預(yù)期效果的程度和為達(dá)到預(yù)期效果付出的代價(jià)是否合理等，還要在更廣泛視角對(duì)具體政策產(chǎn)生的直接或間接影響效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

基于上述認(rèn)識(shí)，從“成本-效益比較”原則出發(fā)，本文提出“效率-公平-協(xié)調(diào)-可持續(xù)”（簡(jiǎn)稱EF-H-S框架）四位一體的公共政策績(jī)效評(píng)價(jià)框架。

1.經(jīng)濟(jì)效率性評(píng)價(jià)。公共政策的實(shí)施往往伴隨公共資金的大量投入，因此公共政策會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生直接影響。此外，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公共政策的實(shí)施目的之一是對(duì)提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)體系的經(jīng)濟(jì)效率起到積極作用。此處的經(jīng)濟(jì)效率，不僅指對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行以市場(chǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)分析結(jié)果是有效率的，也包括以經(jīng)濟(jì)價(jià)格為基礎(chǔ)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)分析結(jié)果也是有效率的。前者是公共政策實(shí)施后為政策的直接利益相關(guān)人群造成直接經(jīng)濟(jì)效益增加或者成本費(fèi)用下降，后者是指公共政策實(shí)施后對(duì)政策實(shí)施所在的整體國(guó)民經(jīng)濟(jì)體系效率的改善也起到積極作用。

2.社會(huì)公平性評(píng)價(jià)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公共政策是政府干預(yù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活、彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈造成的不公平現(xiàn)象的手段。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施，主要目標(biāo)是改善市場(chǎng)失靈造成的農(nóng)村居民在健康服務(wù)方面的福利水平不均衡等情況。因此，社會(huì)公平性評(píng)價(jià)是對(duì)公共政策尤其是公益性政策本身的評(píng)價(jià)。

3.相關(guān)政策協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)。每一種政策都是在政府的公共政策體系中實(shí)施，其實(shí)施績(jī)效不可避免地受到相關(guān)政策影響，即每一種政策實(shí)施達(dá)到預(yù)期目標(biāo)都要以其他相關(guān)政策實(shí)施的效果為直接或者間接條件。一項(xiàng)最終表現(xiàn)出良好績(jī)效的公共政策，應(yīng)當(dāng)與相關(guān)政策之間存在相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)的關(guān)系。相關(guān)政策協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)就是將具體的公共政策置于當(dāng)前影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體格局的全部公共政策體系中，在空間維度上橫向評(píng)價(jià)政策的有效性和合理性。

4.政策可持續(xù)性評(píng)價(jià)。公共政策是為促進(jìn)特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體系可持續(xù)發(fā)展的政府干預(yù)措施，具有良好績(jī)效的公共政策在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中應(yīng)當(dāng)能夠承上啟下，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。而要使公共政策起到這種作用，其本身必須具有與時(shí)俱進(jìn)、不斷適應(yīng)發(fā)展變化的形勢(shì)而取得新發(fā)展條件的特性，即公共政策本身必須在可預(yù)見的將來具有可持續(xù)發(fā)展的特性。公共政策的社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性評(píng)價(jià)就是將具體公共政策置于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的歷史進(jìn)程中，在時(shí)間維度上縱向趨勢(shì)評(píng)價(jià)其有效性與合理性。

三、績(jī)效評(píng)價(jià)理論框架分析——以新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策為例

本文認(rèn)為，成本效益分析方法是研究政策績(jī)效評(píng)價(jià)的理想方法。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)研究中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策創(chuàng)造的全部社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本之間的辯證關(guān)系是影響政策績(jī)效變化的主要內(nèi)因。

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策產(chǎn)生的成本與效益分析

本文將實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策產(chǎn)生的全部社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益分為直接經(jīng)濟(jì)效益和間接經(jīng)濟(jì)效益，其中直接經(jīng)濟(jì)效益是患者本人的健康保持或者恢復(fù)、改善以后對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)收益，主要體現(xiàn)在健康從業(yè)人員所獲得的工資等顯性收入，可以由新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)效益的價(jià)格（如工資率等）乘以受益人數(shù)計(jì)算；間接經(jīng)濟(jì)效益是患者本人的健康保持或者恢復(fù)、改善以后對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)收益，主要表現(xiàn)在人民健康水平提高對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所產(chǎn)生的積極作用。因?yàn)殚g接經(jīng)濟(jì)收益產(chǎn)生于健康人群通過社會(huì)分工對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)收益的放大效應(yīng)，因此間接經(jīng)濟(jì)效益是直接經(jīng)濟(jì)收益的倍數(shù)，全社會(huì)健康水平改善水平不同，倍數(shù)也不同。

