劉 霖，宋 潔，姜倩倩，鹿笑寒，陳海雯

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 250355

老年癡呆通常是指發(fā)生在老年人身上的,因腦部傷害或疾病所致的漸進性的、明顯較正常老化的記憶、注意力、語言、解題能力等的認知功能、行為及人格障礙綜合征[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年癡呆病人人數(shù)快速增長，預計到2050 年我國老年癡呆病人數(shù)將會超過3 000 萬人[2]。目前，該病尚無有效的治療手段，大多數(shù)病人由家人照顧，家庭照顧者承擔耗時、費力的照顧任務，很少有閑暇時間。家庭照顧者可能因為病人的癡呆狀況感到羞恥和尷尬，使得他們與朋友和其他家庭成員隔離開來[3]，很少有時間從事愉快活動。一個人從事愉快活動的數(shù)量與情緒有關(guān)，癡呆病人家庭照顧者從事愉快活動的數(shù)量較少，因而發(fā)生抑郁的比例較高，為30%～40%[4]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，癡呆家庭照顧者比非癡呆家庭照顧者壓力更大，遭受更嚴重的抑郁癥狀和身體健康問題[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，行為激活（behavioral activation，BA）可以有效減輕或改善癡呆病人家庭照顧者的抑郁狀況，增進身心健康水平，進而提高其生活質(zhì)量[6]。本研究綜述國內(nèi)外行為激活療法在癡呆病人家庭照顧者中應用現(xiàn)狀，以期為今后開展癡呆病人家庭照顧者的行為激活療法提供參考。

1 行為激活的概念及理論基礎(chǔ)

行為激活一詞源自1973 年Lewinsohn 及其同事提出的“從事愉快活動可以改善情緒”的理念，強調(diào)參與愉悅而積極的活動可以幫助參與者重新發(fā)現(xiàn)其生活的愉悅特征，研究者應幫助參與者發(fā)現(xiàn)并促進他們感到愉悅或者滿足的行為。Lewinsohn[7]的早期強化剝奪精神病理學模型表明，條件正強化(response‐contingent positive reinforcement，RCPR)的減少會導致抑郁等消極情緒?；谠摾碚?，Lewinsohn 和他的同事開發(fā)了一種基于愉快事件安排的治療方法，以增加RCPR，減少抑郁情緒。Martell 等[8]在早期強化剝奪精神病理學模型的基礎(chǔ)上，關(guān)注抑郁癥的負強化作用，并將抑郁描述為一個循環(huán)，在這個循環(huán)中，個體努力逃避消極情緒引起的負面影響。逃避在短期內(nèi)會使負面情緒得到緩解，但個人并沒有解決可能導致抑郁的問題。在這個循環(huán)中，個體繼續(xù)逃避，增加了經(jīng)歷更多負面事件的可能性。因此，通過行為激活為病人安排愉快和積極的活動，幫助他們重新發(fā)現(xiàn)生活中愉快的方面，減輕負強化作用，打破抑郁癥的惡性循環(huán)，增加生活中的RCPR，使病人以積極的態(tài)度面對生活。

2 對癡呆病人家庭照顧者進行行為激活療法的形式和內(nèi)容

2.1 愉快事件計劃（pleasant events program，PEP）治療干預 PEP 改編自Lejuez 等[9]開發(fā)的針對抑郁癥病人的治療手冊，并基于Lewinsohn 等[10]提出的增加積極的反應‐條件環(huán)境強化行為原則，側(cè)重于增加參與愉快活動的頻率和時間。癡呆病人家庭照顧者的PEP治療干預采取會議形式。前4 次面對面會議內(nèi)容包括：①采用日常活動監(jiān)控表，監(jiān)控照顧者每天進行的活動；制定1 份正式的協(xié)議或“行為合同”，列出家人和朋友可以幫助創(chuàng)造健康環(huán)境的具體方式，創(chuàng)造一個支持健康行為的環(huán)境；②確定照顧者感興趣的活動，將選擇的活動在活動難度等級排名表中按照難度從1(難度最小)排列到15(難度最大)，以識別潛在的活動；③制定活動層次結(jié)構(gòu)，將15 項活動分為5 個等級，第一級別表示照顧者最想頻繁進行的活動，以此幫助照顧者優(yōu)先安排他們的活動；④基于活動層次結(jié)構(gòu)創(chuàng)建主活動日志，并從中選擇感興趣的活動作為本周的目標。照顧者選擇參與選定活動的次數(shù)和每次持續(xù)的時間，采用行為檢查表記錄每天活動的進度，并采用獎勵列表列出完成每周目標可能獲得的獎勵。第5 次、第6 次會議通過電話隨訪進行，主要內(nèi)容是行為激活的延續(xù)。PEP 采用面對面的會議和電話形式干預，耗時相對較短，癡呆病人家庭照顧者易于接受，有利于提高積極的情感和認知，減少消極情感。

