李 佳，關(guān)晉英，鄧 靜，李 慧

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院·四川省精神醫(yī)學(xué)中心，四川 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

2018 年12 月，國家衛(wèi)健委、政法委等十部委聯(lián)合印發(fā)的《社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)方案》[1]中明確規(guī)定“利用各種資源，建立24 h 公益心理援助平臺(tái)”，利用心理援助熱線迅速、便捷、超越空間、及時(shí)有效的心理服務(wù)特點(diǎn)[2]，向公眾提供心理支持、心理疏導(dǎo)及危機(jī)干預(yù)等服務(wù)。為加強(qiáng)我省社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會(huì)心態(tài)[3]，四川省省級心理援助熱線“96111”在省衛(wèi)健委與通管局協(xié)力推進(jìn)下于2020 年2 月6 日正式開通運(yùn)行。本研究基于政策指向，為保障心理援助熱線服務(wù)質(zhì)量，對值守?zé)峋€的護(hù)理人員勝任力、服務(wù)過程做出規(guī)范評價(jià)與督導(dǎo)，以增強(qiáng)心理援助的社會(huì)效能。

1 對象與方法

1.1 熱線接聽人員工作模式 “96111”熱線接聽人員由四川省精神醫(yī)學(xué)中心、四川省人民醫(yī)院精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士及心理治療師共計(jì)109 人組成，分A 班（08:01?13:00）、B 班（13:01?18:00）、C 班（18:01?24:00）、D 班（00:01?08:00）4 個(gè)班次，根據(jù)來電量與科室人力資源配置，在A、B、C 班次同時(shí)開通3 個(gè)座席，其中座席1、座席2 由精神科醫(yī)生值守，座席3 由心理治療師值守，3 個(gè)座席值守人員均在熱線辦公室依座席次序輪流接聽；D 班開通3 個(gè)座席，座席1 設(shè)在熱線辦公室，座席2、座席3 每日00：01 自動(dòng)轉(zhuǎn)接手機(jī)，值守人員可在家接聽，其中呼入時(shí)優(yōu)先座席1 接聽。D 班由精神科護(hù)士值守。

1.2 熱線接聽護(hù)士一般資料 選取2020 年2 月6 日—5 月30 日參與熱線值守D 班的四川省人民醫(yī)院心身科及四川省精神醫(yī)學(xué)中心精神科護(hù)士25 人為研究對象，年齡平均29.7 歲，團(tuán)體心理治療經(jīng)驗(yàn)平均1.5 年；本科17 人，專科8 人；中級職稱12 人，初級職稱13 人；國家三級心理咨詢師10 人，國家二級心理咨詢師5 人，國家級或省級精神專科護(hù)士10 人。

1.3 督導(dǎo)措施 督導(dǎo)措施分為朋輩督導(dǎo)、專家團(tuán)體督導(dǎo)和即刻督導(dǎo)3 種類型。朋輩督導(dǎo)指具有相似經(jīng)歷、文化和社會(huì)地位的人在一起分享信息、觀念、情感或行為技能的督導(dǎo)形式，每日1 次的朋輩督導(dǎo)，能讓值守人員之間相互交流與傾訴，彼此相互給予支持；專家團(tuán)體督導(dǎo)：中心招募8 名具有中級職稱3 年以上、有熱線工作經(jīng)驗(yàn)或具有臨床心理注冊督導(dǎo)師資質(zhì)的精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)人員組成專家組，督導(dǎo)前專家組進(jìn)行2 次培訓(xùn)交流會(huì)，擬定督導(dǎo)提綱，針對督導(dǎo)重點(diǎn)交換意見，達(dá)成共識(shí)。為保證督導(dǎo)效果不受主觀因素干擾，每周2 次的專家團(tuán)體督導(dǎo)由兩名不同專家輪流進(jìn)行，保證每位值班人員均受到2 名以上專家督導(dǎo)，以減少結(jié)果偏差。即刻督導(dǎo)是指心理危機(jī)干預(yù)中值班督導(dǎo)實(shí)時(shí)支持及干預(yù)后的督導(dǎo)師一對一即刻督導(dǎo)。后兩種形式的督導(dǎo)均有擬定提綱，以標(biāo)化督導(dǎo)內(nèi)容。

