繆世鋒 錢(qián)煒春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最嚴(yán)重的類(lèi)型，是致殘致死的重要原因[1]。AMI后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為心力衰竭(心衰)，在老年人中更為常見(jiàn)，其也是影響老年病人預(yù)后最重要的因素[2]。新活素是一種重組人腦鈉肽(rhBNP)，研究表明,rhBNP具有利鈉、利尿、降壓及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性等心臟保護(hù)作用，同時(shí)可以改善心衰病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[3-4]。本研究觀察了新活素對(duì)老年AMI后心衰病人可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年11月至2018年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院冠脈監(jiān)護(hù)病房(CCU)住院的33 例老年病人，年齡61～82歲，平均(73.12±9.01)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)滿(mǎn)足第四版 “心肌梗死全球定義”；(3)Killip分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的低血壓或其他任何情況禁忌使用血管擴(kuò)張劑；(2)合并AMI后機(jī)械并發(fā)癥；(3)嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能異常。

1.2 方法 所有病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板、抗凝、調(diào)脂，及減少心臟重構(gòu)、心肌氧耗治療，若病人為ST段抬高型心肌梗死，如滿(mǎn)足急診再灌注治療指征，則行急診冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)。將33例病人隨機(jī)分為對(duì)照組及新活素組，其中對(duì)照組16例，新活素組17例。對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療，包括利尿、擴(kuò)血管、治療原發(fā)病及主動(dòng)脈球囊反博(IABP)等，新活素組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn))，首先給予負(fù)荷劑量1.5～2μg/kg，維持劑量以0.0075～0.01μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入維持2～3 d,根據(jù)血壓調(diào)整劑量，SBP≥90 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組性別、年齡、合并癥及心功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組治療前后sST2及NT-proBNP水平比較 治療前，2組sST2及NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17)。經(jīng)治療后，出院前及術(shù)后1年隨訪(fǎng)復(fù)查時(shí)，新活素組sST2及NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組sST2及NT-proBNP水平比較

2.3 2組使用IABP的比例、住院天數(shù)及預(yù)后比較 新活素組使用IABP者、住院天數(shù) 、再入院率均顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后1年內(nèi)的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64) 。見(jiàn)表3。

表3 2組使用IABP的比例、住院天數(shù)及預(yù)后比較(n，%)

3 討論

我國(guó)心腦血管疾病患病人數(shù)達(dá)3億，其中冠心病的患病人數(shù)約1000 萬(wàn)[5]。AMI是冠心病最嚴(yán)重的類(lèi)型，發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)最近數(shù)十年規(guī)范的預(yù)防工作使AMI的發(fā)生率明顯下降， 但我國(guó)仍處于快速增長(zhǎng)階段。2001～2011年，我國(guó)AMI病人住院率增加近4倍[6]。隨著急診PCI術(shù)的普及，AMI的病死率已經(jīng)較前大幅降低，但更多的幸存者會(huì)出現(xiàn)心衰[7]。老年病人本身基礎(chǔ)疾病多，常合并冠狀動(dòng)脈多支血管病變及其他臟器功能退化，同時(shí)其AMI后心臟代償能力較弱，故AMI后發(fā)病更加兇險(xiǎn)，易合并嚴(yán)重的心衰，故此類(lèi)病人僅使用經(jīng)典抗心衰治療可能效果不佳。

rhBNP是RAAS的天然阻滯劑，可以拮抗心臟細(xì)胞內(nèi)的去甲腎上腺素、醛固酮及內(nèi)皮素等過(guò)度激活產(chǎn)生的心臟毒性，具有擴(kuò)張血管、尿鈉排泄和利尿的作用，同時(shí)可減少心血管重構(gòu)、細(xì)胞凋亡、心室肥厚和纖維化，增強(qiáng)心肌舒張功能的作用[3]。新活素作為一種rhBNP，同心肌分泌的內(nèi)源性多肽具有同樣的32個(gè)氨基酸序列，因此同內(nèi)源性BNP具有相同的機(jī)制[8]。國(guó)內(nèi)外心衰指南都將rhBNP列入推薦用藥[9-10]。新活素一方面具有降低冠脈循環(huán)阻力，增強(qiáng)冠脈血流的作用，同時(shí)因老年AMI病人的體循環(huán)阻力對(duì)藥物的影響較為敏感，容易引起血壓下降，而新活素對(duì)體循環(huán)阻力降低較少，故特別適用于老年AMI伴心衰病人[11]。

AMI后心衰的病理特征為心肌重構(gòu)，這與心肌肥大、細(xì)胞凋亡及纖維化相關(guān)[12]。 目前已經(jīng)證實(shí)一些有效的生物標(biāo)志物參與這一病理生理過(guò)程。sST2是IL-1受體家族的成員。 IL-33與sST2 的結(jié)合可以抑制其對(duì)心臟的有益和保護(hù)作用，從而加重心臟重塑及纖維化?，F(xiàn)已證實(shí)IL-33/ST2軸是心肌纖維化的重要傳導(dǎo)通路，而sST2水平或?qū)⒊蔀樵u(píng)估心肌纖維化的有力證據(jù)[13]。PRIDE研究通過(guò)分析急性心衰病人的 sST2 和NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn),sST2 同心功能存在線(xiàn)性關(guān)系。有Meta分析提示,sST2 對(duì)心衰具有診斷價(jià)值，與BNP相比， sST2 的水平不受年齡及腎功能的影響[14]。PRIDE 研究還發(fā)現(xiàn) sST2聯(lián)合NT-proBNP 預(yù)測(cè)心衰預(yù)后優(yōu)于 NT-proBNP[15-16]。本研究聯(lián)合檢測(cè)sST2及NT-proBNP，一方面評(píng)估新活素在改善心臟纖維化中的作用，同時(shí)為AMI后心衰預(yù)后判斷提供證據(jù)支持。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，敲除小鼠BNP基因，其心臟纖維化的程度明顯增加，證明BNP有抗心肌纖維化的作用[17]。而本研究也發(fā)現(xiàn)，新活素可以顯著降低老年AMI合并心衰病人出院前及術(shù)后1年的sST2及NT-proBNP值，提示新活素較對(duì)照組可以明顯改善病人的心臟纖維化及心功能。雖然IABP 不改善 AMI病人的預(yù)后，但病人存在嚴(yán)重的心衰或心源性休克，其可作為輔助治療手段[18]。但I(xiàn)ABP為有創(chuàng)輔助裝置，其會(huì)增加病人相關(guān)植入并發(fā)癥、在院時(shí)間及醫(yī)療成本。本研究結(jié)果顯示，使用新活素后可以減少老年AMI病人IABP的使用率，同時(shí)減少住院時(shí)間。隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，雖然2組1年內(nèi)的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但新活素可減少老年AMI心衰病人1年內(nèi)的再住院率。