陳慧，林清蘭，陳穎文，王冬納，張燕，余艷萍

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 中山 528415)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是剖宮產(chǎn)術后的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率為19.4%～88.0%[1]。該病的主要癥狀為陰道異常流血，影響女性的生活質量。目前手術切除是治療CSD的主要方法。有研究認為切除原有瘢痕憩室再進行縫合修復的效果更好[2-3]，而有研究認為不切除直接鎖邊縫合更有利于切口的愈合[4-5]。本研究對南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院收治的行二次剖宮產(chǎn)并有子宮瘢痕憩室的患者采用傾向性得分匹配法(propensity score matching method，PSM)均衡組間各協(xié)變量的關系，對匹配后的患者進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月至2020年1月南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院收治的239例子宮瘢痕憩室患者的臨床資料，患者均接受二次剖宮產(chǎn)。其中將手術中不切除瘢痕憩室直接縫合的137例患者納入對照組，將手術中切除原有瘢痕憩室的102例患者納入切除組。采用PSM按1∶1匹配，卡鉗值取0.06，匹配后兩組各有54例患者。(1)納入標準：①年齡>18歲；②單胎妊娠；③第2次剖宮產(chǎn)；④擇期剖宮產(chǎn)；⑤首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口。(2)排除標準：①術中或術后大出血，需要輸血；②術中發(fā)現(xiàn)子宮前壁嚴重粘連或原切口位置過低。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 手術方式兩組患者均由同組有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生完成手術。對照組切口位于原切口上方1 cm處，進入子宮腔內(nèi)后，待胎兒及附屬物娩出后清理宮腔，無需切除瘢痕憩室，直接用1號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，再連續(xù)毯式內(nèi)翻縫合第2層淺肌層及子宮漿膜層，針距1.5 cm，距離切緣1 cm，松緊適度，避免影響血運。對切除組患者選擇原切口處進入子宮腔內(nèi)，待胎兒及附屬物娩出后清理宮腔，再切除原有憩室及瘢痕組織直到有正常的肌壁結構，然后用1號可吸收線進行全層縫合，避免縫入內(nèi)膜，第2層行淺肌層和漿膜層縫合，針距1.5 cm，距離切緣1 cm。在圍手術期對兩組患者的處理措施基本相同。

1.3 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、術前和術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、年齡、孕周、兩次剖宮產(chǎn)間隔時間、術前白蛋白(albumin，Alb)、術前陰道炎、術前體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、住院時間以及嬰兒體質量。術后對所有患者隨訪1 a，記錄患者術后陰道異常流血情況(經(jīng)期延長、性交后陰道流血、經(jīng)間期陰道流血，排除其他相關疾病)。借助陰式三維超聲評估患者的術后愈合情況，統(tǒng)計CSD、憩室殘余厚度及憩室容積。于子宮橫切面橫向測量憩室長度。于子宮矢狀面下段前壁測量憩室深度、憩室寬度及殘余肌層厚度。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者的一般資料在PSM前年齡和間隔時間分布不均衡(P<0.001)；在經(jīng)過PSM處理后，兩組一般資料分布均衡(P>0.05)；兩組年齡、兩次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕周、術前Hb、術前Alb、術前BMI以及嬰兒體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；切除組術前陰道炎占比[20.3%(11/54)]與對照組[24.1%(13/54)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.214，P=0.643)。見表1。

表1 兩組PSM匹配后一般資料比較

2.2 術中及術后情況兩組住院時間、術中出血量、手術時間、術后Hb比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

2.3 術后陰道異常流血切除組術后陰道異常流血率[9.2%(5/54)]較對照組[24.1%(13/54)]低(χ2=4.267，P=0.039)。

2.4 CSD形成情況切除組CSD形成率[3.7%(2/54)]較對照組[18.5%(10/54)]低(χ2=4.594，P=0.032)。切除組瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度值[(7.5±0.4)mm]較對照組[(4.3±0.6)mm]大(t=6.190，P<0.001)；切除組瘢痕憩室容積[(0.4±0.0)mm]較對照組[(0.5±0.1)mm]小(t=2.513，P=0.031)。

3 討論

PSM已經(jīng)被廣泛應用到非隨機對照試驗中，其可以降低混雜因素導致的選擇性偏倚，保證組間基線資料均衡可比。本研究未經(jīng)嚴格隨機化，故采用PSM進行均衡。從兩組中選出概率相近的個體進行匹配，達到隨機化標準。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSD占比也有所升高[6-7]。CSD的主要癥狀為陰道異常流血、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕、切口憩室妊娠等，嚴重影響患者的生活質量。從《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[8]中發(fā)現(xiàn)，CSD的病因有多種：(1)剖宮產(chǎn)手術的相關因素，如子宮切口位置和子宮切口縫合方法；(2)感染；(3)全身狀態(tài)，如貧血、低蛋白血癥等；(4)其他因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生等。

目前臨床醫(yī)生治療CSD的主要方法為手術。手術中需要注意的地方有很多，如在同等條件下，使用可吸收縫合線可以有效降低剖宮產(chǎn)手術部位的感染率，減輕線結反應和切口疼痛[9]。推薦連續(xù)雙層縫合切口，針間距1.5 cm，針與切緣間距0.5 cm，第2層連續(xù)或間斷縫合子宮體部漿肌層，縫合完畢后，如有出血或血腫，則需縫合止血[10]。但對是否在手術中切除原有瘢痕憩室一直有爭議。

憩室修補術即手術切除病灶，徹底移除瘢痕組織，重建子宮肌壁。本研究結果顯示，切除病灶再進行縫合修補的切除組患者術后瘢痕憩室殘余子宮厚度值大于不切除原有瘢痕的對照組，且瘢痕憩室容積小于對照組，切除組CSD形成率低于對照組。這與Donnez等[11]研究結果一致，即憩室修補術能增加子宮下段切口瘢痕的厚度。而張寧寧等[4]和李琳等[5]研究認為，不切除瘢痕憩室的折疊縫合術比切除后的縫合術有更好的治愈率和更小的發(fā)病率。這可能與上述研究[4-5]的納入病例數(shù)量少有關，需要大樣本研究進一步證實。在本研究中，切除組瘢痕憩室容積小于對照組。這表明切除組的治愈率和有效性均好于對照組。

本研究采用PSM獲得匹配患者，對其臨床資料進行比較得出的結果相對可靠。但是，本研究也存在不足之處，如回顧性分析、樣本量不夠大、隨訪時間不夠長等。需要更大樣本量研究的驗證并延長隨訪時間。一般建議隨訪3 a，這樣更有助于對CSD的研究。

綜上所述，在二次剖宮產(chǎn)時，切除原有瘢痕憩室可減少術后CSD的形成，減輕CSD形成的程度。