1.3.1 健康知識(shí)及政策類——每日1 次的朋輩督導(dǎo)將每日D 班3 個(gè)座席值守人員分為一組。朋輩督導(dǎo)組值班人員在每日08：00 收集接聽來電值守登記表。根據(jù)登記表記錄整理的咨詢內(nèi)容，針對健康知識(shí)、政策類（如流行性疾病防治方法、精神類藥物服用方法、藥物副作用、抑郁識(shí)別、特殊門診辦理等）來電，朋輩督導(dǎo)組成員整理精神衛(wèi)生相關(guān)科普知識(shí)，及時(shí)與熱線工程師對接植入系統(tǒng)知識(shí)庫，方便護(hù)理值守人員為來電者解答。知識(shí)庫根據(jù)每日值守人員反饋隨時(shí)由日督導(dǎo)組維護(hù)與更新。針對精神障礙等特殊疾病購買藥物等問題，由日督導(dǎo)組向相關(guān)醫(yī)療部門反映，解決群眾實(shí)際困難。

1.3.2 一般心理問題與困難來電——專家團(tuán)體督導(dǎo)D 班組長收集接電中遇到的有困惑來電，調(diào)取特殊案例通話錄音發(fā)至專家組，督導(dǎo)專家在每周二、六對困難來電的應(yīng)對給予督導(dǎo)。如子女教育問題、家庭矛盾、軀體不適難以緩解、青少年學(xué)習(xí)困難等以及焦慮狀態(tài)無法緩解。針對一般心理問題，督導(dǎo)專家指導(dǎo)值守人員識(shí)別心理問題類型，以現(xiàn)場示范形式展示傾聽、共情、澄清、支持等技巧。針對困難來電，督導(dǎo)專家從困難來電識(shí)別與分類、處理原則、描述何時(shí)對來電者做出必要的限制，何時(shí)、怎樣結(jié)束來電等進(jìn)行理論培訓(xùn)，分角色扮演各種不同類型的困難來電人員，幫助值守人員在不斷練習(xí)中加強(qiáng)自信與應(yīng)對能力。

1.3.3 自殺相關(guān)危機(jī)干預(yù)——實(shí)時(shí)支持及干預(yù)后的督導(dǎo)師一對一即刻督導(dǎo) D 班值守中遇到自殺相關(guān)危機(jī)事件，不知如何應(yīng)對可申請實(shí)時(shí)支援。如來電者提到“已經(jīng)準(zhǔn)備好，馬上自殺”“父親手術(shù)失敗，揚(yáng)言立即和醫(yī)生同歸于盡”等。此時(shí)督導(dǎo)師會(huì)在咨詢系統(tǒng)中為值守人員提供如：……表示理解來電者的難過，具體化，打熱線是為了什么……以此穩(wěn)定來電者情緒，在一定范圍允許來電者表達(dá)憤怒的情緒等，在宣泄中判斷危機(jī)來電的分型，高危來電采取立即報(bào)警等措施。高危來電結(jié)束后，接電者往往有無法解決來電者現(xiàn)實(shí)問題而出現(xiàn)自責(zé)與無力感等，此時(shí)值班督導(dǎo)師會(huì)進(jìn)行一對一輔導(dǎo)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理人員勝任力自評模型 參照心理咨詢師勝任素質(zhì)模型，結(jié)合熱線需求分析，醫(yī)院自制護(hù)理人員勝任力自評量表，量表內(nèi)容經(jīng)省級心身醫(yī)學(xué)專家多輪評價(jià)，包括共情、真誠、分析性思維、人際察覺力、咨詢關(guān)系構(gòu)建、支配性、影響力、主動(dòng)學(xué)習(xí)8 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，量表具有良好的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.855；選取公共衛(wèi)生管理專業(yè)、心身醫(yī)學(xué)專業(yè)、護(hù)理教育專業(yè)6 名專家，對問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容效度指數(shù)為0.817。各條目采用5 級評分，分值上限為120 分，自評分越高越具勝任力，以量表總分的60%視為勝任力評估合格分值線。

1.4.2 高危來電自殺嚴(yán)重程度等級評估 依據(jù)心理援助熱線倫理范圍定義，將來電內(nèi)容是否涉及“高自殺或傷人風(fēng)險(xiǎn)”作為區(qū)分是否為高危來電指標(biāo)。值班人員接到來電時(shí)分辨來電者語句中如有類似“自殺、自傷、報(bào)復(fù)社會(huì)”等字樣，納入高危來電。參照國家熱線中心的自殺等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對有自殺傾向的來電者當(dāng)前精神狀態(tài)、關(guān)于死亡與自殺的想法、自殺計(jì)劃、支持系統(tǒng)（家庭、朋友等）進(jìn)行評估，將自殺嚴(yán)重程度分為4 個(gè)等級。1 級：僅僅感到生活有些悲觀；2 級：在悲觀的基礎(chǔ)上感到絕望，有不想活的想法；3 級：有自殺的計(jì)劃，如去勘察過場地、準(zhǔn)備藥品等；4 級：自殺實(shí)施未遂。通過熱線了解其情緒狀態(tài)，評估干預(yù)前后高危風(fēng)險(xiǎn)等級，高危來電者自殺風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)逐步下降則視為干預(yù)有效。

