譚貝貝

(漯河市臨潁縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462600)

產(chǎn)后出血為分娩期常見并發(fā)癥，指胎兒娩出之后24 h陰道出血不低于500 mL，已逐漸成為引起產(chǎn)婦死亡主要原因之一[1]。產(chǎn)后出血誘因主要為凝血功能異常、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力等，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，產(chǎn)后出血率也持續(xù)升高，尤其是宮縮乏力性產(chǎn)后出血[2]。臨床主要干預措施為藥物、子宮按摩以及子宮動脈上行支結扎術等，可起到一定止血效果，但對部分患者的效果欠佳。為保障產(chǎn)婦生命安全，術中多轉為子宮切除術，對產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生影響，尤其是有生育需求的年輕產(chǎn)婦。因此需要尋找更為有效的止血方式。子宮背帶式縫合術為外科新縫合方式之一，適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，但具體臨床效果仍需進一步探討。本研究選取76例宮縮乏力性剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)后出血患者，回顧性分析子宮背帶式縫合術聯(lián)合子宮動脈上行支結扎術的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性收集漯河市臨潁縣婦幼保健院2019年10月至2020年10月收治的76例宮縮乏力性剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)后出血患者作為研究對象，依據(jù)治療方案分為研究組(38例)、對照組(38例)。研究組：年齡25～37歲，平均(30.93±2.59)歲；孕周37～41周，平均(38.85±0.87)周；產(chǎn)前體質量53.4～70.7 kg，平均(62.13±4.27)kg；20例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦。對照組：年齡25～38歲，平均(31.12±3.01)歲；孕周37～41周，平均(39.11±0.90)周；產(chǎn)前體質量52.1～71.5 kg，平均(61.86±4.79)kg；17例初產(chǎn)婦，21例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合剖宮產(chǎn)指征且采用剖宮產(chǎn)術分娩；②胎兒胎盤娩出后伴有程度不同子宮收縮乏力，且宮體呈袋狀，子宮質軟；③胎兒胎盤娩出后24 h出血量超出500 mL；④臨床病歷資料準確且完整。(2)排除標準：①伴有凝血系統(tǒng)功能異常；②妊娠期高血壓疾?。虎酆喜盒阅[瘤；④伴心、腎、肝等重要器官嚴重病變；⑤伴傳染性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1基礎治療 兩組均行剖宮產(chǎn)術分娩，待胎兒、胎盤娩出后，接受縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物宮體注射以促進宮縮，并行手法按摩等常規(guī)措施。完成止血后縫合切口，后清理術區(qū)并關閉腹腔；于術后應用抗生素以預防感染，同時囑產(chǎn)婦靜臥休息、合理飲食及遵醫(yī)用藥等。

1.3.2對照組 行子宮動脈上行支結扎術。手術步驟如下：提高子宮，尋找子宮峽部處兩側子宮動脈，后下推膀胱到子宮切口下緣2～3 cm位置，用2-0號可吸收縫合線在子宮動脈上行支內(nèi)側緣2～3 cm位置進針，經(jīng)子宮肌層在闊韌帶靜、動脈叢外端處無血管區(qū)域穿出；在子宮動脈上行支結扎；后采用同樣方式結扎對側處動脈上行支。

1.3.3研究組 行子宮背帶式縫合術聯(lián)合子宮動脈上行支結扎術。子宮動脈上行支結扎術具體步驟與對照組一致，待結扎術完成后，于腹腔內(nèi)托出子宮，術者站于產(chǎn)婦右側，擠壓子宮確認出血狀況，用2-0號可吸收縫合線在左下緣距離切緣約3 cm位置進針，并全層縫合子宮肌層，后在同側子宮切口處上緣約3 cm位置出針，縫線拉緊后再縫合2針，由宮體中部至宮底行垂直褥式縫合，確認縫合深度達肌層后，縫合子宮漿肌層，注意進針點是子宮切口左下緣距離切緣約3 cm位置，出針點是同側切口上緣約3 cm距離左側子宮邊緣約3 cm位置，水平縫1針，在距離宮角約3 cm位置用垂直褥式縫合法縫漿肌層2針，后擠壓子宮，拉緊、打結縫線，確認宮腔中活動性出血狀況。

1.4 觀察指標(1)止血效果，即術后24 h輸血量、術中輸血量、術中出血量。(2)術前、術后3個月卵巢血流動力學，即收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀檢測。(3)并發(fā)癥，包括切口愈合不良、子宮缺血壞死、產(chǎn)褥熱等。

2 結果

2.1 止血效果研究組術后24 h輸血量、術中輸血量、術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 卵巢血流動力學兩組術前PSV、EDV、RI對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3個月，研究組PSV、EDV高于對照組，RI低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后3個月卵巢血流動力學比較

2.3 并發(fā)癥研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

產(chǎn)后出血是全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計，全球每7 min出現(xiàn)1例產(chǎn)后出血死亡產(chǎn)婦[3]。70%～80%產(chǎn)后出血的原因為宮縮乏力，且剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血概率高于經(jīng)陰道分娩[4]。縮宮素、米索前列醇等均為治療產(chǎn)后出血的一線藥物，有效率達85%～95%[5]；紗條填塞為產(chǎn)后出血的應急措施之一，可發(fā)揮止血效果，但存在宮腔積血掩蓋出血征象、誘發(fā)嚴重感染、縫合切口時縫到紗布等不足；子宮動脈上行支結扎術可減少子宮血流、減緩流速，加上子宮肌層缺血可刺激子宮收縮，壓迫血竇，繼而關閉血竇發(fā)揮持續(xù)止血效果，但單一子宮動脈上行支結扎術止血成功率約為83%[6]。因此仍需尋找新的治療方案。

本研究結果顯示，研究組術后24 h輸血量、術中輸血量、術中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。子宮背帶式縫合術為子宮壓迫止血方式，經(jīng)縱向壓迫實現(xiàn)子宮被動收縮，起到壓迫血竇止血效果，并利用兩條側向綁帶來壓迫子宮，限制卵巢動脈與子宮動脈分支供血，減少出血量，可吸收縫合線繞過子宮底，在宮底漿肌層兩側分別固定2針，避免縫線滑脫及子宮收縮后線圈致其他器官梗阻，減少缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。此外，與子宮動脈上行支結扎術聯(lián)合使用時，可發(fā)揮協(xié)同效果，進一步增強止血效果。故子宮背帶式縫合術聯(lián)合子宮動脈上行支結扎術時，可發(fā)揮良好止血效果，并減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，子宮除了是生育器官，還是激素靶器官，子宮受損可對女性身心健康產(chǎn)生較大危害，尤其是育齡期女性[7]。本研究結果顯示，術后3個月研究組PSV、EDV快于對照組，RI少于對照組，說明子宮背帶式縫合術聯(lián)合子宮動脈上行支結扎術可有效維持卵巢血供，利于子宮功能恢復。其原因為子宮背帶式縫合術中運用縫線布局與恢復子宮解剖位置相關，加上松緊適度縫線結扎，減輕對卵巢與子宮血供的影響，有效規(guī)避止血后對卵巢與子宮的損傷，加快術后子宮功能恢復。但在臨床應用時需注意盡量在結扎時保證子宮位置正確性以及一次性成功結扎。

綜上所述，子宮背帶式縫合術與子宮動脈上行支結扎術聯(lián)合應用至宮縮乏力性剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)后出血患者中，能降低術中輸血量、術中出血量、術后24 h輸血量，調節(jié)卵巢血流動力學，降低并發(fā)癥發(fā)生率。