薛愛存，龔天蘭，譚 瑛，俞 斌，劉 旭，王 斌，馬麗莎，景成芬，李曼麗

（貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科 貴州 貴陽 550002）

硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛中使用頻率較高的鎮(zhèn)痛方式，屬于中樞神經(jīng)阻滯麻醉，將麻醉藥物注射至傳遞疼痛的神經(jīng)周圍，鎮(zhèn)痛效果理想且安全性較高，可有效改善母嬰結(jié)局[1]。目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用局部麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合方案。但大量實踐以及研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能對母嬰健康造成影響，產(chǎn)婦會惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應，嬰兒可能出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩等不良反應[2]。本研究探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸以及分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，選擇2019 年10 月—2020 年5 月期間70 例足月孕婦,探討行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)歸以及分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年5 月—2020 年5 月 我 院 收 治 的70 例足月孕婦，按照是否行分娩鎮(zhèn)痛分為參照組與鎮(zhèn)痛組，各35 例。參照組在分娩時未進行任何鎮(zhèn)痛干預，鎮(zhèn)痛組在分娩時給予0.125%羅哌卡因、0.5μg/mL舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。參照組孕婦由21 例初產(chǎn)婦和14 例經(jīng)產(chǎn)婦組成，年齡21 ～40 歲，平均年齡（29.76±3.22） 歲， 入 組 時 體 重 指 數(shù)24.22 ～29.84 kg/m2，平均（26.22±1.02）kg/m2；孕周37 ～40 周，平均（39.12±0.74）周。鎮(zhèn)痛組孕婦由22 例初產(chǎn)婦和13 例經(jīng)產(chǎn)婦組成，年齡19 ～38 歲，平均年齡（29.68±3.17）歲，入組時體重指數(shù)24.16 ～28.77 kg/m2，平均（26.18±1.00）kg/m2；孕周38～41周，平均（39.04±0.68）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：單胎頭位；胎心正常；孕婦均符合陰道分娩指征；胎兒未出現(xiàn)臍帶繞頸、頭盆相稱情況；孕婦及家屬對本研究內(nèi)容知情且簽署同意書；病歷資料完整。排除標準：合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾??；合并其他感染性疾病；先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形；體重指數(shù)30 kg/m2及以上；對本次研究的鎮(zhèn)痛藥物過敏者；凝血功能障礙。

1.2 方法

參照組分娩時未進行任何鎮(zhèn)痛干預。監(jiān)測心率、血壓等生命體征，監(jiān)測胎心以及宮口擴張情況。

鎮(zhèn)痛組分娩時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。監(jiān)測生命體征，取其左側(cè)臥位，孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口開至2 ～3 cm時于L3-4 腰椎間隙完成硬膜外穿刺，經(jīng)硬膜外刺入腰穿針至蛛網(wǎng)膜下腔并退出腰穿針，置管3 ～4 cm，回抽未見腦脊液和血液后進行固定。體位更改為仰臥位，注入3 ～5 mL 1%鹽酸利多卡因（國藥準字H11022388），觀察是否出現(xiàn)中毒反應，未見則可繼續(xù)連接鎮(zhèn)痛泵。勻速注入0.125%羅哌卡因（國藥準字H20052716）和0.5μg/mL 舒芬太尼（國藥準字號H20054171）混合液10 mL，流量控制6 mL/h，第十胸椎下為麻醉平面，宮口開全停止鎮(zhèn)痛，拔出導管。

1.3 觀察指標

（1）鎮(zhèn)痛效果評估[3]。將鎮(zhèn)痛效果分為4 個等級：孕婦未感到疼痛且精神狀態(tài)良好，則為Ⅰ級；孕婦感到輕微疼痛但未出現(xiàn)肢體躁動以及呻吟叫嚷聲，則為Ⅱ級；孕婦感到疼痛且伴有肢體躁動以及呻吟叫嚷聲，則為Ⅲ級；孕婦難以忍受疼痛，出現(xiàn)明顯肢體躁動，不能繼續(xù)分娩，則為Ⅳ級。（2）記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間。（3）母嬰結(jié)局。統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率以及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生例數(shù)并評估新生兒Apgar 評分（0 ～10 分，評分越高表示新生兒狀態(tài)更好）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果對比

鎮(zhèn)痛組Ⅰ級鎮(zhèn)痛率顯著高于參照組，而Ⅲ級鎮(zhèn)痛率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛組大多數(shù)為Ⅰ、Ⅱ級疼痛，參照組主要為Ⅲ、Ⅳ級疼痛。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比[n（%）]

2.2 產(chǎn)程對比

鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程對比（x- ± s, min）

2.3 母嬰結(jié)局對比

鎮(zhèn)痛組發(fā)生產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率以及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率顯著低于參照組，新生兒Apgar 評分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局對比

3.討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常見的分娩鎮(zhèn)痛方式，首選的鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應用，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，進而達到理想的鎮(zhèn)痛效果[4]。本文結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組Ⅰ級鎮(zhèn)痛率顯著高于參照組，鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間顯著短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程。羅哌卡因與布比卡因的化學結(jié)構(gòu)相似，阻斷痛覺的效果較好，其濃度低于0.17%時可有效阻滯分離運動感覺[5]。羅哌卡因?qū)π募?、中樞神?jīng)的毒性較低，且作用失效長，耐受性好，對胎盤和子宮的影響幾乎可忽略不計，已經(jīng)成為分娩鎮(zhèn)痛的首選[6]。舒芬太尼屬于脂溶性麻醉藥物，其與受體的親和力較強，吸收迅速，能產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛效果，研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的效價時芬太尼的3.5 ～6.25 倍[7]。本文結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組發(fā)生產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率顯著低于參照組，新生兒Apgar 評分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會對孕婦的認知功能造成較大影響，且能改善母嬰結(jié)局。舒芬太尼具有高選擇性，可結(jié)合γ 氨基丁酸-A 受體，使得氯離子通道開放，起到麻醉作用。另外，此藥物能穩(wěn)定血流動力學，保證心肌供氧正常。其應用于臨床之前需再三衡量其有效性和安全性。孕婦分娩時其抵抗力會下降，一旦因藥物使用不當而引起不良反應極有可能危及生命。一旦劑量過大，新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，造成不良后果。而本次使用的劑量屬于安全范圍，不會對產(chǎn)婦認知功能障礙較大影響，且能改善自然分娩的不良母嬰結(jié)局。羅哌卡因不僅有麻醉效果，還具有神經(jīng)傳導抑制作用，起到鎮(zhèn)痛效果。另外，此藥物的運動阻滯時間短，對心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)的影響小，安全性高。研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛時使用羅哌卡因的濃度在0.0 625%～0.1 500%之間，本次研究使用濃度為0.125%，符合標準，不會產(chǎn)生運動阻滯，安全性較好[8]。

綜上所述，孕婦分娩時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能起到較好的鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程，對孕婦的認知功能影響不大，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局的發(fā)生，對產(chǎn)婦產(chǎn)后身體健康影響較小，值得臨床選擇應用。