1.4.3 非高危來電者滿意度評分表 參照中國電信公司服務(wù)回訪系統(tǒng)及市政公開電話回訪系統(tǒng)，自制非高危來電者滿意度評分表。量表內(nèi)容經(jīng)5 名心理咨詢師及5 名省內(nèi)熱線督導(dǎo)專家評價(jià)后修訂而成，包括問題解決（0～10 分計(jì)分，0 分為未解決，10 分為圓滿解決）、滿意度（0～10 分計(jì)分，0 分為非常不滿意，10 分為非常滿意）2 個(gè)維度計(jì)分，兩個(gè)維度得分累加，滿分為20 分，以≥量表總分的60%（≥12 分）為滿意，≥80%（≥16 分）為非常滿意，否則為不滿意（＜12 分）。電信系統(tǒng)將自動(dòng)對來電滿意度分值適時(shí)進(jìn)行匯總分析，篩查出不滿意（分值＜12 分）的來電人群，及時(shí)以短信推送的方式，建議其再次撥打“96111”尋求幫助。

1.5 回訪措施

1.5.1 高危來電回訪措施 第1 次高危來電后，值守?zé)峋€人員會(huì)在24 h、7 d、20 d 3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別實(shí)施介入性回訪。介入性回訪步驟：①關(guān)心來電者事情解決進(jìn)展；②鼓勵(lì)、幫助來電者尋找優(yōu)勢資源；③予以正性心理支持；④對還處于情緒波動(dòng)階段的來電者，建議其立即就醫(yī)或繼續(xù)撥打“96111”尋求幫助。每次回訪后值守?zé)峋€人員將來電者心理狀況及自殺嚴(yán)重程度等級評估結(jié)果在系統(tǒng)上進(jìn)行記錄，方便再次回訪。

1.5.2 非高危來電回訪措施 采用熱線平臺(tái)回訪系統(tǒng)，在來電后1 周內(nèi)，對非高危來電進(jìn)行電話自動(dòng)回訪。對回答“滿意或非常滿意”的非高危來電，回訪系統(tǒng)將自動(dòng)錄入；對回答“不滿意”的非高危來電，系統(tǒng)將建議來電者繼續(xù)撥打“96111”解決后續(xù)問題。

2 結(jié)果

2.1 熱線數(shù)據(jù)分析

2.1.1 D 班熱線問題類型分析 自2020 年2 月6 日開通熱線以來，截至2020 年5 月30 日24：00，由護(hù)理人員值守的D班熱線被訪問總量為307個(gè)，總受理數(shù)為291個(gè)，接通率94.7%。根據(jù)全國心理援助熱線工作報(bào)表要求，將來電類型分為11 類，其中健康知識(shí)與政策咨詢109 個(gè)（35.5%）、精神心理問題65 個(gè)（21.2%）、自殺危機(jī)干預(yù)57 個(gè)（18.6%）、軀體疾病29 個(gè)（9.4%）、婚姻家庭問題12 個(gè)（3.9%）、戀愛問題11 個(gè)（3.6%）、性問題7 個(gè)（2.3%）、人際關(guān)系問題6 個(gè)（2.0%）、子女教育問題5 個(gè)（1.6%）、工作問題4 個(gè)（1.3%）、學(xué)習(xí)問題2 個(gè)（0.7%）。

2.1.2 熱線服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)情況 采用成都某公司公益 熱 線 系 統(tǒng)，對2020 年2 月6 日—2020 年5 月30 日D班（00:01?08:00 時(shí)段）307 個(gè)熱線來電進(jìn)行類型整理，找到來電最多的3 類，針對不同類型給予不同形式及內(nèi)容的督導(dǎo)。具體見表1。

表1 前3 類熱線突出問題的督導(dǎo)形式及內(nèi)容

2.2 督導(dǎo)前后護(hù)理人員勝任力與服務(wù)質(zhì)量分析

2.2.1 25 名護(hù)理人員的勝任力自評情況分析 對D班值班人員實(shí)行24 次專家質(zhì)量督導(dǎo)后，運(yùn)用勝任力自評量表進(jìn)行自身前后對照分析，結(jié)果見表2。

