張仙夢，黎廣敏，翟轉(zhuǎn)禮

（東莞市石排醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 東莞 523000）

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量達到或超過500 mL，是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的常見并發(fā)癥，不僅會影響產(chǎn)婦的生理感受及情緒體驗，還會對產(chǎn)婦的后續(xù)康復造成影響，大量的產(chǎn)后出血會導致產(chǎn)婦死亡，是目前孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。另一方面，指南中明確指出，子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血的首要原因，其中孕產(chǎn)婦分娩過程中的焦慮感不適感是導致子宮收縮乏力的重要因素。常規(guī)的護理措施對于預防產(chǎn)后出血問題效果并不明顯。研究表明，預防產(chǎn)后出血不僅需要護理干預，還需要一系列康復措施幫助子宮修復，以盡可能的促進子宮復舊[2]?，F(xiàn)有研究多聚焦于圍產(chǎn)期護理本身對降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，或通過產(chǎn)后康復促進子宮復舊以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，然而由于康復與護理隸屬于不同學科，同時進行圍產(chǎn)期護理與產(chǎn)后康復的研究較少，工作之間難免形成一定的脫節(jié)，因此本文選取2019 年1 月—12 月我院接收的經(jīng)陰道試產(chǎn)并順產(chǎn)產(chǎn)婦80 例，擬依靠臨床路徑管理工具，將圍產(chǎn)期護理與產(chǎn)后康復工作進行銜接，制定護理—康復一體化路徑，形成一套標準化的工作流程，以保證上述工作的有序開展，意在為臨床工作中選擇合適的護理措施來有效減少產(chǎn)后出血率提供參考意見?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月我院接收的80 例經(jīng)陰道試產(chǎn)并順產(chǎn)的產(chǎn)婦，以產(chǎn)婦及家屬意愿為原則，分為對照組及觀察組，各40 例，對照組年齡23 ～33 歲，平均年齡（27.1±1.9）歲。觀察組年齡23 ～35 歲，平均年齡（26.1±2.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入組樣本均表示自愿參與本次研究，同時得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。（1）納入標準：①孕期37 周以上；②經(jīng)胎兒彩超明確胎盤成熟度2 級級以上，且胎兒頭位、單胎活嬰；③首選陰道分娩，進入陰道試產(chǎn)流程者。（2）排除標準：①孕期不足37 周即啟動產(chǎn)程者；②胎兒彩超提示雙胎、胎兒臀位、胎兒肩橫位、死胎等異常情況者；③存在凝血功能異常、兇險性前置胎盤、胎盤植入、重度子癇等產(chǎn)科危重癥者或陰道分娩禁忌證者；④存在腎、肝等臟器功能不全，或存在自身免疫性疾病等急癥需要進行采取治療措施者；⑤分娩過程中發(fā)生休克或生命體征欠平穩(wěn)，需要進行生命支持者；⑥患者拒絕參與者。（3）脫落標準：①陰道助產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；②受試者依從性差，未按既定方案進行干預者；③試驗中自行退出者；④不愿參與研究、或無法配合治療者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理措施：產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行積極的心理干預，向其介紹分娩中的配合要點；產(chǎn)中要密切監(jiān)測產(chǎn)婦的宮縮情況，以保障分娩順利完成；產(chǎn)后進行會陰傷口護理，乳房清潔，并指導母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后飲食等。

觀察組在對照組的基礎上采取護理-康復一體化路徑：（1）圍產(chǎn)期護理工作：①產(chǎn)前健康教育：分娩前，根據(jù)產(chǎn)婦的文化水平、對分娩相關知識的掌握情況，制定健康宣教計劃，以減輕產(chǎn)婦對分娩過程的恐懼心理，減輕分娩壓力；②分娩過程心理干預：助產(chǎn)士實時對產(chǎn)婦的宮鎖、胎心、胎先露的下降、宮口打開情況進行觀察，并在宮口開全后指導產(chǎn)婦正確用力、在產(chǎn)婦運行情況下按摩子宮，并通過言語鼓勵產(chǎn)婦。若新生兒在分娩后出現(xiàn)異常情況，盡量帶新生兒帶離產(chǎn)婦治療，盡可能減輕產(chǎn)婦的心理壓力；③產(chǎn)后出血風險評估與預防：分娩結(jié)束后，助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)程時間、軟產(chǎn)道裂傷狀況、產(chǎn)婦精神狀態(tài)等對產(chǎn)婦的出血風險進行評估，對于評估結(jié)果為高危產(chǎn)婦報告醫(yī)生進行干預。（2）產(chǎn)后康復干預：①乳腺疏通：產(chǎn)婦安返病房次日，由康復技師進行乳房局部按摩工作，促進乳汁排出。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組產(chǎn)時、產(chǎn)后即時與產(chǎn)后2 h 出血量。（2）護理滿意度情況：采取自擬滿意度調(diào)查表，量表經(jīng)2 位以上本學科專家驗證，信效度達標，α 系數(shù)=0.87，分半信度系數(shù)=0.80。產(chǎn)婦對護理滿意評分≥80 分為非常滿意；產(chǎn)婦對護理較滿意，評分為60 ～79 分為滿意；產(chǎn)婦對護理不滿意，或出現(xiàn)嚴重不良護理事件，造成投訴或護患糾紛，評分＜60 分為不滿意。護理總滿意度=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）應用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）[3]，評定兩組護理前后產(chǎn)婦的焦慮情緒、抑郁情緒，SAS 量表包含20 個項目，分為4 級評分，SDS 包含20 個項目，分為4 級評分。臨界分是50 分，得分越高代表產(chǎn)婦有越嚴重的焦慮、抑郁情緒。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)時、產(chǎn)后即時與產(chǎn)后2 h 出血量對比

