王娟娟，金瑞華，淮盼盼，徐麗華，歐瑞肖，蔣 旗

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001

2018 年，《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》[1]要求護(hù)理學(xué)專業(yè)本科教育積極開展以學(xué)生為中心的教學(xué)方法改革,要求學(xué)生在護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中具有初步運(yùn)用評(píng)判性思維和臨床決策能力,具有自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新發(fā)展的能力。2019 年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中國(guó)教育現(xiàn)代化2035》規(guī)劃綱要指出，未來(lái)15 年要貫徹教育改革發(fā)展方針，推動(dòng)啟發(fā)式、探究式、參與式等教學(xué)方式，實(shí)現(xiàn)規(guī)模化教育與個(gè)性化培養(yǎng)相結(jié)合的目標(biāo)[2]?；诖?，在護(hù)理本科生實(shí)踐教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。2020 年，中華人民共和國(guó)高等教育司司長(zhǎng)吳巖提出，在“金課”建設(shè)的時(shí)代背景下，建設(shè)一流醫(yī)學(xué)課程，加快推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，以虛擬仿真實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目建設(shè)平臺(tái)為依托[3‐5]，抓好課堂教學(xué)這一主陣地，開辟“智能+教育”教學(xué)新途徑，充分體現(xiàn)高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度的“金課”高標(biāo)準(zhǔn)，形成理念新、教學(xué)優(yōu)、課堂活的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)新時(shí)代“五術(shù)”醫(yī)學(xué)人才[6]。作為虛擬仿真“金課”建設(shè)的重要手段，高仿真模擬教學(xué)是指將臨床真實(shí)案例部分或全部復(fù)制到護(hù)理情境教學(xué)中，學(xué)生充分應(yīng)用其所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐技能來(lái)解決模擬人表現(xiàn)出的相應(yīng)癥狀和體征，促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐技能、臨床評(píng)判性思維與臨床決策等綜合能力提高的一種教學(xué)方法[7]。作為高仿真模擬教學(xué)的核心和靈魂[8]，基于循證、符合最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋是保證模擬教學(xué)成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9‐10]。引導(dǎo)性反饋是模擬結(jié)束后立即進(jìn)行的教師與學(xué)生雙向、互動(dòng)的反思性對(duì)話，幫助學(xué)生培養(yǎng)評(píng)判性思維與臨床推理能力的過(guò)程[9]。目前，國(guó)內(nèi)的引導(dǎo)性反饋教學(xué)設(shè)計(jì)多數(shù)依據(jù)院校自身情況自行設(shè)計(jì)，基于教師經(jīng)驗(yàn)性概括總結(jié)，關(guān)于如何做到標(biāo)準(zhǔn)化缺乏統(tǒng)一和深入的認(rèn)識(shí)，無(wú)效的引導(dǎo)不僅達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維和深層次學(xué)習(xí)的目的，還會(huì)影響學(xué)生體驗(yàn)，甚至影響師生關(guān)系[9‐11]。因此，本研究基于最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，在急危重癥護(hù)理教學(xué)中引入3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)，以期為提升護(hù)理模擬教學(xué)效果及創(chuàng)新教學(xué)方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取山西省某高校2018級(jí)4年制10個(gè)班的護(hù)理本科生為研究對(duì)象，均為全日制統(tǒng)招本科生。用抽簽法選取5 個(gè)班120 人為觀察組，其中男生18 人，女生102 人，年齡（21.15±0.73）歲；另外5 個(gè)班120 人為對(duì)照組，其中男14 人，女106 人，年齡（21.23±0.61）歲。兩組學(xué)生年齡、性別、評(píng)判性思維能力得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)高仿真模擬教學(xué)。①病例和情境設(shè)置：基于最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)以及學(xué)生的認(rèn)知水平，根據(jù)高端模擬人(ECS)特性，以張波、桂莉主編的《急危重癥護(hù)理學(xué)》（第6 版）為主要教材，以梁濤、郭愛敏主編的《臨床護(hù)理情景模擬教學(xué)應(yīng)用指南及典型病例薈萃》[12]為輔導(dǎo)教材，邀請(qǐng)5 名護(hù)理專家、3 名護(hù)理模擬教師及授課教師，教學(xué)內(nèi)容在輔導(dǎo)教材的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床真實(shí)急診科病例進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要包括心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化因素所致疾病、創(chuàng)傷、休克5 大主題的真實(shí)臨床病例模擬急救訓(xùn)練。通過(guò)專家會(huì)議法對(duì)教學(xué)案例初稿進(jìn)行分析、修訂，最后經(jīng)專家討論后達(dá)成一致，形成最終版教學(xué)案例。②課前準(zhǔn)備：提前1 周將教學(xué)案例相關(guān)內(nèi)容、情景模擬教學(xué)視頻及學(xué)習(xí)任務(wù)上傳至e?教學(xué)平臺(tái)。隨機(jī)分組，分成15 組，每組7 人或8 人，每組選出1 名小組長(zhǎng)，通過(guò)查閱資料，依據(jù)護(hù)理程序框架制定干預(yù)方案。③情景模擬：學(xué)生進(jìn)行醫(yī)護(hù)角色分配并明確各自職責(zé)，模擬并體驗(yàn)該角色在情境中的感受與行為。④討論匯報(bào)與評(píng)價(jià)反饋：情景模擬結(jié)束后進(jìn)行分組討論與匯報(bào)，包括學(xué)習(xí)體會(huì)、出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法、學(xué)習(xí)收獲等。以學(xué)生相互評(píng)價(jià)結(jié)合帶教老師直接反饋的方式，進(jìn)行教學(xué)歸納與總結(jié)。

