姚曉利，蔣膠膠，楊改清

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)，中老年人罹患腦梗死后的死亡率和致殘率呈不斷升高的趨勢(shì)，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。腦梗死患者的主要表現(xiàn)為語(yǔ)言和感覺(jué)障礙、偏癱以及口齒不清等。在腦梗死發(fā)病過(guò)程中，約有35.6%的患者72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸加重，或者雖然患者接受治療，但病情仍不斷惡化，進(jìn)展為大動(dòng)脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型腦梗死[1]。LAA型腦梗死有明顯的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的健康和預(yù)后。血管生成素樣蛋白2(angiopoietin-like protein 2，Angptl-2)主要由內(nèi)臟脂肪組織表達(dá)和分泌。Angptl-2與糖尿病大血管并發(fā)癥呈顯著正相關(guān)，可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展[2]。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)作為一種主要由脂肪組織產(chǎn)生的細(xì)胞因子[3]，已被證明與糖尿病、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化等密切相關(guān)，其在代謝綜合征及炎癥反應(yīng)過(guò)程中也具有重要的作用[4]。超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，通過(guò)誘導(dǎo)趨化、免疫調(diào)節(jié)和介導(dǎo)吞噬低密度脂蛋白等機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[5]。LAA型腦梗死發(fā)病過(guò)程中具有典型的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，Angptl-2、RBP4和hs-CRP可能在LAA型腦梗死發(fā)病過(guò)程中扮演了重要的角色，但目前尚缺乏這3種細(xì)胞因子與LAA型腦梗死急性期病情的相關(guān)研究。本研究通過(guò)探討Angptl-2、RBP4和hs-CRP與LAA型急性腦梗死的關(guān)系，以期為早期識(shí)別存在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2019年12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的111例急性腦梗死患者?；颊吲c家屬簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)??；(2)經(jīng)頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實(shí)存在梗死責(zé)任病灶，符合LAA型腦梗死。根據(jù)病情進(jìn)展情況將患者分為進(jìn)展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)組和非進(jìn)展性腦梗死(non-progressive cerebral infarction，NPCI)組。

1.2 進(jìn)展組納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院治療，未接受過(guò)溶栓及介入治療；②患者發(fā)病3 d內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[7]在意識(shí)、上下肢運(yùn)動(dòng)或者眼球運(yùn)動(dòng)方面的評(píng)分較入院時(shí)NIHSS相應(yīng)的基線評(píng)分≥2分，或言語(yǔ)功能加重≥3分，或進(jìn)展后死亡；③無(wú)嚴(yán)重的其他器官疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中，穿支動(dòng)脈疾病、心源性、其他病因或病因不明的腦梗死；②血管炎、心內(nèi)膜炎引起的梗死；③短暫性腦缺血發(fā)作或類卒中發(fā)作；④活動(dòng)性感染(體溫>38 ℃或白細(xì)胞>15×109L-1)；⑤全身炎癥性疾病；⑥晚期腎臟疾??；⑦終末期肝??；⑧活動(dòng)性轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；⑨30 d以內(nèi)的腦卒中史；⑩30 d以內(nèi)的心肌梗死、血栓栓塞或腦卒中發(fā)作后大手術(shù)；TOAST分型為心源性栓死、其他原因以及不明原因類型；發(fā)病后72 h死亡。

1.3 分組情況根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，確定納入NPCI組患者66例(59.46%)，PCI組患者45例(40.54%)。NPCI組男36例，女30例，年齡43～91歲，平均(62.23±10.83)歲。PCI組男29例，女16例，年齡41～90歲，平均(63.60±10.83)歲。根據(jù)高級(jí)中樞損傷嚴(yán)重程度評(píng)定量表(modified edinburgh-scandinavian stoke scale，MESSS)將PCI組患者分為輕度組(20例)、中度組(15例)和重度組(10例)。MESSS分值范圍為0～45分，其中0～15分為輕度進(jìn)展，16～30分為中度進(jìn)展，31～45分為重度進(jìn)展[8]。

1.4 收集資料

1.4.1一般資料 收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史以及既往有無(wú)高血壓、、糖尿病、高脂血癥。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取腦梗死患者入院后第2天清晨空腹靜脈血10 mL，于含EDTA抗凝管中充分混勻，經(jīng)4 ℃、3 000 r·min-1離心15 min后分離血漿。采用免疫速率散射比濁法測(cè)定hs-CRP，試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分別檢測(cè)Angptl-2和RBP4水平，其試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 一般資料PCI組年齡[(63.60±10.83)歲]與NPCI組[(62.23±10.83)歲]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.709，P=0.480)。兩組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI組糖尿病患者占比高于NPCI組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PCI組與NPCI組一般資料比較[n(%)]

2.2 PCI組與NPCI組Angptl-2、RBP4和hs-CRP比較PCI組Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平高于NPCI組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平比較