2.2 團體療法治療干預 有研究表明，團體療法能有效增強行為激活療效[11]，常采用面對面進行的方式，主要干預內(nèi)容包括：①向照顧者提供愉快的活動日志，并采用日?；顒颖O(jiān)控表對照顧者的日常活動以及活動的參與度進行監(jiān)測；②檢查上一節(jié)課的作業(yè)并討論參與愉快事件的重要性，提供如何增加愉快活動的教育，鼓勵照顧者參與他們感興趣且非常重要的活動；③解決照顧者在進行愉快活動時出現(xiàn)的問題，并教給照顧者如何識別問題行為，討論問題行為的觸發(fā)因素以及如何避免問題行為；④教授照顧者行為矯正技巧，幫助照顧者設(shè)定目標并提供改變問題行為的方法；⑤幫助照顧者復習所學課程，為將來如何繼續(xù)使用這些新技能提供指導。團體療法每節(jié)課結(jié)束后治療師都會為照顧者布置家庭作業(yè)，并在下節(jié)課進行檢查。團體療法能夠使照顧者養(yǎng)成良好的健康行為，減輕孤獨感，并改善情緒，同時提高社交技能、溝通能力以及自信心。其局限性在于照顧者需要長時間為癡呆病人提供照顧而不能離開家，因此很難準時參加每個療程，影響干預效果。

2.3 家庭作業(yè)療法干預 家庭作業(yè)療法作為癡呆病人家庭照顧者愉快事件療法、團體療法的輔助療法，可以采取面對面或者電話的形式進行干預。治療師可在每節(jié)課結(jié)束時根據(jù)課堂內(nèi)容為照顧者安排日?；顒尤罩镜燃彝プ鳂I(yè)，使照顧者將課堂上學到的技巧應用到日常生活中，并在下節(jié)課開始時對作業(yè)進行回顧和總結(jié)，解決照顧者在完成家庭作業(yè)時遇到的困難。家庭作業(yè)療法可以幫助照顧者在治療結(jié)束后，仍然可以獨立使用特定的認知行為技能，以減輕抑郁癥狀[12]。家庭作業(yè)療法提高了照顧者在日常生活中運用知識的能力，防止抑郁的復發(fā)，使治療具有延續(xù)性。其局限性在于：當治療師設(shè)定的目標不切實際、病人的能力與任務的難度不匹配、病人缺乏責任感以及缺乏環(huán)境支持時，會出現(xiàn)依從性差的情況。

2.4 閱讀療法干預 閱讀療法是一種自我管理的治療方法，照顧者可通過閱讀書籍來緩解某種心理問題。閱讀療法[13‐14]可以采用電話或者面對面的干預，常與團體療法和家庭作業(yè)療法配合進行。治療師對照顧者進行干預時，會向照顧者提供工作手冊和閱讀材料，并要求照顧者在規(guī)定的時間內(nèi)閱讀。在此期間，治療師定時發(fā)郵件或者打電話，詢問照顧者過去1 周內(nèi)閱讀的內(nèi)容，并簡要說明相關(guān)閱讀材料的有用性，以監(jiān)測照顧者病情。閱讀療法不需要照顧者頻繁到達治療場所，可以幫助那些無力負擔更傳統(tǒng)、更昂貴治療方式的家庭照顧者。行為激活閱讀療法屬于個性化干預措施，可以解決照顧者理解和記憶方面的差異，其局限性在于該項干預措施要求具有閱讀能力、視覺敏銳度和集中注意力，不適用于所有的照顧者。

