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        慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的研究進(jìn)展

        2021-12-05 01:52:41高璐秦明照
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2021年8期
        關(guān)鍵詞:患病率量表病人

        高璐 秦明照

        COPD定義為“一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病,其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,這是由于經(jīng)常接觸有害顆?;驓怏w而引起的氣道和(或)肺泡異常所致”[1]。COPD是老年病人高發(fā)病率、高死亡率的主要原因。衰弱是生理性多器官功能減退的綜合結(jié)果,是一種可導(dǎo)致跌倒、住院、殘疾、死亡等不良結(jié)局的老年綜合征,也是老年人群面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一[2]。因此,臨床中早期識(shí)別和評(píng)估COPD病人的衰弱有助于臨床醫(yī)生制定更合理有效的治療方案,改善不良預(yù)后、優(yōu)化醫(yī)療資源配置?;谀壳暗奈墨I(xiàn),本文就衰弱與COPD的發(fā)病情況、相互影響、共同的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制、COPD的衰弱評(píng)估工具及干預(yù)措施等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        1 COPD和衰弱的疾病負(fù)擔(dān)

        2018年中國肺部健康研究(China pulmonary health study,CPH)結(jié)果顯示,我國COPD患病率隨年齡增長顯著上升,60~69歲為21.2%,≥70歲高達(dá)35.5%[3]。老年人COPD的診斷往往由于癥狀非典型而延遲;常合并存在多種疾??;COPD急性加重(AECOPD)的頻率高于年輕人,且更容易發(fā)生呼吸衰竭。CPH研究中老年COPD病人嚴(yán)重肺功能受損者(GOLD 3~4級(jí))占9.3%,而在40~59歲COPD病人中這一比例為6.2%[3]。全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease,GBD)中國數(shù)據(jù)顯示,2017年我國COPD病死率為68/10萬,造成的死亡人數(shù)為94.5萬人,位于死亡原因的第3位;在老年人群疾病負(fù)擔(dān)最重的前15個(gè)疾病中COPD位于第3位,僅次于缺血性心臟病和腦卒中[4]。由于持續(xù)暴露于相關(guān)危險(xiǎn)因素和人口老齡化,預(yù)計(jì)在未來幾十年內(nèi),COPD的發(fā)病率和死亡率不斷上升。

        衰弱被認(rèn)為是衰老的一種常見后遺癥,然而,它與衰老和殘疾不同,高達(dá)75%>85歲的人并不衰弱。但是,一旦出現(xiàn)衰弱,它使病人易受不良健康結(jié)果的影響,如失能、依賴、跌倒、需要長期護(hù)理和死亡率提高[5]。衰弱常與慢性病并存,患有慢性病的老年人中有一半以上存在衰弱[6],但大多數(shù)醫(yī)生通常關(guān)注的是特定的疾病,如糖尿病、心力衰竭和COPD,而不是對(duì)衰弱的早期診斷和干預(yù),這可能導(dǎo)致老年人出現(xiàn)意外的不良后果。

        2 COPD合并衰弱的發(fā)病情況

        Lahousse等[7]報(bào)道,與非COPD的參與者相比,患有COPD的參與者衰弱患病率顯著增高;經(jīng)過年齡、性別、吸煙、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物和其他混雜因素的調(diào)整,COPD病人的衰弱患病率增加了2倍以上(OR=2.2,95%CI:1.34~3.54,P=0.002)。最近的一項(xiàng)Meta分析顯示,根據(jù)評(píng)估方法和人群的異質(zhì)性,COPD病人衰弱的患病率在9%~64%[8]。然而,在大多數(shù)研究中,衰弱的患病率在9%~28%。衰弱前期的患病率為48%~64%。國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查,有學(xué)者報(bào)道COPD病人衰弱患病率為30.8%,衰弱前期患病率為35.5%[9]。衰弱與COPD嚴(yán)重程度亦相關(guān),根據(jù)Fried標(biāo)準(zhǔn),COPD病人的衰弱程度隨著COPD全球倡議(GOLD)評(píng)分的增高而增加[10]。

