韓雅茹，張 忱，彭 莉，雷立芳，陳 茹（通訊作者）

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南 長(zhǎng)沙 410013）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine, VM）是一種頭暈、頭痛共存的原發(fā)性綜合征，2013 國(guó)際頭痛疾病分類（ICHD）第3 版正式發(fā)表了VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。VM 被認(rèn)為是導(dǎo)致反復(fù)眩暈發(fā)作的第二常見病因，VM 占眩暈門診疾病的6%～25.1%，占頭痛門診疾病9%～11.9%[2-3]。目前VM 的治療方案主要包括藥物治療和康復(fù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練被證明是VM 患者的有效輔助治療，甚至可以作為VM 的獨(dú)立治療方案[4]。階梯習(xí)服方案是利用SRM-IV BPPV 診療系統(tǒng)根據(jù)神經(jīng)可塑性及代償能力設(shè)計(jì)編排的一系列運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)該運(yùn)動(dòng)模式加快前庭代償，在緩解眩暈癥狀的同時(shí)幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)。我院眩暈門診除對(duì)VM 患者進(jìn)行藥物治療及生活管理外，加用階梯習(xí)服治療，明顯緩解了患者癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年6 月—2019 年5 月 我 院 就 診 的31 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的前庭性偏頭痛患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（15 例）和對(duì)照組（16 例）。收集相關(guān)人口學(xué)、生活狀態(tài)、個(gè)人疾病史、1 級(jí)親屬家族史、眩暈病史及偏頭痛病史相關(guān)資料。31 例VM 患者中女26 例（83.9%），男5 例（16.1%）。年齡22 ～61 歲，平均年齡（44.3±10.3）歲。糖尿病患者3 例，高血壓患者2 例，長(zhǎng)期抽煙患者2 例，患者中沒(méi)有酗酒者，未發(fā)現(xiàn)中耳炎、外傷等耳部疾病患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且≤65 歲；②符合前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)（2018）VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)或很可能的VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)2 名以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷為VM；③符合預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作頻次≥3 次/月，或發(fā)作頻次1 ～2 次/月，但發(fā)作急性期治療效果差，發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥3 d，患者要求治療[4]；④簽署知情同意書自愿參加本研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、癲癇和嚴(yán)重精神疾患；②腦血管疾病急性期或嚴(yán)重心血管疾患；③嚴(yán)重高血壓或低血壓；④身體有留置導(dǎo)管；⑤頸腰髓壓迫癥狀患者；⑥不能堅(jiān)持治療者。

所有患者均符合實(shí)驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書。研究遵循美國(guó)赫爾辛基宣言協(xié)會(huì)的規(guī)定，并得到了中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：T19022）。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：給予氟桂利嗪5 mg qn 以及健康教育和生活管理；同時(shí)利用SRM-IV BPPV 診療系統(tǒng)給予階梯習(xí)服治療，治療周期3 個(gè)月，習(xí)服治療1 個(gè)/月療程，1 個(gè)療程5 次，1 次/d。習(xí)服治療具體方案如下：垂直半規(guī)管沖突階梯方案：在右后-左前半規(guī)管平面旋轉(zhuǎn)120°，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2 次，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)2 次。在左后-右前半規(guī)管平面旋轉(zhuǎn)120°，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)2 次，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2 次。每一步驟均間隔10 s。共治療5 次，第1、2 次為慢速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)4 ～5 s，加速度為90 ～120°/s；第3、4 次為中速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)3 ～4 s，加速度為120 ～150°/s；后1 次為快速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)2 ～3 s，加速度為150 ～180°/s。水平半規(guī)管沖突階梯方案：在水平半規(guī)管平面旋轉(zhuǎn)180°，逆時(shí)針與順時(shí)針交替進(jìn)行。每一步驟均間隔10 s。共治療5 次，第1、2 次為慢速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)4 ～5 s，加速度為120 ～140°/s；第3、4 次為中速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)3 ～4 s，加速度為140 ～160°/s；后1 次為快速版，即每個(gè)動(dòng)作用時(shí)2 ～3 s，加速度為160 ～180°/s。

對(duì)照組：給予氟桂利嗪5 mg QN 以及健康教育和生活管理；治療周期3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)日記的方式記錄治療前后各1 個(gè)月眩暈發(fā)生情況，主要指標(biāo)有單月眩暈發(fā)作的次數(shù)、單月眩暈累計(jì)天數(shù)、眩暈嚴(yán)重程度。眩暈發(fā)作程度以0 ～10 分表示。同時(shí)記錄眩暈發(fā)作時(shí)的其他伴隨癥狀和不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組眩暈單月發(fā)作次數(shù)、單月發(fā)作天數(shù)、發(fā)作程度評(píng)分比較

在治療前兩組的眩暈單月發(fā)作次數(shù)、單月發(fā)作天數(shù)、發(fā)作程度評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的眩暈單月發(fā)作次數(shù)、單月發(fā)作天數(shù)、發(fā)作程度評(píng)分均改善，且實(shí)驗(yàn)組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后眩暈單月發(fā)作次數(shù)、單月發(fā)作天數(shù)、發(fā)作程度評(píng)分比較（x- ± s）

