李偉芳 李蘭花 續(xù)魯靜 劉肖雅 張玲玲

(山東大學齊魯醫(yī)院血液科，山東 濟南 250012)

急性白血病(Acute leukemia，AL)是一類起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。治療目前仍是以化療為主[2]，化療藥物除了殺傷白血病細胞外，也會損傷機體正常的細胞和免疫功能，導致患者免疫力進一步低下，成為醫(yī)院感染的高危人群。據文獻[3-5]報道：48.6%～89.47%的患者會出現各類感染，肛周感染是AL患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達40%以上，居化療后感染的第3位。由于肛周特殊的位置及解剖結構，感染存在隱匿性，一旦發(fā)生極易延伸至鄰近組織，最終進展為廣泛的全身性感染和敗血癥[6]，嚴重影響患者的治療和預后。如何采取有效措施早期識別風險因素及高危人群，通過全面、全程護理措施預防和控制肛周感染的發(fā)生，是保證治療效果，提高生活質量的關鍵。醫(yī)療失效模式與效應分析(Health failure mode and effect-analysis,HFMEA)，是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并針對性制定改進措施、修整制度、建立規(guī)范，從而達到質量改進的目的[7]。HFMEA在護理實踐中得到了廣泛應用,實施對象涵蓋了跌倒管理[8]、身份識別[9]、護理流程[10]等眾多方面，取得了顯著的改進效果，但在并發(fā)癥防治方面目前尚處于探索階段[11]。本研究運用HFMEA模式對AL患者誘導化療后肛周感染進行風險干預，成效顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取我院血液科行誘導化療的AL患者為研究對象，2018年5月-2019年5月HFMEA實施前的121例患者為對照組；2019年10月-2020年10月HFMEA實施后152例患者作為觀察組。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)符合世界衛(wèi)生組織及法美英協(xié)作組關于AL的診斷標準[12]。(3)在我院完成誘導化療，且病歷記錄完整。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)繼發(fā)性AL患者；(2)合并有其他腫瘤、免疫疾病及其他嚴重感染患者。(3)未完成誘導化療,且病歷記錄不完整。(4)入院前或化療前已存在肛周感染者。本研究經我院倫理委員會審核批準(倫理號：KYLL-202011-099)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1確定研究主題、組建FMEA團隊 2019年6月成立HFMEA團隊，以“預防減少AL誘導化療后肛周感染的發(fā)生率”為主題，組織HFMEA相關內容的學習及培訓。為保證研究團隊的科學性及研究人員的均衡性，團隊由課題相關的醫(yī)護人員組成，包括血液科護士長、血液科醫(yī)生、肛腸科醫(yī)生、院感質控人員及血液科護理骨干共8人。成員培訓采用理論授課的方式，由項目負責人首先對項目流程及相關知識進行12學時的系統(tǒng)培訓，然后對全體成員進行理論及實踐技能的整體化考核，成績合格后，方能進入項目的實際操作流程。

1.2.2繪制流程圖，找出和識別風險管理中潛在的失效模式 團隊成員通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，使用“急性白血病患者化療后肛周感染病例報告表”進行目標監(jiān)測，在HFMEA分析討論的基礎上，將AL患者入院、化療前、化療中、化療后4個環(huán)節(jié)作為主流程，通過查詢國內外相關文獻，結合臨床工作實踐，采用頭腦風暴，將4個主流程細化分解，分析對照組肛周感染發(fā)生的失效環(huán)節(jié)及失效原因，評估失效等級并進行風險排序。

1.2.3計算風險優(yōu)先指數，確定改善重點 將4個主流程分解后的各個環(huán)節(jié)輸入HFMEA分析評估表，從失效模式發(fā)生可能的嚴重度(Severity，S) 、發(fā)生頻率(Occurrence，O)、偵測可能性(Detectable D)3個維度計算風險優(yōu)先指數(Risk priority number，RPN)，3個維度均采取10級評分方法來評估，RPN=S×O×D ，取值范圍1～1 000，危險值越大，說明風險隱患越大。在醫(yī)療領域，當RPN值>125分時，為需要優(yōu)先整改的模式[13]。團隊成員分別賦值后取平均數,計算風險指數值，最后篩選出6項失效模式，考慮為我院AL誘導化療后肛周感染發(fā)生的高風險因子，需采取有效的措施進行防護，見表2。

表2 急性白血病患者化療后肛周感染失效模式分析

續(xù)表2 急性白血病患者化療后肛周感染失效模式分析

1.2.4制定改進方案并實施 團隊成員根據6項失效模式的原因分析，從人、法、料、環(huán)等方面著手，對其中可干預因素，進行完善和改進，制定出改進措施。團隊負責人對改進措施落實培訓，每周安排專職質控人員負責督查，以確保措施實施，并運用 PDCA循環(huán)法持續(xù)質量改進，見表3。

表3 AL患者化療后肛周感染的干預措施

1.3評價指標 兩組患者化療期間，從以下幾個方面進行評價。

1.3.1肛周感染發(fā)生率及嚴重程度 肛周感染程度評判標準[3]：Ⅰ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛局限，局部皮溫升高；Ⅱ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛伴局部皮膚明顯波動感，皮溫升高，壓痛明顯，有膿腫形成；Ⅲ度：皮膚破潰后形成巨大創(chuàng)面，有肛瘺形成合并出血及膿性分泌物；