2.3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較輕度組、中度組和重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組和中度組，中度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較

2.4 LAA型急性腦梗死進(jìn)展的影響因素由于自變量較多，在多因素logistic回歸前先用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的自變量再進(jìn)行多因素logistic回歸。以有無(wú)腦梗死進(jìn)展(無(wú)進(jìn)展=0；有進(jìn)展=1)為因變量，以Angptl-2、RBP4、hs-CRP及血糖等臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示Angptl-2、RBP4、hs-CRP是影響LAA型急性腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響LAA型急性腦梗死進(jìn)展的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

目前普遍認(rèn)為PCI的發(fā)病機(jī)制與不穩(wěn)定斑塊破裂、炎癥介質(zhì)激活、氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)和興奮性氨基酸毒性作用等因素有關(guān)[9]。急性腦梗死患者往往存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化。在急性腦梗死的發(fā)病過(guò)程中，各種刺激因素(高膽固醇血癥等)等可使血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損傷，促使血漿成分包括脂蛋白過(guò)量沉積在血管內(nèi)膜，引起血小板黏附、聚集和釋放出各種活性物質(zhì)，增加炎癥因子和趨化因子的表達(dá)，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等發(fā)生免疫浸潤(rùn)，形成粥樣斑塊，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[10]。

Angptl-2水平過(guò)表達(dá)會(huì)引發(fā)血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和代謝性疾病的發(fā)生[11]。體外血管內(nèi)皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)Angptl-2可加重血管炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[8]。Angptl-2水平的高低不僅反映氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和缺血缺氧的嚴(yán)重程度，還可反映動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。Angptl-2可與整合素α1β5受體結(jié)合，激活樹(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)Rho鳥(niǎo)苷三磷酸酶Racl表達(dá)，刺激NF-κB抑制因子降解，增加多種炎癥因子的表達(dá)[12]。Angptl-2水平升高提示存在動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊，且動(dòng)脈硬化性疾病及糖尿病患者的Angptl-2水平與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)[13]。Angptl-2水平越高，頸動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性越重。目前關(guān)于Angptl-2水平與PCI的關(guān)系尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI組Angptl-2水平高于NPCI組。這提示Angptl-2可能為L(zhǎng)AA型PCI發(fā)病的預(yù)測(cè)因素之一。LAA型PCI的發(fā)病機(jī)制可能為Angptl-2高表達(dá)后通過(guò)氧化應(yīng)激加重腦組織損傷，導(dǎo)致部分患者不穩(wěn)定性斑塊崩解脫落。

RBP4可誘導(dǎo)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷[14]。氧化應(yīng)激對(duì)腦血管系統(tǒng)的損害嚴(yán)重，可以加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致缺血性腦損傷。老年急性腦梗死患者RBP4水平顯著升高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。許云鶴等[16]研究指出，RBP4水平可被作為判斷患者病情進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，PCI組RBP4水平高于NPCI組。這提示血漿RBP4水平升高與急性腦梗死的病情進(jìn)展有密切關(guān)系。血漿RBP4可能通過(guò)促炎、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血管收縮導(dǎo)致腦缺血加重，從而誘發(fā)腦梗死惡化，是LAA型腦梗死急性期病情進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，可通過(guò)誘導(dǎo)趨化、免疫調(diào)節(jié)和介導(dǎo)吞噬低密度脂蛋白等機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[17]。本研究結(jié)果顯示，PCI組hs-CRP水平高于NPCI組。這提示PCI患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更重，劇烈激活的炎癥反應(yīng)不僅會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的形成，加重腦動(dòng)脈狹窄，還可促使易損斑塊的破裂，增加斑塊的不穩(wěn)定性。

在本研究中，重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組和中度組，中度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組。這表明高級(jí)中樞損傷越嚴(yán)重，血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平越高。急性腦梗死后炎癥反應(yīng)激活，在多種趨化因子作用下，更多炎癥細(xì)胞聚集，內(nèi)皮功能受損，單核細(xì)胞向血管壁遷移，加劇炎癥反應(yīng)。Angptl-2與CRP水平呈正相關(guān)，CRP是動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)高度有效的標(biāo)志物[12,17]。Angptl-2會(huì)促進(jìn)炎癥的發(fā)展，并且與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展直接相關(guān)。Angptl-2、RBP4及hs-CRP可協(xié)同通過(guò)調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致病灶擴(kuò)大和神經(jīng)功能缺損癥狀加重。

綜上所述，監(jiān)測(cè)血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能有助于評(píng)估腦梗死進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。抑制Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，減輕腦組織損傷。但本研究為單中心研究，樣本量較少，可能存在選擇偏倚，研究結(jié)果可能有一定局限性。需要進(jìn)一步行多中心前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平與進(jìn)展性卒中的關(guān)系。