1.2.1.2 觀察組 觀察組的案例在情境、課前準(zhǔn)備、情景模擬階段實(shí)施方式與對(duì)照組完全一致。在討論匯報(bào)與評(píng)價(jià)反饋階段運(yùn)用3C 引導(dǎo)性反饋。3C 引導(dǎo)性反饋包括情境、內(nèi)容和拓展3 個(gè)階段。情境階段引導(dǎo)學(xué)生釋放情緒，發(fā)掘?qū)W生的想法和感受，以及辨析病人的情況；內(nèi)容階段采用“主張?探尋”式提問(wèn)策略；拓展階段引導(dǎo)學(xué)生思考如何將模擬過(guò)程中學(xué)習(xí)到的知識(shí)融入今后的臨床實(shí)踐中[13]。以外傷導(dǎo)致失血性休克案例為例。情境回顧階段：引導(dǎo)者通過(guò)提問(wèn)“案例中病人發(fā)生了什么事情？”“病人的哪些表現(xiàn)值得關(guān)注，你又做了哪些評(píng)估”等問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合反饋的內(nèi)容重新回顧整個(gè)情境內(nèi)容，明確病人的病情，整理反思的內(nèi)容，將所學(xué)理論知識(shí)與案例內(nèi)容相融合，幫助學(xué)生加深對(duì)知識(shí)的深層次理解與內(nèi)化。情境階段是3C 模型運(yùn)行的前提，為之后的內(nèi)容回顧階段奠定基礎(chǔ)。內(nèi)容回顧階段：引導(dǎo)性反思的主要階段。引導(dǎo)者采用“主張?探尋”式提問(wèn)策略，即“我看到、我認(rèn)為、我想知道”。通過(guò)提問(wèn)（我看到）你首先反應(yīng)是給病人進(jìn)行了面罩給氧后改為鼻導(dǎo)管吸氧，（我想知道）你當(dāng)時(shí)是怎么想的？（我認(rèn)為）你這樣做會(huì)對(duì)病人造成不必要的損傷且延誤搶救時(shí)間等問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生再次審視整個(gè)操作流程，幫助學(xué)生訓(xùn)練評(píng)判性思維與臨床決策能力的過(guò)程。拓展階段：引導(dǎo)者鼓勵(lì)學(xué)生暢所欲言，分析此次護(hù)理模擬操作過(guò)程中的長(zhǎng)處與不足，以及探討如何將自己所學(xué)的知識(shí)更好地應(yīng)用于今后的臨床實(shí)踐中。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 理論及技能操作考核成績(jī) 理論考核：課程結(jié)束后，使用統(tǒng)一試題進(jìn)行閉卷考試；技能操作考核：隨機(jī)抽取2 項(xiàng)操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)。

