覃 英，蔣 虹，周 靜，覃水清

（桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541000）

腦癱是指腦性癱瘓，患兒在孕期即發(fā)生了非進(jìn)行性的腦部損傷和發(fā)育缺陷，出生之后表現(xiàn)為中樞運(yùn)動(dòng)方面的障礙以及異常姿勢(shì)。痙攣型腦癱屬于腦癱的一種類型，以肌肉痙攣為主，導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)障礙、智力以及感覺方面亦可出現(xiàn)障礙，如果不進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，可發(fā)展為永久性癥狀，對(duì)患兒的正常發(fā)育不利[1]。痙攣型腦癱遵循早診斷、早干預(yù)以及早治療的原則，目前常用的治療方法為功能訓(xùn)練，但是作為一種繼發(fā)性的畸形，康復(fù)訓(xùn)練的效果受到一定影響，因此需要更加有效的干預(yù)手段。A型肉毒毒素注射屬于近年來興起的一種方法，屬于神經(jīng)毒素干預(yù)措施，在治療中可對(duì)癥狀進(jìn)行一定緩解，見效快[2]。本文對(duì)A 型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒尖足畸形、粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響進(jìn)行分析，研究如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—12 月收治的70 例痙攣型腦癱患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各35 例。對(duì)照組男20例，女15例，年齡2～6歲，平均年齡（4.11±1.12）歲；實(shí)驗(yàn)組男19 例，女16 例，年齡2 ～6 歲，平均年齡（4.13±1.07）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練：（1）將痙攣肢體進(jìn)行伸展，并保持伸張狀態(tài)，之后進(jìn)行伸展相和屈曲相的交互運(yùn)動(dòng)1 次，10 min/次，1 次/d，對(duì)肌腱進(jìn)行充分拉伸，并位置肌肉放松。（2）對(duì)患兒進(jìn)行仰臥位主動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，在坐位狀態(tài)下進(jìn)行伸膝訓(xùn)練，提升痙攣區(qū)域肌肉力量，20 min/次，1 次/d。（3）對(duì)患兒進(jìn)行步行訓(xùn)練，先使其足跟著地，保持站立位肢體的平衡，之后之間過渡到平移、轉(zhuǎn)彎以及斜坡行走等練習(xí)，60 min/次，1 次/d。

觀察組給予A 型肉毒毒素注射（蘭州生物制品研究所，規(guī)格100 IU/瓶，批號(hào)810914）聯(lián)合功能訓(xùn)練：按照說明書中A 型肉毒毒素溶解方法進(jìn)行操作，使用0.9%氯化鈉溶液稀釋成為50 U/mL 的溶液，以總量6 ～8 U/kg 的劑量分配至各個(gè)位點(diǎn)，使用反向牽拉指壓法對(duì)痙攣肌進(jìn)行定位，在肌腹最為突出、堅(jiān)硬的部位進(jìn)行注射，一般在每塊肌肉選擇3 ～7 個(gè)注射位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)的給藥劑量為0.1 ～0.2 mL，每組肌群每次注射不超過50 U，每點(diǎn)注射不超過10 U，每點(diǎn)注射的液體體積不超過0.2 mL，在藥物注射24 h 之后可進(jìn)行功能訓(xùn)練，訓(xùn)練方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

尖足畸形矯正質(zhì)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能改善效果：尖足畸形矯正質(zhì)量包括2 項(xiàng)指標(biāo)，即下肢痙攣程度，使用綜合痙攣（CSS）量表評(píng)分，總分16 分，分?jǐn)?shù)越高痙攣程度越嚴(yán)重。同時(shí)使用踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度判斷踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量；粗大運(yùn)動(dòng)功能改善效果則使用GMFM 評(píng)分量表，分為臥位和翻身，坐位，爬和跪，站立，走跑跳，5 大功能區(qū)進(jìn)行評(píng)分，以各功能區(qū)實(shí)際得分和總分的百分比計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示功能恢復(fù)越理想。Ashworth 痙攣評(píng)分方法：對(duì)患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群進(jìn)行綜合評(píng)估后，根據(jù)本院收治患兒實(shí)際情況對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良，共分為0 ～6 分，得分與患兒關(guān)節(jié)痙攣癥狀嚴(yán)重性呈正比例關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 尖足畸形矯正質(zhì)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能改善效果對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組CSS 評(píng)分、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度均低于對(duì)照組，GMFM 評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組尖足畸形矯正質(zhì)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能改善效果（x- ± s, d）