實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策產(chǎn)生的全部社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本分為直接經(jīng)濟(jì)成本、間接經(jīng)濟(jì)成本和無形經(jīng)濟(jì)成本。其中直接經(jīng)濟(jì)成本指患者為接受醫(yī)療保健服務(wù)直接支付的費(fèi)用，間接經(jīng)濟(jì)成本是指患者由于患病或者早亡而不能為社會(huì)和家庭創(chuàng)造財(cái)富所引起的損失，無形經(jīng)濟(jì)成本是患者及其親人因疾病而遭受痛苦、社會(huì)隔離等對(duì)自身和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的成本-效益理論模型構(gòu)建

基于以上對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策產(chǎn)生的效益與成本相互關(guān)系的分析，建立分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效的成本-效益理論模型，作為課題研究的理論基礎(chǔ)。理論模型為：

V表示政策實(shí)施產(chǎn)生的凈收益；R表示政策實(shí)施總收益；C表示政策實(shí)施總成本；Rd表示政策實(shí)施產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)效益；Ri表示政策實(shí)施產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)效益，間接經(jīng)濟(jì)效益是直接經(jīng)濟(jì)效益的倍數(shù)；P表示政策實(shí)施產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)效益的單位價(jià)值，也即農(nóng)民獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)效益而付出的真實(shí)經(jīng)濟(jì)價(jià)格；n表示新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策覆蓋的農(nóng)民數(shù)量；N表示政策實(shí)施后間接經(jīng)濟(jì)效益與直接經(jīng)濟(jì)效益相比的倍數(shù)；Cd表示為政策實(shí)施產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)成本；Ci表示為實(shí)施政策產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)成本；Cu表示為實(shí)施政策產(chǎn)生的無形經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的無形經(jīng)濟(jì)成本。

當(dāng)V大于零時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施才能取得積極績(jī)效，而在不同情況下，政策績(jī)效水平不同。在P、n、N和（Cd+Ci+Cu）等幾個(gè)變量中，P是需要保持較低水平的指標(biāo)，而隨著政策覆蓋面的擴(kuò)大，（Cd+Ci+Cu）呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因此V能否為正值取決于參加合作醫(yī)療的農(nóng)民數(shù)量n和政策實(shí)施產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)效益水平N的增長(zhǎng)幅度是否超過（Cd+Ci+Cu）增長(zhǎng)幅度。這些變量的變化又取決于新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的設(shè)計(jì)水平和實(shí)施績(jī)效，即反映了新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策本身產(chǎn)生績(jī)效的能力。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分析

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的原則性框架分析

根據(jù)前文建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)估框架，可以建立一整套新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見表1。本文提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)估框架從政策本身和超越政策本身兩個(gè)層面進(jìn)行政策績(jī)效評(píng)價(jià)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也由這兩個(gè)層面的指標(biāo)群所組成。

表1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)原則性框架

新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策本身的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是評(píng)價(jià)政策實(shí)施的效率性和公平性。效率性指標(biāo)分為成本類指標(biāo)和效益類指標(biāo)，成本類指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是指作為財(cái)政資金撥付主體的政府應(yīng)當(dāng)在投資決策時(shí)做到選擇同等效益水平下成本最小的項(xiàng)目投資方案，這是考查財(cái)政資金撥付主體管理運(yùn)用財(cái)政資金績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)；效益類指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是指作為項(xiàng)目承建主體的財(cái)政資金使用方應(yīng)當(dāng)在項(xiàng)目建設(shè)時(shí)提高資金使用效率，在同等成本水平下達(dá)到資金效益最大化。公平性指標(biāo)分為滿意度指標(biāo)和結(jié)構(gòu)類指標(biāo)。滿意度指標(biāo)是公共政策的實(shí)施對(duì)象中政策的支持者占比，指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是公平性越高，則指標(biāo)水平越高。滿意度指標(biāo)是從政策受眾主觀方面和政策作用客觀效果兩方面評(píng)價(jià)公共政策的公平性屬性和政策設(shè)計(jì)的合理性。結(jié)構(gòu)類指標(biāo)又分為兩類，一種是健康人口占政策實(shí)施地區(qū)總?cè)丝诒戎?，政策公平性越高，則該指標(biāo)越高，說明總?cè)丝谥薪】挡顒e縮??；一種是各類收入群體人口分別占政策實(shí)施地區(qū)總?cè)丝诒戎?，政策公平性越高，則低收入群體比重會(huì)減少，因?yàn)楹侠淼尼t(yī)療保障政策會(huì)有力遏制低收入人口因病致貧和返貧趨勢(shì)。

