莊建紅 張榮榮 曹利芬

(浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院血透中心，浙江 湖州 313000)

慢性腎臟病因有效治愈手段的缺乏，會逐步進展至終末期，需以終生性維持性血透延長生命期限[1-2]，狀態(tài)良好且長期可用的血透通路是維持性血透順利實施之關鍵要素[3]，動靜脈內瘺以低創(chuàng)低并發(fā)癥優(yōu)勢而成為實用性最高且性能最佳的維持性血透通路[4-5]，但如出現(xiàn)內瘺并發(fā)癥則會致血透治療進程嚴重受阻[6-7]，強化動靜脈內瘺專項護理有助于相關并發(fā)癥的有效防控[8]。由于動靜脈內瘺護理涉及院內透析期與院外透析間歇期[9]，故本研究嘗試采用全程點式對接護理進行血液透析患者動靜脈內瘺管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月-2020年5月在我院行動靜脈內瘺術并接受維持性血透的患者80例為研究對象， 以信封法分為對照組和觀察組各40例。納入標準：終末期腎??；規(guī)律性維持性血透；知情同意。排除標準：無構建動靜脈內瘺血管通路條件；認知精神溝通障礙無法配合；拒絕參與。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過(倫理審批號：B2019-052-02)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般基線資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 按維持性血透動靜脈內瘺護理常規(guī)施護。即術前由責任護士行動靜脈內瘺構建意義價值宣講，告知圍術期注意及配合事宜，術后關注切口滲血滲液及出血情況，定時提供換藥處置，做好感染防治護理，誘導期行內瘺維護強化指導，每次透析前及透析后行內瘺功能細致檢查，確認功能狀態(tài)，完善并發(fā)癥防護。

1.2.2觀察組 接受全程點式對接護理干預，具體實施方式如下。

1.2.2.1內瘺構建前教育 為每例擬行動靜脈內瘺的患者匹配1位接受過內瘺護理專項培訓的護理人員作為點式對接配對護士，由護士長將配對護士介紹給患者以取得信任。配對護士就內瘺構建流程做詳細講解，以聊天形式了解護理對象對于內瘺價值、內瘺構建配合和內瘺使用等方面的疑慮擔憂，以圖示法宣講內瘺構建方式、起效機制與應用優(yōu)勢，強調內瘺自我維護在血透治療中的重要意義，進行科學飲食、運動與自我護理習慣的激發(fā)與初步構建。

1.2.2.2內瘺構建術前護理 配對護士確認內瘺術具體時間及地點后及時詳細告知護理對象，維持手術室于衛(wèi)生清潔狀態(tài)，完善內瘺術物品準備工作，查看血常規(guī)和凝血等相關檢查結果，就手術部位與患者身份等手術信息加以細致核查，詢問過敏史，了解女性護理對象是否正處月經(jīng)期等不宜行內瘺術的情況，就皮膚完整性和感染問題等加以觀察評估排查，就術中可能的心身不適做出細致交代，教會護理對象術時心身不適的正確識別與有效表達方式。

1.2.2.3術后護理與自護培訓 提供優(yōu)質的抗菌用藥護理；配對護士提醒督導患者每2 d到醫(yī)院接受換藥1次，可以及早發(fā)現(xiàn)傷口嚴重腫脹、大量滲血等問題并進行處置，反復強調內瘺側手臂良好保暖意義與方式，嚴格規(guī)避突然暴露于高寒或高溫環(huán)境之中，注意保護內瘺側手臂免受刮擦、碰撞、切割等外傷侵襲；有意識地培育護理對象每日例行專項觀察行為，觀察內容包括：內瘺側手臂皮膚有無腫脹問題，內瘺側甲床有無顏色改變，教會護理對象如內瘺側手臂皮膚有輕微腫脹則以我院自制的消腫乳膏行涂抹以緩解癥狀，傳授以醫(yī)院所配發(fā)聽診器行吻合口血管雜音每日監(jiān)測技術，指導以健側手行吻合血管觸摸的手法，教會血管震顫狀態(tài)的鑒別、血栓形成的判斷及緊急就醫(yī)指征等技能，指導用對側手指或棉簽壓迫自身內瘺側穿刺點以控制滲血問題，反復強調規(guī)避內瘺側肢體穿著緊身衣物以防受壓，告誡嚴格規(guī)避于內瘺側肢體接受血壓測量操作，指導督促于術后24 h行內瘺側肢體功能鍛煉。