表2 督導(dǎo)前后護(hù)理人員勝任力自評量表得分比較(n=25,±s) 單位：分

表2 督導(dǎo)前后護(hù)理人員勝任力自評量表得分比較(n=25,±s) 單位：分

維度共情真誠分析性思維人際察覺力支配性影響力咨詢關(guān)系構(gòu)建主動(dòng)學(xué)習(xí)督導(dǎo)前9.18±1.06 10.80±1.15 9.65±0.92 6.09±0.83 10.07±1.22 10.23±0.91 9.22±1.33 14.44±1.13督導(dǎo)后12.42±1.34 11.80±1.25 12.73±1.18 8.14±0.87 10.62±1.56 12.42±0.83 12.36±1.05 17.57±1.28 t 值?3.762?2.016?3.409?2.137?1.028?2.253?3.545?3.321 P 0.007 0.046 0.008 0.033 0.125 0.028 0.009 0.008

2.2.2 自殺相關(guān)性高危來電心理危機(jī)干預(yù)回訪 對2020 年2 月6 日—2020 年5 月30 日D 班接聽的自殺相關(guān)性高危來電57 例來電后24 h、7 d、20 d 3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的介入性回訪評估結(jié)果顯示，通過持續(xù)介入性回訪，來電者自殺風(fēng)險(xiǎn)程度逐漸下降。對57 例高危來電的時(shí)間先后排序編號，按等距數(shù)抽取法（序號相隔4）抽取12 例高危來電。對12 例高危來電進(jìn)行等級變化分析，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)結(jié)果見表3。

表3 干預(yù)前后自殺來電等級比較

2.2.3 非高危來電1 周內(nèi)回訪系統(tǒng)滿意度調(diào)查 對2020 年2 月6 日—2020 年5 月30 日D 班 值 守 的250 個(gè)非高危來電1 周內(nèi)應(yīng)用回訪系統(tǒng)進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)時(shí)間遞進(jìn)，發(fā)現(xiàn)來電者滿意度得分持續(xù)升高。結(jié)果見表4。

表4 非高危來電者滿意度評分（x）

3 討論

3.1 對來電問題類型分析有助于梳理咨詢服務(wù)的重點(diǎn)，保證服務(wù)質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，熱線主要類型為健康知識(shí)與政策咨詢、精神心理問題和危機(jī)干預(yù)問題。針對來電首要類型健康知識(shí)與政策咨詢，增加了組內(nèi)朋輩督導(dǎo)，收集民眾最關(guān)心的流行病相關(guān)問題及國家最新醫(yī)療政策內(nèi)容，制成知識(shí)庫，方便接電者在網(wǎng)絡(luò)解答中查找；培訓(xùn)方面，增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件知識(shí)培訓(xùn)，包括流行性感冒、病毒性肺炎等疾病防范措施、特殊人群免疫接種等。針對第二大類型精神心理問題，采用專家線上督導(dǎo)方式，保證所有值守人員都能參與；培訓(xùn)采用線上授課與網(wǎng)絡(luò)公開課相結(jié)合的方法，使值守人員了解國內(nèi)優(yōu)質(zhì)熱線對此類問題的處理方法。針對第三大類型自殺危機(jī)干預(yù)，采用督導(dǎo)師即刻援助及事后一對一督導(dǎo)的方式，最大限度使有自殺自傷傾向者情緒穩(wěn)定，給予心理支持，同時(shí)保護(hù)值守人員，避免心理創(chuàng)傷。針對來電問題類型的分析，對3 類重要來電采取不同的督導(dǎo)和培訓(xùn)方式，梳理各種類型來電咨詢服務(wù)的重點(diǎn)，保證心理援助來電咨詢的一致性和有效性。