項(xiàng)目本身層次的政策績(jī)效評(píng)價(jià)是指從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程和總體格局中評(píng)價(jià)財(cái)政資金的績(jī)效水平，即項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)做到促進(jìn)總體社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，并且與其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)部門的政策效果相互協(xié)調(diào)、良性互動(dòng)。超越項(xiàng)目本身層次的政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為相關(guān)政策協(xié)調(diào)性指標(biāo)和可持續(xù)指標(biāo)，這一層次的政策績(jī)效難以量化評(píng)價(jià)，主要進(jìn)行定性分析。

通過對(duì)歷史情況和類似項(xiàng)目實(shí)施情況的比較研究，利用計(jì)量經(jīng)濟(jì)方法、專家問卷法、政策受眾調(diào)查方法及社會(huì)公益性項(xiàng)目投資評(píng)估的相關(guān)國(guó)家評(píng)價(jià)參數(shù)來確定指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

本文認(rèn)為，公共財(cái)政政策實(shí)施績(jī)效應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足效率性、公平性、相關(guān)政策協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性要求，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的指標(biāo)體系中各具體指標(biāo)權(quán)重應(yīng)當(dāng)一致。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分析

表2是新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，由效率性、公平性、可持續(xù)性和相關(guān)政策協(xié)調(diào)性等四個(gè)指標(biāo)群構(gòu)成。各指標(biāo)群所選取的具體指標(biāo)均是根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可得性、指標(biāo)性質(zhì)與相應(yīng)指標(biāo)群分類標(biāo)準(zhǔn)的相符性選擇。

表2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.效率評(píng)價(jià)。效率評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是農(nóng)戶平均健康水平、農(nóng)戶年度人均醫(yī)療支出、參合農(nóng)民報(bào)銷金額、參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷比例。農(nóng)戶平均健康水平主要衡量實(shí)施新農(nóng)合以后農(nóng)村居民的平均健康水平變化情況，在農(nóng)戶調(diào)查問卷中設(shè)置問題選項(xiàng)，詢問對(duì)方前30天家庭成員患病情況和自評(píng)健康狀況，以此確定每個(gè)家庭成員的健康風(fēng)險(xiǎn)程度，低風(fēng)險(xiǎn)取0，中等風(fēng)險(xiǎn)取1，較高風(fēng)險(xiǎn)取2，高風(fēng)險(xiǎn)取3，衡量總體健康狀況則取平均值。農(nóng)戶人均醫(yī)療支出水平主要衡量實(shí)施新農(nóng)合以后，農(nóng)戶的醫(yī)療支出費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況，因每個(gè)地區(qū)醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及就醫(yī)成本有明顯差異，取人均指標(biāo)便于比較。參合農(nóng)民報(bào)銷金額占農(nóng)戶年度家庭醫(yī)療費(fèi)用支出總額比重主要衡量農(nóng)民參合后的總體受益水平（包括門診費(fèi)用報(bào)銷額和住院費(fèi)用報(bào)銷額）。參合農(nóng)民住院費(fèi)用的報(bào)銷比例主要衡量新農(nóng)合對(duì)減輕參合農(nóng)民大病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)方面的作用。

上述各項(xiàng)指標(biāo)能夠反映新農(nóng)合政策設(shè)計(jì)的有關(guān)政策效益和效率目標(biāo)的關(guān)鍵內(nèi)容和及其實(shí)現(xiàn)程度。

