程偲倞 周君鵬 張 杰 裘曉冬

杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院 浙江 杭州 311400

我院的創(chuàng)傷中心在兒童肱骨髁上骨折保守治療方面，積累了較多臨床經(jīng)驗，已經(jīng)形成了一套成熟的流程，主要包括手法復(fù)位、杉樹皮小夾板固定。本研究回顧性分析我院創(chuàng)傷中心收治的兒童肱骨髁上骨折的安全性與有效性。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：回顧性納入2014 年5 月至2020 年7 月于我院收治的兒童肱骨髁上骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在2～15 歲之間；②單側(cè)肱骨髁上骨折，且為Gartland Ⅱ及Ⅲ型；③患側(cè)肘關(guān)節(jié)既往無外傷史及手術(shù)史；④患側(cè)肘關(guān)節(jié)受傷前功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性損傷或伴有其他嚴(yán)重疾??；②合并血管或神經(jīng)損傷；③開發(fā)性骨折、病理性骨折或陳舊性骨折；④患側(cè)肘關(guān)節(jié)既往發(fā)育畸形或伴有骨骼肌肉疾病、神經(jīng)損害；⑤隨訪資料不齊或隨訪丟失患者。

1.2 一般資料：我院創(chuàng)傷中心共收治兒童肱骨髁上骨折患者245 例，其中非手術(shù)治療組128 例，男性72例，女性56 例；平均年齡5.8±3.1 歲；BMI 為25.1±3.6kg/m2；左側(cè)35 例，右側(cè)93 例；Gartland Ⅱ型69 例，Gartland Ⅲ型59 例。手術(shù)治療組117 例，男性68 例，女 性49 例；平 均 年 齡6.3±3.8 歲；BMI 為24.7±3.2kg/m2；左側(cè)30 例，右側(cè)87 例；Gartland Ⅱ型53 例，Gartland Ⅲ型64 例。兩組患者術(shù)前一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療組：①準(zhǔn)備材料：杉樹皮小夾板四塊，內(nèi)、外、后3塊長度相等，上齊腋下，下至肘尖；前側(cè)板上至腋下1cm，下至肘橫紋上0.5～1cm；桃花紙一張，包繞后上下超過夾板2～3cm；膠布5～6 條；繃帶1 個；三角巾一塊。②手法閉合復(fù)位：患兒屈坐位，坐于助手兩腿之間，助手抱住患兒；術(shù)者右手握住患肢前臂中下段，左手拇指捺住肘窩上骨折近端前側(cè)，虎口壓住骨折近端外側(cè)，余四指斜向下環(huán)抱骨折遠端的后側(cè)及內(nèi)側(cè)。旋前屈肘：術(shù)者將患肢前臂極度旋前，再略帶牽引地徐徐屈肘至45°。拔伸牽引：術(shù)者右手沿肱骨縱軸方向拔伸牽引，同時右手小指緣下壓，虎口上頂緩緩屈肘，右手握住前臂向外下拔伸，糾正骨折的重疊移位。端提擠按：在右手的持續(xù)牽引下，術(shù)者左手拇指用力擠按骨折近端的外側(cè)，四指端提遠端內(nèi)側(cè)，糾正骨折的尺偏移位。極度屈肘：右手將患肢前臂在旋前位極度屈曲120°～150°，同時左手拇指將骨折近端后推，四指將遠端向前回捺，糾正骨折的前后移位。在實際操作時，以上動作均一氣呵成。③皮夾板固定：復(fù)位后，術(shù)者將患肢前臂保持在旋前位、屈肘120°。內(nèi)襯桃花紙后，按內(nèi)外前后的順序安放夾板，以膠布固定夾板后，繃帶環(huán)繞固定，再次于繃帶外環(huán)繞固定。包扎妥后用三角巾兜住患肢掌腕部，并保持在旋前位屈肘近120°。④隨訪：根據(jù)外固定松緊度，每5～7 天復(fù)查換綁。固定后要注意手及前臂有無壓痛、腫脹，皮膚發(fā)涼，發(fā)僵及麻木，橈動脈搏動強弱等。一般固定時間4～5周，復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片提示有連續(xù)性骨痂形成，局部無壓痛及叩痛后，予以拆除外固定，逐步開始功能鍛煉，包括屈伸及前臂內(nèi)外旋。