1.2.2.2 評(píng)判性思維能力 兩組在課程開始前和課程結(jié)束后用中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表（Critical Thinking Disposition Inventory‐Chinese Version，CTDI‐CV）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由香港理工大學(xué)彭美慈等［14］翻譯、修訂，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，每個(gè)維度包含10 個(gè)條目，共70 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“非常贊同”到“非常不贊同”，負(fù)性條目反向計(jì)分。各維度分值≤30分，表示具有負(fù)性評(píng)判性思維能力；31～39分，表示具有中等水平評(píng)判性思維能力；≥40分，表示具有正性評(píng)判性思維能力。CTDI‐CV總分70～420分，≤210分為負(fù)性評(píng)判性思維能力；211～279 分為中等評(píng)判性思維能力；≥280 分為正性評(píng)判性思維能力。該量表的內(nèi)容效度為0.890，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.54～0.77，總的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，具有較高的內(nèi)部一致性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論、操作考核成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組學(xué)生理論、操作考核成績(jī)比較（±s） 單位：分

表1 兩組學(xué)生理論、操作考核成績(jī)比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P人數(shù)120 120理論考核92.75±5.47 86.94±4.98 3.804＜0.01技能操作考核94.36±3.86 89.93±4.99 4.639＜0.01

2.2 兩組學(xué)生開課前及學(xué)習(xí)結(jié)束后評(píng)判性思維評(píng)分 比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生開課前及學(xué)習(xí)結(jié)束后評(píng)判性思維評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組學(xué)生開課前及學(xué)習(xí)結(jié)束后評(píng)判性思維評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：開課前兩組比較，均P＞0.05；學(xué)習(xí)結(jié)束后兩組比較，均P＜0.05；差值兩組比較，均P＜0.05。

項(xiàng)目尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評(píng)判性思維自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分開課前觀察組（n=120）36.35±4.76 36.91±3.53 38.59±3.15 36.85±4.21 38.28±3.70 38.62±3.25 37.20±5.29 262.80±15.29對(duì)照組（n=120）1.33±4.78 3.61±5.21 1.80±5.72 1.33±5.96 0.90±4.62 1.30±4.48 2.20±5.72 12.47±23.33對(duì)照組（n=120）36.82±4.16 37.69±3.41 37.37±3.72 37.63±5.36 38.04±3.42 38.92±4.48 37.89±4.52 264.36±16.52學(xué)習(xí)結(jié)束后觀察組（n=120）39.82±4.25 39.64±4.13 41.48±4.05 40.39±4.52 41.57±5.78 43.56±4.75 40.23±4.32 286.80±26.32對(duì)照組（n=120）38.15±4.18 38.30±4.33 39.17±5.46 38.96±4.86 38.94±5.15 40.22±4.98 38.09±4.52 271.83±24.02差值觀察組（n=120）3.47±5.37 2.73±4.87 2.89±6.65 3.54±4.88 3.29±5.70 4.94±5.49 3.03±5.13 23.89±28.43

3 討論

3.1 3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果 本研究結(jié)果顯示，課程結(jié)束后觀察組理論與操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.01）。3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)打破傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)理念，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。模擬實(shí)踐課程結(jié)束后引導(dǎo)者基于情境‐內(nèi)容‐拓展模型進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生再次回顧模擬的臨床情境以及整個(gè)操作過(guò)程，學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)與案例內(nèi)容相結(jié)合進(jìn)行反思，分析問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題的方法。這種教學(xué)方式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、夯實(shí)理論知識(shí)、鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，還能夠培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作與人際溝通的能力。3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)順應(yīng)了當(dāng)下模擬教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，立足于評(píng)判性探究學(xué)習(xí)精神，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)的討論交流過(guò)程，以學(xué)生為中心，尊重學(xué)生的主體地位，充分發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)的主導(dǎo)作用，通過(guò)設(shè)置形象、安全、保密的模擬教學(xué)環(huán)境、組織開展趣味性和臨床適用性強(qiáng)的模擬實(shí)踐活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生間的討論與交流，有利于達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果。