2.公平性評(píng)價(jià)。測(cè)算農(nóng)戶年度醫(yī)療支出、住院總費(fèi)用、參合農(nóng)民報(bào)銷金額和家庭健康程度等四個(gè)方面的基尼系數(shù)、集中指數(shù)和卡瓦尼指數(shù)，以評(píng)價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果的公平性。基尼指數(shù)以洛倫茲曲線為基礎(chǔ)測(cè)算，洛倫茲曲線是累計(jì)頻率曲線，用來比較某一特定變量的分布情況與代表公平分布情況的差異。基尼指數(shù)取值范圍在0和1之間，0代表絕對(duì)公平，1代表絕對(duì)不公平，在0和1之間取值越大則越不公平。集中指數(shù)主要用于衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況效率性的某一特定變量分布的不公平程度，其計(jì)算方法和基尼指數(shù)相同，其取值范圍在-1和1之間。集中指數(shù)取正值，則表明該特定變量主要分布在收入水平較高的人群中；集中指數(shù)取負(fù)值，則表明該特定變量主要分布在收入水平較低的人群中；集中指數(shù)絕對(duì)值越大，則表明在相應(yīng)群體中該變量分布不公平程度越高?？ㄍ吣嶂笖?shù)是基尼指數(shù)與集中指數(shù)之差，主要用于評(píng)價(jià)垂直公平程度，其計(jì)算含義是卡瓦尼指數(shù)等于洛倫茲曲線與集中曲線之間面積的兩倍，可以在獲知基尼指數(shù)和集中指數(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析該特定變量在相應(yīng)群體中分布的不公平程度。

3.可持續(xù)評(píng)價(jià)。在衡量新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的可持續(xù)性方面，采用被調(diào)查農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度、續(xù)保意愿、對(duì)同村村民參合意愿的判斷（即表2中的參合意愿指標(biāo)）、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、共濟(jì)意識(shí)和未來選擇新農(nóng)合作為基本醫(yī)療保障形式的人數(shù)比重等6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。上述指標(biāo)均需要在農(nóng)民主觀判斷的基礎(chǔ)上計(jì)算獲得。需要說明的是，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)指標(biāo)是指參合農(nóng)民在回答參合原因時(shí)選擇“萬一有大病可以報(bào)銷”的人數(shù)比重，共濟(jì)意識(shí)指標(biāo)是指參合農(nóng)民同意“對(duì)于家庭困難的農(nóng)戶應(yīng)當(dāng)給予更多報(bào)銷金額”的人數(shù)比重。

4.相關(guān)政策協(xié)調(diào)性評(píng)。農(nóng)村醫(yī)療保障政策體系是由多個(gè)不同功能政策組成的有機(jī)政策體系，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度只是其中一個(gè)，要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生積極政策功能，需要其相關(guān)政策的有效實(shí)施，以產(chǎn)生有利于新農(nóng)合政策發(fā)揮作用的政策環(huán)境。本研究認(rèn)為，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)的主要農(nóng)村衛(wèi)生政策主要有醫(yī)藥費(fèi)用政策、農(nóng)村公共衛(wèi)生政策和醫(yī)療救助政策。

第一，醫(yī)藥費(fèi)用變化情況分析。醫(yī)藥費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要部分，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下穩(wěn)定和降低醫(yī)藥與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是有效降低農(nóng)民就醫(yī)成本、推進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要措施。

第二，農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)情況。一是農(nóng)村改水。飲用符合保持人體健康需求的潔凈水是防治疾病的重要環(huán)節(jié)。農(nóng)村改水目的是改善農(nóng)民基本生活條件以提高農(nóng)民健康水平，因此農(nóng)村改水工程對(duì)于促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展有著重要意義。二是農(nóng)村改廁。通過要改造生活環(huán)境，使農(nóng)民群眾生活方式符合衛(wèi)生要求，從而減少對(duì)生產(chǎn)和生活環(huán)境的污染，提高農(nóng)村居民健康水平。

第三，地方病和傳染病防治。農(nóng)村地區(qū)是地方病和傳染病較為集中的地區(qū)，通過預(yù)防降低醫(yī)療保障成本是合作醫(yī)療成功的重要條件，因此有效防治地方病和傳染病是促進(jìn)新農(nóng)合發(fā)展的重要配套措施。