2.2 手術(shù)治療組：采用C型臂X線機透視引導(dǎo)下行閉合復(fù)位，并經(jīng)肱骨外髁，向骨折近端置入3～4枚克氏針固定手術(shù)。用長臂石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲位。術(shù)后10～14 天拆線，術(shù)后24 小時可行腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)鍛煉，4周后拆除石膏托行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后5～6 周拆除克氏針。

3 臨床觀察

3.1 評價指標(biāo)：收集患者一般資料、治療前后肘關(guān)節(jié)影像學(xué)資料，測量并記錄Baumann角、側(cè)位肱骺角、屈曲角度、伸直角度、內(nèi)旋角度、外旋角度，統(tǒng)計肘關(guān)節(jié)功能評分（Flynn評分系統(tǒng)[1]）、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3.3 治療結(jié)果：兩組患者治療后臨床療效比較，其中非手術(shù)治療組患者的伸直角度比手術(shù)治療組更大，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療后臨床療效對比

3.4 并發(fā)癥：非手術(shù)治療組有1例發(fā)生水泡，患者難以忍受，最終改為手術(shù)治療，2 例因夾板松動，固定期間發(fā)生骨折移位，改為手術(shù)治療。手術(shù)治療組有1 例發(fā)生釘?shù)栏腥?，通過換藥、小范圍切開引流及抗炎治療后治愈，1 例因克氏針?biāo)蓜訉?dǎo)致骨折移位，再次手術(shù)治療后獲得良好療效。兩組均無患者發(fā)生Volkmann 攣縮、關(guān)節(jié)僵硬及肘關(guān)節(jié)畸形（包括內(nèi)翻畸形及外翻畸形）。

4 討論

肱骨髁上骨折多因創(chuàng)傷和暴力而致，可造成局部的軟組織損傷，形成血腫，嚴(yán)重者還伴有神經(jīng)和血管的損傷[2-3]，治療不當(dāng)可出現(xiàn)Volkmann 攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、肘關(guān)節(jié)畸形，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能下降，影響患者生活。相比手術(shù)治療，中國兒童的父母更傾向于非手術(shù)治療。前人的研究也證明非手術(shù)治療是Gartland Ⅱ及Ⅲ型骨折可選擇的治療方法[4-6]。因此在本研究中，我們著重探討閉合手法復(fù)位杉樹皮外固定治療Gartland Ⅱ及Ⅲ型骨折臨床療效及安全性。

我們的研究結(jié)果顯示：①與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療后Baumann 角與側(cè)位肱骺角相似，非手術(shù)治療可以達到與手術(shù)治療相似的復(fù)位滿意度；②與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)伸直功能較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但僅相差不到1°，并無臨床意義，其余方向肘關(guān)節(jié)活動度相似，可見非手術(shù)治療可達到與手術(shù)治療相似的肘關(guān)節(jié)活動度；③與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療骨折愈合時間相似，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相似；④手術(shù)治療組的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥炯翱耸厢標(biāo)蓜?，而非手術(shù)治療組的并發(fā)癥包括水泡、外固定松動失效導(dǎo)致骨折再次移位，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均不高。

閉合手法復(fù)位外固定是治療兒童肱骨髁上骨折常用的方法，結(jié)合前人及我們的研究，非手術(shù)治療可以達到與手術(shù)治療相近的臨床療效，同時可以降低尺神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥?、克氏針脫出等風(fēng)險，但同時也有水泡發(fā)生、外固定松動、骨折再發(fā)移位、血管神經(jīng)壓迫等風(fēng)險。而我們采用杉樹皮小夾板固定，同時內(nèi)襯桃花紙，骨突部位襯以棉球，有效避免局部壓迫。同時杉樹皮小夾板有良好的塑形性、彈性及透氣性，不僅有良好的固定作用，同時有更好的舒適度，并可減少水泡、血管神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥，這與周重剛等人的研究是一致的[7]。

綜上所述，對于Gartland Ⅱ及Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，閉合手法復(fù)位杉樹皮外固定的非手術(shù)治療方法可獲得與手術(shù)治療相近的臨床治療效果，并且其發(fā)生水泡及骨折移位的風(fēng)險并不高，值得推廣。