1.3.2風險指數評分(RPN) HFMEA實施前后6項失效模式的RPN值比較。

1.3.3住院時間及使用抗生素藥物費用。

2 結果

2.1兩組患者肛周感染發(fā)生率及嚴重程度比較 見表4。

表4 兩組患者肛周感染發(fā)生率及嚴重程度比較

2.2兩組患者潛在失效模式風險指數評分比較 見表5。

表5 兩組患者潛在失效模式風險指數評分比較 分

2.3兩組患者住院時間及抗生素藥物費用比較 見表6。

表6 兩組患者住院時間及住院費用比較 [M(P25,P75)] 分

3 討論

3.1HFMEA管理模式可優(yōu)化流程，降低AL患者化療后肛周感染的風險 HFMEA有助于醫(yī)療系統(tǒng)流程設計，提升護理質量[14]。在開展專科護理質量改進過程中，除了對硬件設施進行改進，更重要的是優(yōu)化工作流程[15]。本研究運用HFMEA管理方法對AL化療后肛周感染的危險因素進行梳理，將其流程細化為：患者入院、化療前、化療中、化療后4個主流程，并對每個流程細化、分解，找出潛在的失效模式，優(yōu)化流程，制定針對性的干預措施。結果顯示：HFMEA實施后，肛周感染發(fā)生風險指數明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這充分顯示：針對失效原因的應對措施能夠優(yōu)化流程，降低AL患者誘導化療后肛周感染的發(fā)生風險。分析可能的原因：(1)“AL患者肛周易感因素評價表”能全面、客觀的評價患者生理、心理、生活習慣、飲食等各方面的因素，結合患者實際情況，制定個性化防治措施，起到事前預防的效果。(2)“患者肛周感染管理檔案”客觀、真實記錄患者肛周情況，對干預措施及效果進行了系統(tǒng)性評價記錄，便于護士動態(tài)跟蹤評價護理效果并持續(xù)改進。(3)有效的健康教育是回報率最高的健康投資[16]，對患者進行肛周坐浴的情景模擬教育及思維導圖教育有利于提高AL誘導化療患者的健康教育效果及護理人員的培訓效果。(4)AL化療后骨髓抑制期加強環(huán)境管理，入住層流床，實行全環(huán)境保護，患者醫(yī)院感染發(fā)生率、住院天數、經濟負擔均顯著降低[17]。(5)有痔瘡、肛裂、高血壓、糖尿病等基礎疾病患者，化療后肛周感染的風險更高[18]，積極治療基礎性疾病，是保證化療順利進行、減少肛周感染的前提。

3.2HFMEA管理模式可有效降低AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率 運用HFMEA進行前瞻性管理是提高醫(yī)療質量的關鍵[19]。由于疾病本身的特點和化療藥物應用，患者免疫功能低下，中性粒細胞減少甚至缺乏，極易誘發(fā)肛周感染。本研究結果顯示：HFMEA實施后，AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率明顯低于干預前，且肛周感染的嚴重程度也明顯低于干預前(P<0.05)。有研究表明[20]，肛周基礎疾病、不良的飲食習慣、患者依從性差是導致肛周感染的風險因素。HFMEA小組充分利用風險管理工具，從感染的風險因素著手，通過風險評估，掌握了肛周感染的易感因素，加強肛周部位管理，將肛周感染的系統(tǒng)防護貫穿于整個護理過程，發(fā)現問題，及時解決，真正做到了事前預防及事后控制相結合，降低AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率及嚴重程度，提高治療效果，改善患者預后。

3.3HFMEA風險管理方式可縮短住院時間，降低抗生素藥物費用 研究[21]報道，醫(yī)院感染可導致AL患者住院費用增加20 345元，住院天數延長11 d，其中西藥費占增加費用的66.49%，抗菌藥物費用占西藥費的70%以上。本研究結果顯示：HFMEA實施后，AL患者化療后平均住院時間縮短2 d，抗菌藥物費用減少2 481.83元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針對肛周感染的主要原因,科室管理人員重視環(huán)境因素，積極推進無陪護病房的實施，減少了外源性感染；增加可移動空氣凈化消毒設備2臺，進行病房環(huán)境的消毒管理；增加無菌層流床6張，對化療后骨髓抑制期患者實行全環(huán)境保護；成立了MDT團隊，每月兩次線上或線下交流會，內容涵蓋院感知識、抗生素使用、疾病相關知識及病例討論等，醫(yī)院感染管理系統(tǒng)對感染上報實時監(jiān)測，同步通報抗生素使用情況，使抗生素使用率及使用強度均明顯下降，促進抗菌藥物的使用更加規(guī)范。

綜上所述，HFMEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風險管理方法，能夠有效識別AL患者化療后肛周感染的潛在失效模式并進行風險預防，有效降低了肛周感染的發(fā)生率，降低治療費用，提高治療效果。