1.2.2.4透析治療期護理 每次透析治療前及治療后均由配對護士就護理對象的一般情況及內瘺功能狀態(tài)等行評估記錄，嚴格遵循治療時無菌操作，以防感染。透析治療期就血液流量行高度關注監(jiān)測，及早預防各類原因所致內瘺阻塞問題，就透析治療期各類心身不適癥狀的識別與解決策略做出全面系統(tǒng)化解析指導。

1.2.2.5透析間期護理 透析間期配對護士與患者間通過專線電話及微信形成密切聯(lián)系關系，配對護士及時接收來自于患方的內瘺管理疑難問題咨詢，并行解決指導，評估內瘺自護行為正確性，及時糾正不當護理行為與不良日常生活行為。

1.3評價指標

1.3.1血透動靜脈內瘺自我護理行為量表[10]以該量表為評估工具行相應測評，包括透析期間癥狀管理維度與并發(fā)癥預防維度，各含子項目為4個與12個，從未養(yǎng)成至明顯改進5個等級分別賦為1～5分，分值愈高提示相應的內瘺自我護理行為愈佳。

1.3.2動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計比較兩組干預期內的動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率，包括血腫、血栓、血管瘤及感染等。

2 結果

2.1兩組患者干預后動靜脈內瘺自護行為評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預后動靜脈內瘺自護行為評分比較 分

2.2兩組患者動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1全程點式對接護理可提高患者的動靜脈內瘺自護行為水平 血透患者動靜脈內瘺護理涉及院內手術期、院內透析治療期及院外延續(xù)護理期，常規(guī)的動靜脈內瘺護理模式下，上述各期的護理供給者多由不同護理人員完成，同質化及連續(xù)性堪憂，各護理期間存在一定的銜接縫隙，患方難以獲得恰合其需的內瘺自護技能傳授服務，內瘺管理安全性亦難獲保障。本研究采用全程點式對接護理對維持性血透動靜脈內瘺應用者實施干預，為每例擬行動靜脈內瘺構建術的護理對象配以一位接受過專項培訓的護理人員做為配對護士，并由該護士全程管理患者的動靜脈內瘺圍術期、透析治療期與院外自護期護理問題，確保各關鍵護理節(jié)點間形成無隙化點式對接關系，于內瘺術前以專項教育促成護理對象內瘺價值觀與主動配合觀，完善內瘺構建術術前的環(huán)境、物品、人員及患者心身準備工作，術后由配對護士直接開展護理或指導責任護士開展專項護理，重點加強全面系統(tǒng)化內瘺自我護理技能授予服務，確保術后內瘺異常情況的早期精準化捕捉與有效應對，大幅度提升內瘺使用者專項自護技能水平，使之可于內瘺待成熟期及長期內瘺使用期高效開展癥狀管理與并發(fā)癥防護等自護活動[11]。表2結果顯示，觀察組干預后動靜脈內瘺自護行為評分值高于對照組(P<0.05)。

3.2全程點式對接護理可降低動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率 慢性腎臟病患者在我國為數(shù)眾多，余生均需以維持性血透為疾控方式，動靜脈內瘺的構建可確保血透時血流量的充裕性，同時兼具易于穿刺、創(chuàng)傷輕微、不易感染及可用期長等諸多優(yōu)勢[12-13]，故成為獲廣泛認同的最佳維持性血透通道[14]。使維持性血透者對動靜脈內瘺的高度依賴、頻繁使用及自護不當?shù)纫彩沟孟嚓P并發(fā)癥頻發(fā)，嚴重損及透析治療效果及透析者生存質量，探討適用于維持性血透者的動靜脈內瘺優(yōu)質護理模式至關重要。全程點式對接護理在維持性血透動靜脈內瘺患者中的應用，可由具備高度內瘺專項護理能力的配對護士為患者提供全程無隙化點式對接內瘺管理服務，有效突破常規(guī)護理模式在內瘺管理安全與質量方面的缺陷性，成功提升內瘺使用者相關自護水平，使其可于專業(yè)化內瘺護理支持之下，受益于自身良好的內瘺護理行為而取得良好的內瘺相關并發(fā)癥防控效果。表3結果顯示，觀察組動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，采用全程點式對接護理對血透患者動靜內瘺進行管理，可提升患者的內瘺自護能力，降低內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質量。