3.2 3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)提高了學(xué)生的評(píng)判性思維能力 兩組學(xué)生開課前評(píng)判性思維能力均為中等水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生的評(píng)判性思維能力各維度得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組學(xué)生的評(píng)判性思維能力處于正性水平。兩組學(xué)生的評(píng)判性思維能力差值比較，各維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組學(xué)生評(píng)判性思維能力的提高幅度高于對(duì)照組。劉春鳳等[15]將該教學(xué)方法用于《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)踐課程中，采用兩組對(duì)照的方法證明基于經(jīng)驗(yàn)理論的引導(dǎo)性反饋教學(xué)法能夠提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，與本研究結(jié)論一致。培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評(píng)判性思維能力已成為高等護(hù)理教育重要的職能之一?！都蔽Ｖ匕Y護(hù)理學(xué)》作為一門綜合性學(xué)科，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)開展整體護(hù)理來(lái)提高學(xué)生的評(píng)判性思維是至關(guān)重要的。Ryoo 等[16]在神經(jīng)肌肉骨骼病人護(hù)理模擬課程結(jié)束后進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床決策技能、自我反思與評(píng)判能力以及模擬學(xué)習(xí)的滿意度均有所提高。肖樹芹等[11]在高仿真情景模擬護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)性反饋，發(fā)現(xiàn)通過(guò)規(guī)范引導(dǎo)性反饋過(guò)程，學(xué)生的臨床決策能力、專業(yè)知識(shí)技能、評(píng)判性思維等均有所提高。由此看來(lái)，引導(dǎo)性反饋在護(hù)理教學(xué)方面應(yīng)用成效顯著，特別是對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維、臨床決策及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高具有重要推動(dòng)作用。引導(dǎo)性反饋高仿真模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)、尊重學(xué)生主體地位、引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考進(jìn)行師生互動(dòng)、生生互動(dòng)的雙向互動(dòng)式對(duì)話的教學(xué)理念，在逼真、信任、安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的模擬情境中進(jìn)行多次循環(huán)練習(xí)，幫助學(xué)生提高實(shí)踐技能，從而為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

近年來(lái)，高仿真模擬教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中雖已得到廣泛應(yīng)用并取得一定成效，但在開展過(guò)程中也遇到諸多難題，如學(xué)生在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)中感到無(wú)從下手，常常出現(xiàn)反饋環(huán)節(jié)的空白，還有學(xué)生指出目前的反饋為對(duì)模擬全過(guò)程進(jìn)行梳理、評(píng)價(jià)與總結(jié)，缺乏重點(diǎn)，在一定程度上削弱了模擬教學(xué)效果[17]?！敖鹫n”建設(shè)背景下，3C 引導(dǎo)性反饋的高仿真模擬教學(xué)為提升護(hù)理專業(yè)核心課程教學(xué)質(zhì)量拓寬了全新的理論視角與教學(xué)理念，引導(dǎo)者組織學(xué)生獨(dú)立思考、相互討論，通過(guò)交流可以促使學(xué)生梳理知識(shí)框架，談?wù)撟约旱母惺?，使知識(shí)進(jìn)一步內(nèi)化，引發(fā)學(xué)生更高層次的感悟和體驗(yàn)。然而，本研究的不足之處在于僅選擇1 所學(xué)校1 個(gè)年級(jí)的護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，且僅在急危重癥護(hù)理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，可能結(jié)果有所偏差。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，并嘗試在其他護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)中應(yīng)用，進(jìn)一步探索其對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維能力的影響。