        3 COPD與衰弱的相互影響

        衰弱與COPD的縱向研究提示,衰弱是COPD病人不良預(yù)后的預(yù)測因素,與COPD病人再入院率、失能和死亡率等緊密相關(guān)。在用Edmonton衰弱量表評(píng)估的COPD病人中,嚴(yán)重衰弱病人比非衰弱病人更有可能在90 d內(nèi)再次入院,衰弱是AECOPD病人住院90 d內(nèi)再入院的獨(dú)立預(yù)測因素[11]。Galizia等[12]的一項(xiàng)長達(dá)12年隨訪研究證實(shí),隨著衰弱程度增加,非COPD病人病死率從41.7%上升到75.1%,而COPD病人病死率從54.3%上升到97.0%,臨床衰弱評(píng)分可預(yù)測COPD病人的病死率。而衰弱與COPD之間的關(guān)系是雙向的,一項(xiàng)研究分析了呼吸功能障礙與衰弱或衰弱前期進(jìn)展之間的關(guān)系,在調(diào)整后的模型中,與基線時(shí)肺功能正常的參與者相比,有呼吸功能障礙的病人在3年的隨訪中出現(xiàn)衰弱的概率顯著增加了58%[13];而那些基線時(shí)衰弱的病人發(fā)生呼吸功能障礙的可能性也增加。另一項(xiàng)研究表明,在健康的女性中,COPD與從健康狀態(tài)快速過渡到衰弱前期或衰弱狀態(tài)密切相關(guān)[14]。

        4 COPD與衰弱的共同危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制

        COPD和衰弱有一些共同的危險(xiǎn)因素。高齡、吸煙、呼吸道感染、職業(yè)性粉塵、空氣污染、營養(yǎng)不良都會(huì)導(dǎo)致呼吸障礙。反之,呼吸系統(tǒng)損害會(huì)增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。除了呼吸道癥狀外,COPD病人的肺外表現(xiàn)與衰弱癥狀非常相似,如疲勞、體質(zhì)量減輕、體力活動(dòng)減少、肌無力和骨質(zhì)疏松。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位亦是衰弱和COPD的共同背景。一項(xiàng)研究表明,衰弱的概率與社區(qū)的種族組成和經(jīng)濟(jì)環(huán)境有關(guān),這表明高社會(huì)參與度可以防止身體衰弱[15]。此外,眾所周知,在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、社會(huì)支持率低的地區(qū),COPD患病率較高[16]。

        COPD和衰弱的頻繁共存暗示它們之間存在共同的病理生理機(jī)制:(1)慢性炎癥:炎癥在COPD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,與身體功能差、病情加重和死亡相關(guān)[17]。而慢性炎癥亦被認(rèn)為是導(dǎo)致衰弱的主要病理生理學(xué)變化之一。在橫截面研究和前瞻性研究中都一致發(fā)現(xiàn)IL-6、CRP、TNF-α和受體與衰弱相關(guān)[18]。(2)肌少癥:研究發(fā)現(xiàn),COPD病人在生化、細(xì)胞和結(jié)構(gòu)水平上表現(xiàn)出骨骼肌功能障礙[19-20]。相關(guān)機(jī)制:炎癥導(dǎo)致肌肉氧化損傷;高碳酸血癥通過激活泛素E3連接酶和人肌萎縮蛋白Fbox-1導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增加;肌肉生長抑制素抑制肌肉生長;氧化損傷可導(dǎo)致肌聯(lián)蛋白功能下降[21-23]。所有這些變化導(dǎo)致肌肉Ⅰ類纖維相對(duì)減少,改變肌肉的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)[24]。隨著COPD的嚴(yán)重程度增加,病人將會(huì)出現(xiàn)肌力下降、活動(dòng)能力受損、肌少癥,最終導(dǎo)致衰弱。(3)內(nèi)分泌功能障礙:衰弱被發(fā)現(xiàn)與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān),證據(jù)表明下丘腦-垂體軸通過糖皮質(zhì)激素分泌、胰島素樣生長因子信號(hào)傳導(dǎo)和雄激素生成的異常調(diào)節(jié)在衰弱發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。維生素D和胰島素抵抗在衰弱的發(fā)病機(jī)制中可能起作用[25]。COPD通過低氧血癥、高碳酸血癥、全身炎癥和糖皮質(zhì)激素的使用影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能;反過來,內(nèi)分泌功能的改變可能會(huì)進(jìn)一步加重COPD的臨床表現(xiàn)。