觀察組產(chǎn)時、產(chǎn)后即時與產(chǎn)后2 h 出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)時、產(chǎn)后即時與產(chǎn)后2 h 出血量對比（x- ± s, mL）

2.2 兩組患者護理滿意度對比

觀察組護理總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組護理前后焦慮、抑郁情況分析

護理前，兩組SAS 和SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后，觀察組SAS 和SDS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理前后焦慮、抑郁情況比較（x- ± s，分）

3.討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，因其病死率較高，因此預防減少產(chǎn)后出血發(fā)生率至關重要。由于大多數(shù)孕產(chǎn)婦對后續(xù)的生產(chǎn)流程不甚了解，加之產(chǎn)婦生產(chǎn)時處于一個完全陌生的環(huán)境中，難免產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒，而過度的負面情緒會對機體的激素分泌造成影響，影響宮縮水平[4]，無形中延長生產(chǎn)時間，而生產(chǎn)時間的延長，誘發(fā)宮縮乏力，使分娩后處于弛張狀態(tài)的子宮不能得到正常的縮復，造成胎盤附著部位的子宮壁血竇關閉不良[5]，影響產(chǎn)后子宮的自我修復止血功能，進一步加重了子宮的受創(chuàng)程度，造成惡性循環(huán)，從而導致了產(chǎn)后出血的發(fā)生。而張招艷[6]的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，在圍產(chǎn)期助產(chǎn)人員積極的心理引疏導，正確的分娩知識宣教，可以及時糾正產(chǎn)婦對分娩過程的錯誤認知，有效降低產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生的恐懼感，使之處于主動放松的狀態(tài)，更好的配合助產(chǎn)人員正確用力，減少子宮收縮乏力的情況發(fā)生，從而降低了子宮的受創(chuàng)程度，有效的減少了早期產(chǎn)后出血的發(fā)生[7]?，F(xiàn)有研究多聚焦于診療、護理本身[8]，對于流程改造的關注度尚不足；由于康復與護理隸屬于不同?？?，管理方式不同，課題組希望通過臨床路徑管理工具將多學科的診療進行融合，以更好服務于臨床工作，從新的立體角度尋求降低產(chǎn)后出血的新思路。因此本次研究采用了護理—康復一體化路徑來觀察其對降低產(chǎn)后出血率的效果。

本結(jié)果顯示，采取護理—康復一體化路徑的產(chǎn)婦，產(chǎn)時、產(chǎn)后即時與產(chǎn)后2 h 出血量均顯著低于采用常規(guī)護理組。分析其原因為：課題組對納入研究的產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期的護理干預，即：（1）進行有效的心理疏導，緩解產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中的緊張焦慮情緒，使之以盡可能平和的心態(tài)進入產(chǎn)程，降低由于負面情緒所造成子宮收縮乏力情況的發(fā)生[9]；（2）由于胎盤因素、胎兒巨大等經(jīng)陰道分娩出血風險較大的產(chǎn)婦，勸解其及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，避免由于封建、家庭等因素堅持陰道分娩，增加母親產(chǎn)后大出血情況的發(fā)生[10]；（3）指導產(chǎn)婦正確用力，避免產(chǎn)婦由于產(chǎn)程中用力不當造成的軟產(chǎn)道損傷，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風險；（4）指導母乳喂養(yǎng)，通過嬰兒吸吮，促進身體機能恢復、促進子宮復舊。一方面，由于分娩后子宮處于弛張狀態(tài)，子宮內(nèi)血管相對暴露[11]，此時仍有晚期出血的風險，課題組通過產(chǎn)后的系列康復手段對子宮進行修復，以盡可能的促進子宮復舊：（1）局部理論聯(lián)合部位按摩，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)后腰骶部血液循環(huán)，促進子宮復舊[12]；（2）進行乳房按摩、疏導乳腺、加快乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)的成功率，通過嬰兒吸吮促進子宮復舊。通過以上措施有效減少了產(chǎn)后出血率[13]。

本結(jié)果顯示：采取護理—康復一體化路徑的產(chǎn)婦對護理滿意度較高，焦慮抑郁等不良情緒顯著降低。分析其原因為：產(chǎn)婦在生產(chǎn)以后由于激素分泌的因素，內(nèi)分泌常失調(diào)[14]，激素分泌不穩(wěn)定常會對情緒產(chǎn)生嚴重影響。許多產(chǎn)婦在生產(chǎn)后換上了產(chǎn)后抑郁癥，而本次采取的護理方式在產(chǎn)婦生產(chǎn)前就對患者進行了宣傳教育，使產(chǎn)婦在心理上做好準備，減少其不安的情緒以及生產(chǎn)前帶來的精神壓力。同時，在產(chǎn)婦生產(chǎn)后進行了及時有效的心理干預，給予產(chǎn)婦關心和愛護，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的不良情緒，進行及時的疏導，使患者擁有一個良好積極樂觀的心態(tài)，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復[15]。護理人員使產(chǎn)婦感受到溫暖，因此產(chǎn)婦對其滿意度較高。

綜上所述，護理—康復一體化路徑可以降低產(chǎn)后出血率，提高產(chǎn)婦對護理人員的滿意度，減輕產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒，使其擁有健康的心態(tài)，有利于產(chǎn)后恢復，同時也有利于哺乳，有利于嬰兒的生長發(fā)育。因此，護理—康復一體化路徑可以作為常規(guī)護理方式應用于產(chǎn)婦。