3 對癡呆病人家庭照顧者進行行為激活療法的效果

3.1 減少負面情緒 一項薈萃分析表明，行為激活能夠有效減少癡呆病人家庭照顧者的抑郁、憤怒、焦慮、緊張等負面情緒[6]。Au 等[15]采用盲法，探討以愉快事件療法為基礎(chǔ)的電話管理行為激活干預的心理教育（telephone‐administered psycho‐education with behavioral activation intervention，TBA）對癡呆病人家庭照顧者的影響。96 名癡呆病人家庭照顧者隨機分為TBA 組（n=56）和基于電話管理的心理教育組（telephone‐based psycho‐education with general monitoring，TGM）（n=55），兩組均接受4 周的心理教育和8 次雙周會議；結(jié)果顯示，與TGM 組相比，TBA 組照顧者的抑郁癥狀明顯減輕。該研究采用電話形式有針對性地解決每位照顧者提出的問題，并且干預安排在照顧者方便的時間進行，提高了照顧的可獲得性和可持續(xù)性。其局限性在于隨訪時間較短，無法測試干預的長期效果，且行為激活只對有輕度抑郁癥狀的照顧者有效。行為激活鼓勵照顧者參與能帶來積極情緒變化的活動，發(fā)展溝通技能，使照顧者沉浸在愉悅的環(huán)境中，從而減輕了照顧者的抑郁情緒。Coon 等[14]將169 名50 歲及以上的癡呆病人女性家庭照顧者，隨機分配到憤怒管理組、抑郁管理組、等候名單對照組，等候名單對照組僅采用團體療法，憤怒管理組在團體療法基礎(chǔ)上采用家庭作業(yè)療法和閱讀療法；抑郁管理組在團體療法基礎(chǔ)上采用愉快事件療法。在憤怒管理組中討論照顧者沮喪的來源，并教授基本的放松技巧，以及通過放松日志監(jiān)控放松技巧的使用，重點轉(zhuǎn)移到發(fā)展自信技能上；在抑郁管理組中，教給照顧者了解情緒和愉快事件之間的關(guān)系，采用自我監(jiān)控技術(shù)評估自己的情緒和參與的愉快事件，并開發(fā)可以增加日常愉快活動的個性化列表，最后側(cè)重于如何在未來保持參與愉快活動的積極性；而等候名單對照組中照顧者只接受初步評估，在3～4 個月后接受第2 次完整評估；結(jié)果顯示，與等待名單對照組比較，憤怒管理組和抑郁管理組照顧者的憤怒、敵意和抑郁水平降低。Steffen 等[13]采用單盲隨機對照設(shè)計，將74 名癡呆病人女性家庭照顧者隨機分為行為輔導組和基礎(chǔ)教育組，評估以愉快事件療法和家庭作業(yè)療法為基礎(chǔ)的行為輔導對照顧者的影響；在行為輔導組中，使用視頻教學材料、工作簿和電話，指導照顧者學習針對破壞性行為的管理，安排愉快的事件和放松訓練，治療師給照顧者布置家庭作業(yè)，然后檢查其完成情況以及完成的依從性；在基礎(chǔ)教育組中，使用信息和支持干預措施；結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)教育組相比，行為輔導組照顧者的焦慮情緒明顯減輕。Bourgeois 等[16]將63 名癡呆病人家庭照顧者分為自我改變組、病人改變組和對照組，評估以愉快事件療法為基礎(chǔ)的自我改變組與病人改變組干預的相對有效性；自我改變組的主要干預內(nèi)容為增加愉快事件、解決問題和放松技巧的教學演示，病人改變組的主要干預內(nèi)容為與癡呆癥癥狀相關(guān)的一般行為原則的教學演示，而對照組進行癡呆癥家庭適應階段的教學演示；結(jié)果顯示，兩個干預組中的照顧者緊張情緒明顯低于對照組。行為激活減輕負面情緒的原因可能是照顧者參與他們感到愉快的活動并增加參加愉快活動的頻率，緩沖了照顧者在照顧癡呆病人過程中產(chǎn)生的消極情緒，并且將負面情緒進行轉(zhuǎn)移。行為激活提高了照顧者的溝通技巧，鼓勵照顧者走出家門，使他們通過社會互動獲得正強化。

