高弈寧 張少偉 李霞

隨著人口老齡化加速，衰老相關(guān)神經(jīng)認知障礙已成為全球公共衛(wèi)生所關(guān)注的焦點。我國輕度認知功能障礙(mild cognitive disorder, MCI)患病率高達14.71%[1]，癡呆(dementia)患病率為5.3%[2]。衰老所伴隨的認知功能下降表現(xiàn)為相關(guān)神經(jīng)活動和結(jié)構(gòu)的退化，體現(xiàn)在記憶力、執(zhí)行功能及流體智力的減弱上。

正念練習(xí)(mindfulness practice)被認為在預(yù)防或延緩衰老相關(guān)認知功能退化上是有希望的[3]。正念(mindfulness)是一種有意識、不評判覺察自身的方法，個體專注于開放、接受、好奇地覺察當(dāng)下身體、情緒及環(huán)境等內(nèi)外體驗。目前不斷有證據(jù)顯示，正念在腦功能維持和細胞老化預(yù)防中的效用[4]；且作為一種低成本的自我導(dǎo)向干預(yù)方法，對時間和空間限制少。近年國外學(xué)者也紛紛聚焦正念練習(xí)應(yīng)用于老年認知退化的干預(yù)效果及內(nèi)部機制。而目前在國內(nèi)的正念干預(yù)尚未廣泛普及，僅被應(yīng)用于負性情緒干預(yù)的心理治療，對認知干預(yù)的相關(guān)研究較少[5]。

因此，本文綜合近年國外研究，對正念練習(xí)應(yīng)用于老年人認知功能干預(yù)的方法、效果、機制進行梳理和總結(jié)分析，為衰老相關(guān)的認知下降及認知障礙早期干預(yù)提供借鑒與參考。

1 正念療法的常見類型和特點

正念練習(xí)的類型包括正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、正念認知治療(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)，以及禪宗(Zen)、內(nèi)觀(vipassana/insight)等冥想形式；同時也包括日常生活中的非正式技術(shù)，如正念行走、站立、進食等。

MBSR及正念冥想都是目前針對老年認知功能正念練習(xí)中較為常見的干預(yù)法。MBSR流行于上世紀70年代，在近20年醫(yī)學(xué)心理臨床實踐中被廣泛應(yīng)用并證明療效。通常為8～10周、單次2.5 h的團體減壓干預(yù)，干預(yù)技術(shù)主要包括身體掃描、呼吸練習(xí)、hatha瑜伽等，還要求參與者在干預(yù)外居家日常完成短時作業(yè)。正念冥想是冥想中的一種強調(diào)非評判地全身心感知當(dāng)下感受和內(nèi)外體驗的實踐。冥想根據(jù)來源稍有不同，有的著重打坐、姿勢的自我感受調(diào)節(jié)及排除外來想法的注意力訓(xùn)練，有的更關(guān)注個體觀察自身思想和身體感覺并開放接受，盡量減少評判以增加平靜。

2 正念療法對老年人認知干預(yù)的效果

2.1 整體認知功能的維持與提升 多項研究聚焦正念練習(xí)應(yīng)用于老年人整體認知功能的效果展開干預(yù)，針對的老年群體有健康人群、MCI及AD病人。服用多奈哌齊治療的AD病人接受正念練習(xí)、認知刺激和漸進式肌肉放松，干預(yù)2年后隨訪評估發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過正念練習(xí)使得AD進展更嚴重的病人認知趨于穩(wěn)定[6]。此外，Wong等[7]對MCI病人實施8周正念團體練習(xí)，干預(yù)后病人整體認知功能與特質(zhì)正念均改善，而隨訪1年的認知功能和日常生活功能的改善也能維持。這說明通過正念冥想干預(yù)后，特質(zhì)正念的增強可能會擴展到非正式的日常生活中從而促進認知，長期練習(xí)正念冥想與認知相關(guān)神經(jīng)功能的持續(xù)加強有關(guān)。雖然此研究隨訪時間長且結(jié)果顯著，但未設(shè)對照組，故還需嚴格研究設(shè)計后進一步驗證。

2.2 注意力表現(xiàn)的改善 隨著認知老化，人腦注意相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)效率退化，表現(xiàn)為更易受到內(nèi)外無關(guān)刺激的影響而注意力分散，增強對干擾物的記憶及過度聚焦，目前多項研究為正念練習(xí)改善老年人注意力提供了依據(jù)。