        5 COPD病人的衰弱評(píng)估工具

        衰弱篩查可作為一種評(píng)估預(yù)后工具,有助于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策,這對(duì)于區(qū)分哪些病人將從治療中獲益,哪些病人可能從干預(yù)措施和肺康復(fù)中得不到任何益處,甚至經(jīng)歷不利后果,具有重要意義[26]。越來越多的證據(jù)支持使用衰弱評(píng)估來預(yù)測COPD病人的臨床結(jié)果。目前國內(nèi)外研究對(duì)衰弱評(píng)估的相關(guān)量表較多,常用于臨床和研究的COPD病人衰弱評(píng)估的量表有Fried衰弱表型(FFP)、FRAIL量表、衰弱指數(shù)量表(FI)、Tilburg衰弱評(píng)估量表(TFI)、Kihon檢查列表(KCL)、骨質(zhì)疏松性骨折研究中提出的SOF指數(shù)、心血管健康研究衰弱評(píng)分(CHS)和Edmonton衰弱量表(EFS)等。但目前部分量表未進(jìn)行漢化,具體條目沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),采用的篩查工具及調(diào)查地點(diǎn)不同,相關(guān)研究結(jié)果存在差異。FFP是目前應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具。然而,在AECOPD的情況下,它尚不能很好預(yù)測ICU病人的預(yù)后。Bernabeu等[11]報(bào)道EFS可預(yù)測因AECOPD住院的病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)。日本學(xué)者評(píng)估了KCL、SOF和日本版CHS 3種衰弱模型和一種肌少癥模型與門診COPD病人各種指標(biāo)的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)雖然所有研究模型都有用,但KCL最適合評(píng)估COPD病人的衰弱狀態(tài)[27]。

        6 COPD病人合并衰弱的干預(yù)策略

        肺康復(fù)是COPD的基礎(chǔ)治療之一。美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)將其定義為“一種基于徹底的病人評(píng)估的綜合干預(yù)措施,隨后進(jìn)行病人量身定制的治療,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變。肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方面,其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石[28]。肺康復(fù)可提高步行耐力、力量,功能獨(dú)立性、健康狀況和減少再次入院的風(fēng)險(xiǎn)[29]。許多COPD病人骨骼肌質(zhì)量下降,而有監(jiān)督的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)改善了衰弱和衰弱前期老年人的肌肉質(zhì)量、力量、活動(dòng)性和平衡性[30],而COPD的功能改善與此相似。肺康復(fù)還具有全身抗炎作用,有氧運(yùn)動(dòng)有效地降低促炎細(xì)胞因子水平[31]。衰弱老人和COPD病人的抑郁和焦慮發(fā)生率都很高,運(yùn)動(dòng)對(duì)情緒有積極的影響作用[32]。Attwell等[33]研究證實(shí),具有衰弱和肌少癥標(biāo)志物的COPD老年病人可以從肺康復(fù)中獲益,其衰弱指數(shù)在很大程度上得到改善。

        衰弱、肌少癥和營養(yǎng)不良在肺部疾病病人中很常見。營養(yǎng)干預(yù)可能適用于營養(yǎng)缺乏和體質(zhì)量減輕的衰弱病人,然而,針對(duì)衰弱的COPD病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是否有效尚有爭議。一項(xiàng)Meta分析顯示,持續(xù)的營養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)COPD穩(wěn)定期病人的肺功能、呼吸肌力和功能性運(yùn)動(dòng)能力無顯著影響[34]。而一項(xiàng)針對(duì)營養(yǎng)補(bǔ)充劑是否能提高低肌肉質(zhì)量COPD病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的研究顯示,與安慰劑相比,特殊營養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)營養(yǎng)狀況、吸氣肌力和體力活動(dòng)有額外影響[35]。

        維生素D缺乏在COPD病人中非常普遍,并且與FEV1和FVC下降相關(guān)。維生素D的非鈣化作用與COPD的關(guān)系可以概括為增加抗菌肽的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和氣道重塑,而且將血液中維生素D水平提高到所需范圍內(nèi),對(duì)骨骼和肌肉發(fā)揮有益的作用,可以改善衰弱[36]。

        7 總結(jié)

        衰弱是COPD惡化和進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,COPD病人更容易衰弱。衰弱和COPD相互影響,但衰弱和呼吸障礙都可以被調(diào)節(jié)和治療,當(dāng)其中一個(gè)得到治療和(或)預(yù)防時(shí),另一個(gè)可能會(huì)得到改善。因此,早期識(shí)別衰弱的COPD病人具有重要意義。目前,我國有關(guān)COPD合并衰弱的研究較少,今后的研究工作,我們不僅要根據(jù)具體情況選擇適用的衰弱評(píng)估工具,還應(yīng)注重年齡、營養(yǎng)狀況、肺功能等客觀指標(biāo),從而提高篩查和識(shí)別處于不同衰弱階段的COPD病人的有效性。早期有效的、個(gè)體化的干預(yù)措施可以預(yù)防或延緩功能惡化、住院、殘疾和死亡等不良預(yù)后,優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

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