2.2 Ashworth 痙攣評(píng)分對(duì)比

治療前患兒Ashworth 痙攣評(píng)分組間對(duì)比結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療、訓(xùn)練4、8 及12 周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患兒Ashworth 痙攣評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Ashworth 痙攣評(píng)分對(duì)比（x- ± s，分）

2.3 不良反應(yīng)率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率略高于對(duì)照組，組間對(duì)比結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)率對(duì)比（例）

3.討論

痙攣型腦癱患兒病變的位置在大腦皮質(zhì)以及椎體束，主要的臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙以及姿勢(shì)異常，關(guān)節(jié)畸形對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育不利[3]。本文數(shù)據(jù)分析中：實(shí)驗(yàn)組CSS 評(píng)分、踝關(guān)節(jié)背屈角度均低于對(duì)照組，GMFM 評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前患兒Ashworth 痙攣評(píng)分組間對(duì)比結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療、訓(xùn)練4、8 及12 周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患兒Ashworth 痙攣評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因：功能訓(xùn)練屬于一種物理治療方法，可以對(duì)痙攣進(jìn)行緩解，但是治療耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，而A 型肉毒毒素則是厭氧芽孢肉毒桿菌在發(fā)育過程中產(chǎn)生的一種外毒素，在使用之后可以選擇性的與運(yùn)動(dòng)終板中的神經(jīng)-肌肉進(jìn)行接頭，將其神經(jīng)遞質(zhì)阻斷[4]，控制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，維持肌肉持久、可逆的遲緩性麻痹，對(duì)痙攣進(jìn)行緩解，可以降低肌肉張力，因此對(duì)于痙攣起到顯著的緩解作用，該藥物一般作用時(shí)間3 ～6 個(gè)月，在此期間進(jìn)行功能訓(xùn)練不再受到痙攣的限制，可以充分進(jìn)盡心肌肉的主動(dòng)收縮等運(yùn)動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量顯著提升[5]。A型肉毒毒素是白色疏松體，具有良好的解痙效果。臨床將A型肉毒毒素注射在患者的痙攣肌肌腹之后可在短時(shí)間內(nèi)快速作用在患者的周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，進(jìn)而對(duì)乙酰膽堿的釋放進(jìn)行抑制，使得患者的神經(jīng)肌肉得到松弛，發(fā)生不同程度的遲緩性麻痹，對(duì)痙攣肌肌張力進(jìn)行降低，進(jìn)而建立正確的運(yùn)動(dòng)模式。開展運(yùn)動(dòng)療法主要使用反射性抑制手法，最大程度上控制關(guān)鍵點(diǎn)，將異常姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行抑制，有效刺激本體感覺與運(yùn)動(dòng)覺恢復(fù)，建立良好的運(yùn)動(dòng)措施。進(jìn)而配合開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效促進(jìn)各關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及增加下肢肌力，幫助其站立、步行。聯(lián)合A型肉毒毒素注射可最快且精確地作用于患者的痙攣肌，有效降低肌張力，改善患者的痙攣狀態(tài)，給予患者良好的功能訓(xùn)練，增加患者自身的肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，最大程度上改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。本次研究與蔡慧強(qiáng)，彭桂蘭，胡恕香等[7]研究數(shù)據(jù)結(jié)果具有明顯的一致性，充分驗(yàn)證了使用A 型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練治療痙攣型腦癱患兒具有明顯的優(yōu)勢(shì)性。

綜上所述，痙攣型腦癱患兒使用A 型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練，對(duì)于尖足畸形的改善更加有效，同時(shí)可以恢復(fù)粗大運(yùn)動(dòng)功能，治療效果顯著。