2.2 不良事件

對(duì)照組患者均接受氟桂利嗪治療，僅1 例患者出現(xiàn)困倦感。實(shí)驗(yàn)組接受階梯習(xí)服治療的患者中，有1 例患者因治療過(guò)程中出現(xiàn)眩暈嘔吐而終止當(dāng)天治療，通過(guò)對(duì)癥處理和休息好轉(zhuǎn)，隔天繼續(xù)治療。組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3.討論

3.1 階梯習(xí)服方案治療VM 的適用范圍和安全性評(píng)價(jià)

階梯習(xí)服方案常被運(yùn)用在暈動(dòng)病的治療，被認(rèn)為是一種安全無(wú)副作用的運(yùn)動(dòng)治療方案[5]，但接受治療的患者多為年輕人且既往病史簡(jiǎn)單。與暈動(dòng)病相比，VM 患者年齡偏大，既往病史復(fù)雜，階梯習(xí)服方案治療的安全性在這部分人群中是沒(méi)有被驗(yàn)證過(guò)的。在本次實(shí)驗(yàn)的整個(gè)治療過(guò)程中僅1 例患者因治療過(guò)程中出現(xiàn)眩暈嘔吐的情況而終止當(dāng)天治療，但并未影響整個(gè)療程的進(jìn)展。雖然患者數(shù)量有限，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍然提示對(duì)于VM 的患者，階梯習(xí)服方案是一種安全的運(yùn)動(dòng)治療方案。

焦慮、抑郁等精神癥狀是眩暈患者常見的伴隨癥狀，與其他類型的眩暈相比，它們?cè)赩M 患者中的患病率更高[6]。SAS 的標(biāo)準(zhǔn)分50 分，69 分以上提示患者可能存在嚴(yán)重焦慮狀態(tài)；SDS 的標(biāo)準(zhǔn)分53 分，72 分以上提示患者可能存在嚴(yán)重抑郁狀態(tài)[7]。實(shí)驗(yàn)中我們有意識(shí)地回避了嚴(yán)重焦慮和抑郁患者，但仍有9 例患者SAS 評(píng)分≥50 分，其中實(shí)驗(yàn)組4 例；8 例患者SDS 評(píng)分≥53 分，其中實(shí)驗(yàn)組2 例；這些患者均能堅(jiān)持完成治療，提示輕度的焦慮和抑郁狀態(tài)并不影響患者接受前庭階梯習(xí)服治療。

3.2 階梯習(xí)服方案預(yù)防VM 的效果評(píng)價(jià)

既往已有大量的研究顯示前庭康復(fù)的運(yùn)動(dòng)方案是一種治療VM 的有效方法。但是這些研究主要都是針對(duì)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案。階梯習(xí)服治療是一種被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方案，對(duì)于VM 的療效以往沒(méi)有進(jìn)行過(guò)報(bào)道。本次實(shí)驗(yàn)中，接受習(xí)服治療的所有患者單月發(fā)作次數(shù)、發(fā)作天數(shù)、發(fā)作程度評(píng)分均有不同程度下降；提示階梯習(xí)服是一種治療VM的有效方案。

氟桂利嗪是目前預(yù)防治療VM 的主要藥物[4]。在本次試驗(yàn)中我們將氟桂利嗪?jiǎn)为?dú)治療作為對(duì)照組患者的治療方案。與實(shí)驗(yàn)組對(duì)比，結(jié)果提示在單獨(dú)使用氟桂利嗪的基礎(chǔ)上加用階梯習(xí)服方案，可以更好的改善VM 患者的臨床癥狀。

關(guān)于VM 的發(fā)病機(jī)制目前并不是很清楚，存在很多假說(shuō)，例如：皮質(zhì)的擴(kuò)散性抑制、前庭中樞通路異常、神經(jīng)遞質(zhì)作用、迷路動(dòng)脈血管痙攣、離子通道異常等。VM患者無(wú)論中樞還是周圍的前庭功能都受到了累及。近年來(lái)的研究提示運(yùn)動(dòng)治療可以通過(guò)多種途徑改善VM 患者的前庭功能。運(yùn)動(dòng)治療可以增加神經(jīng)的可塑性，加快前庭代償?shù)陌l(fā)生[8-9]。

本次實(shí)驗(yàn)也存在一些局限性，主要是研究人數(shù)有限，我們希望在更大的人群中就行隨機(jī)對(duì)照研究，并嘗試在不同年齡的患者之間進(jìn)行分組研究。其次考慮到安全，在試驗(yàn)中我們排除了嚴(yán)重焦慮和抑郁的患者，期望在進(jìn)一步的研究中探討運(yùn)動(dòng)治療對(duì)VM 患者精神狀態(tài)的影響。

綜上所述，根據(jù)目前的研究提示：階梯習(xí)服方案聯(lián)合氟桂利嗪治療對(duì)VM 可以起到有效的預(yù)防作用。由于本次例數(shù)太少，還需繼續(xù)觀察。