3.2 對心理援助人員勝任力的評價(jià)與服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)，能保證咨詢服務(wù)效能 心理援助熱線具有遠(yuǎn)程干預(yù)的多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，如公眾不愿透露隱私、網(wǎng)絡(luò)普及范圍廣、獲取途徑方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、具有時(shí)效性、方便保存和回放等[4]。鼓勵(lì)有心理服務(wù)需求的民眾積極使用心理熱線咨詢和問診，不僅可以減少民眾往返醫(yī)院的交通和時(shí)間成本[5‐6]，更重要的是減少了民眾出行使用公共交通工具和去醫(yī)院就診時(shí)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用心理咨詢勝任力自評量表從8 個(gè)維度全面評價(jià)護(hù)理人員能力，結(jié)果顯示督導(dǎo)前后共情、真誠、人際察覺力、影響力、分析性思維、咨詢關(guān)系構(gòu)建及主動(dòng)學(xué)習(xí)的勝任力自評分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見督導(dǎo)對于精神科護(hù)理人員在知識(shí)獲得方面有主動(dòng)意向，通過培訓(xùn)，尤其在人際覺察力、真誠及影響力方面，能迅速掌握心理咨詢培訓(xùn)要點(diǎn)，并內(nèi)化為自身專業(yè)素養(yǎng)。結(jié)果顯示支配性維度評分較低，在培訓(xùn)中可加大對求助人員心理狀態(tài)評估和負(fù)性情緒干預(yù)技能，促進(jìn)其對熱線場景科學(xué)靈活地把控。當(dāng)遇到救助問題處理有難度時(shí)，護(hù)理人員可運(yùn)用溝通技巧和相應(yīng)咨詢手段，獨(dú)自妥當(dāng)處置，既保障了服務(wù)質(zhì)量，又發(fā)揮了援助熱線的危機(jī)干預(yù)效能，提高社會(huì)群體滿高度。本研究結(jié)果還顯示，高危來電督導(dǎo)后3 個(gè)節(jié)點(diǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)逐步降低?？梢娮o(hù)理人員通過督導(dǎo)掌握了共情、支持、引導(dǎo)與優(yōu)勢資源挖掘等技術(shù)，針對高危來電的督導(dǎo)，對引導(dǎo)來電者理性思考，重塑信息等起到一定的作用。表4 數(shù)據(jù)顯示，3 個(gè)多月以來，來電者對接聽滿意度持續(xù)提高，證明督導(dǎo)能有效解決護(hù)理人員值守時(shí)遇到的常見問題，其形式及內(nèi)容易被護(hù)理人員接受。

3.3 持續(xù)優(yōu)化接聽心理熱線人員的培訓(xùn)項(xiàng)目 針對不同類型的問題，需要護(hù)理熱線值守人員掌握流行性疾病相關(guān)治療、突發(fā)公共衛(wèi)生事件政策信息、精神科常見疾病和心理問題的識(shí)別、心理危機(jī)干預(yù)等知識(shí)。將熱線團(tuán)隊(duì)分為值守組、培訓(xùn)組、督導(dǎo)組。培訓(xùn)組對護(hù)理值守人員進(jìn)行了40 課時(shí)線上理論培訓(xùn)，每日8 課時(shí)，實(shí)現(xiàn)1 周內(nèi)知識(shí)強(qiáng)化。內(nèi)容包括熱線接聽倫理、熱線接聽流程、熱線接聽技巧；流行性疾病相關(guān)科普知識(shí)及政策培訓(xùn)；心理咨詢相關(guān)培訓(xùn)等,保障護(hù)理值守人員專業(yè)知識(shí)與應(yīng)對能力儲(chǔ)備。督導(dǎo)組則采用集體督導(dǎo)或個(gè)體督導(dǎo)的方式，解決值守人員在實(shí)際工作中遇到的問題，提升護(hù)理值守人員勝任力。

3.4 加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的心理援助人才儲(chǔ)備 精神科護(hù)理人員在長期的臨床工作中，積累了豐富的傾聽與溝通技巧，較其他專業(yè)護(hù)理人員能夠更敏銳地覺察對方認(rèn)知、情感及意識(shí)是否異常，在判斷心理問題類別和處理危機(jī)事件中具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。我院自2014 年開始建立了“心理工作坊”，開展“分級心理護(hù)理”服務(wù)[7‐8]。至今已培養(yǎng)出近100 名心理健康護(hù)士，分布于綜合醫(yī)院各科室，長期從事病人出院及入院團(tuán)體心理治療、病人心理量表評估、心身疾病篩查及轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)。心理健康護(hù)士具備心理學(xué)知識(shí)，并具有心理治療實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，在接受熱線接聽等培訓(xùn)和不同層級的督導(dǎo)后，展示出良好的熱線心理援助勝任力，可作為心理救援第一梯隊(duì)；醫(yī)院心理健康護(hù)士可為第二梯隊(duì)；高年資、有心理學(xué)興趣愛好護(hù)士則可作為第三梯隊(duì)接受心理健康護(hù)士課程培訓(xùn)。3 個(gè)梯隊(duì)的護(hù)理心理援助人才儲(chǔ)備能為突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理救援提供優(yōu)質(zhì)的人才儲(chǔ)備。

本研究結(jié)果顯示，對護(hù)理人員進(jìn)行心理援助熱線咨詢培訓(xùn)，護(hù)理人員勝任力的評價(jià)與服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)，能持續(xù)提升咨詢?nèi)藛T素質(zhì)內(nèi)涵，保障咨詢效能，同時(shí)促進(jìn)社會(huì)群體的身心狀態(tài)穩(wěn)定。