第四，農(nóng)村醫(yī)療救助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要農(nóng)村居民繳納一定費(fèi)用才能參與并享受其醫(yī)療保障服務(wù)，同時(shí)高昂的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)盡管能夠能被新農(nóng)合報(bào)銷一部分，但主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍要由農(nóng)民自己承擔(dān)。在這種情況下，一些貧困農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民群眾可能因?yàn)闊o力支付參加新農(nóng)合的門檻價(jià)格而無法享受相應(yīng)醫(yī)療保障服務(wù)，同時(shí)即使參加了新農(nóng)合也會(huì)有相當(dāng)一部分貧困農(nóng)民無力承擔(dān)大病醫(yī)療費(fèi)用除新農(nóng)合報(bào)銷以外的自負(fù)部分。因此，推行農(nóng)村醫(yī)療救助政策成為改善貧困農(nóng)民就醫(yī)能力的必要措施，也是幫助農(nóng)民享受新農(nóng)合醫(yī)療保障服務(wù)的重要輔助性手段。

五、結(jié)論與討論

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上是一項(xiàng)公共福利政策，旨在改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)不均衡狀況，解決由此引發(fā)的城鄉(xiāng)居民健康不公平和有嚴(yán)重病患農(nóng)村居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況惡化等問題，其手段是以增加財(cái)政資金投入以彌補(bǔ)僅靠經(jīng)濟(jì)能力薄弱的村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民家庭不足以構(gòu)建農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的缺陷。因此，新農(nóng)合政策成功與否，取決于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平的公平性方面的社會(huì)效益，以及因?yàn)榇龠M(jìn)提高農(nóng)村居民健康水平而產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)效益，與提高有限財(cái)政資金使用效率之間相權(quán)衡的平衡性上。

第二，因?yàn)槎鄶?shù)農(nóng)村公共衛(wèi)生政策都具有與新農(nóng)合制度相近的特性，因此本文提出的新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)框架適用于多數(shù)農(nóng)村公共衛(wèi)生政策績(jī)效評(píng)價(jià)工作，當(dāng)然也適用于今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)研究。需要指出的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度自2019年開始在全國(guó)各地陸續(xù)實(shí)施，城市和農(nóng)村地區(qū)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面存在較大差異，特別是醫(yī)療條件、交通條件等方面，如何保障城鄉(xiāng)居民在同一基本醫(yī)療保障制度框架下政策受益的公平性是影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素，因此需要了解農(nóng)民群眾在政策實(shí)施過程中的獲得感和滿足感等主觀感受情況，也需要持續(xù)追蹤政策實(shí)施是否實(shí)現(xiàn)了參保城市居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)減輕及健康水平提高等績(jī)效方面的公平性。

第三，新農(nóng)合制度與傳統(tǒng)農(nóng)民合作醫(yī)療制度相比，前者突出特點(diǎn)是以各級(jí)財(cái)政資金支持為資金主要來源，后者則是以村集體經(jīng)濟(jì)組織的經(jīng)濟(jì)支持為制度運(yùn)行的資金和物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)在某種意義上也是對(duì)財(cái)政資金使用績(jī)效的評(píng)價(jià)，需要借鑒財(cái)政資金績(jī)效評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)家穩(wěn)步推進(jìn)城市化戰(zhàn)略和實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的“雙輪”驅(qū)動(dòng)總體發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)程中，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織獲得發(fā)展壯大的戰(zhàn)略機(jī)遇，居民醫(yī)保制度在農(nóng)村實(shí)施的過程中將會(huì)獲得農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織更大的經(jīng)濟(jì)支持，在評(píng)價(jià)研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在農(nóng)村實(shí)施績(jī)效時(shí)要充分估計(jì)這一新情況。

第四，在本文提出的新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)框架中，識(shí)別和量化新農(nóng)合產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)效益以及表現(xiàn)社會(huì)公平性的相關(guān)指標(biāo)等具有一定難度，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)科在探討個(gè)人因?yàn)榻】祮栴}造成經(jīng)濟(jì)損失的測(cè)算方面有一些研究進(jìn)展，比如傷殘生命年值法（DALY），但是在識(shí)別和測(cè)算一個(gè)國(guó)家的農(nóng)村居民因?yàn)閷?shí)施基本醫(yī)療保障制度而整體提高健康水平對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生的作用時(shí)，則需要經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科結(jié)合探索才可能獲得有共識(shí)的科學(xué)方法和結(jié)論。