3.2 緩解睡眠障礙 睡眠障礙是癡呆照顧者中常見的的一種心理學癥狀。癡呆病人的夜間行為、睡眠規(guī)律的中斷、照顧者負擔以及抑郁癥狀都會影響照顧者的睡眠質(zhì)量[17]。Mausbach 等[18]評估了108 名癡呆病人配偶在過去1 個月的社交和娛樂活動經(jīng)歷，以及他們對社交和娛樂活動受限制程度的感知，并根據(jù)照顧者所報告的愉快活動和活動限制將照顧者分為3 組:高愉快事件+低活動限制組(n=28)、高愉快事件+高活動限制或低愉快事件+低活動限制組(n=43)、低愉快事件+高活動限制組(n=37)；結(jié)果表明，低愉快事件+高活動限制組照顧者的睡眠障礙明顯多于高愉快事件+低活動限制組。其原因可能是：白天的愉快活動提高了照顧者的社交能力，有助于維持良好的睡眠規(guī)律和晝夜節(jié)律，并且愉快事件能夠減輕抑郁癥狀，增加正向情感，從而提高睡眠質(zhì)量。該研究的局限性在于僅評估了癡呆病人家庭照顧者為其配偶的情況，該研究可能不適用于其他癡呆病人家庭照顧者或其他照顧者人群。

3.3 降低罹患心血管疾病風險 盡管行為激活最初的設(shè)計目的是為了減輕抑郁癥狀，但也可以減輕照顧者患心血管疾病的風險。Moore 等[19]采用PEP 療法和家庭作業(yè)療法將100 名癡呆家庭照顧者隨機分為PEP干預組和信息支持對照組，結(jié)果表明，行為激活能有效降低照顧者白細胞介素‐6 的水平，進而降低照顧者患有心血管疾病的風險。而Von K?nel[20]進行的一項關(guān)于癡呆照顧壓力對照顧者健康影響的縱向研究表明，癡呆病人家庭照顧者的血漿白介素‐6 和D‐二聚體水平更高，進而導致心血管疾病的風險增加。另有研究表明，抑郁癥狀與白細胞介素‐6 和D‐二聚體有關(guān)，抑郁癥狀的出現(xiàn)增加了照顧者發(fā)生心血管疾病的風險[21‐22]。Moore 等[19]研究的局限性在于沒有評估照顧者使用藥物的情況，可能會影響研究結(jié)果，并且沒有對照顧者家庭作業(yè)的依從性進行徹底的評估。此外，Chattillion 等[23]研究顯示，與參與低水平愉快事件且高水平活動限制和任何其他愉快事件和活動限制組合的照顧者相比，參與高水平愉快事件且低水平活動限制的癡呆病人家庭照顧者血壓更低。以上研究表明，行為激活能夠通過降低白細胞介素‐6 的水平和血壓水平，或者通過有效減輕照顧者的抑郁癥狀，降低白細胞介素‐6 和D‐二聚體水平，從而降低心血管疾病的風險。原因是參與愉快活動為照顧者提供“喘息”機會，誘發(fā)積極的情緒并減輕壓力，同時愉快活動也可以作為“恢復者”，促進照顧者從壓力中恢復，進而降低照顧者患心血管疾病的風險。

4 小結(jié)

行為激活療法作為認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）的一種類別，更關(guān)注于病人行為方式的改變。行為激活具有相對簡單、省時的優(yōu)點，且不需要參與者或治療師具有復雜的技能。行為激活可以通過電話進行愉快事件計劃、閱讀療法、家庭作業(yè)等干預，也可以通過面對面進行團體療法干預，來改善癡呆病人家庭照顧者的抑郁癥狀，緩解焦慮、憤怒、緊張等負面情緒，減輕睡眠障礙，減少罹患心血管疾病的風險。由于行為激活缺乏統(tǒng)一的治療保真度測量工具，即是否按預期實施干預程度的測量工具，可能會造成研究之間的差異永久化。未來的研究應開發(fā)標準的治療保真度工具，用于評估行為激活研究的治療保真度[6]。目前，對于癡呆病人家庭照顧者進行行為激活干預的研究還處于初級階段，且干預機制尚不明確，一些行為激活的干預措施，如應用程序干預，只應用于抑郁癥病人，尚未應用于癡呆病人家庭照顧者干預，這為今后開展行為激活研究具有一定啟發(fā)意義。