Smart等[8]隨機對照試驗針對患主觀認知功能減退的老年人實施干預(yù)，干預(yù)組接受8周MBSR，對照組為5周心理教育。注意力評估在干預(yù)前4周和干預(yù)后2周進行，采用核磁共振及腦電檢查，設(shè)置Go/No Go(起動/停止)任務(wù)并測量反應(yīng)時、準確度和注意調(diào)節(jié)能力。MBSR組記憶抱怨減少、任務(wù)準確度提升、腦容量也有所增加，體現(xiàn)注意力的即時調(diào)節(jié)能力提升。此外，MCI病人經(jīng)過正念干預(yù),表現(xiàn)出更好正念特質(zhì)的保持，在日常生活中自我意識覺察力更佳[7]。

隨著年齡增長，個體由主動策略轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍硬呗裕蛴诤雎詢?nèi)部正念而觀察周圍環(huán)境，易受到無關(guān)任務(wù)干擾。通過對社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)其正念水平與注意力控制關(guān)系緊密，尤其在任務(wù)進行中，正念水平與走神呈負相關(guān)[9]，與自身反應(yīng)性控制呈正相關(guān)，即正念越強老人越容易控制自身注意力，集中于任務(wù)本身而忽略情緒和外部環(huán)境中的無關(guān)因素，可見練習(xí)正念對注意控制的重要性。

2.3 執(zhí)行功能相關(guān)任務(wù)的表現(xiàn)提高 老年人正念練習(xí)對執(zhí)行功能干預(yù)相關(guān)研究中，常用敏感指標是連線測驗(trail making test,TMT)及語言流暢度。TMT對衰老相關(guān)的執(zhí)行功能下降，敏感性較強，可評估信息處理速度、視覺掃描能力、視覺和運動功能的整合、認知靈活性及定勢轉(zhuǎn)換。語言流暢度也常用于老年人評估，如要求被試以某線索提示口頭生成盡可能多的單詞。

有隨機對照試驗(RCT)證據(jù)顯示,MCI老人練習(xí)半年瑜伽冥想后能夠維持其執(zhí)行功能[10]。Prakash等[11]的橫斷面研究比較了10年以上正念冥想經(jīng)驗老人與年齡相當(dāng)無冥想經(jīng)驗的老人，也發(fā)現(xiàn)正念組老年人表現(xiàn)出更好的執(zhí)行功能，體現(xiàn)于抑制控制、處理速度、定勢轉(zhuǎn)移和工作記憶能力。Moynihan等[12]的RCT研究采集社區(qū)健康老年樣本，干預(yù)組實施MBSR，對照組則列為等候名單。經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的執(zhí)行功能在干預(yù)期明顯改善，尤其體現(xiàn)在執(zhí)行復(fù)雜功能任務(wù)的能力提升，而隨訪期的正念能力也均有提高且能維持，但研究未控制組別的基線差異可能影響結(jié)果有效性。Lenze等[13]對患有焦慮或抑郁的情感障礙老人進行MBSR并隨訪評估效果，結(jié)果顯示被試的語言流暢度及執(zhí)行功能均有提升，但此研究未設(shè)置控制組，可能存在偏倚。

上述研究均為正念練習(xí)干預(yù)老年人執(zhí)行功能的有效性提供了依據(jù)，但也存在陰性結(jié)果，新加坡的一項正念干預(yù)研究采用連線測驗評估執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)雖然干預(yù)組執(zhí)行功能有提高趨勢，但與對照組的差異不顯著，可能由于老人不能理解正念干預(yù)所致[14]。

2.4 各類記憶功能的促進 多項研究提示，采用正念練習(xí)可改善老年人記憶功能，包括即時回憶、延遲回憶、工作記憶及情境記憶的維持或改善。正念干預(yù)效果與記憶增強練習(xí)相當(dāng)，可增加MCI病人記憶神經(jīng)聯(lián)結(jié)[15]。

2.4.1 即時回憶與延遲回憶：Mallya等[16]研究表明，MBSR參與者的延遲回憶表現(xiàn)有提高趨勢，但差異并不顯著。一項針對診斷為抑郁焦慮和主觀記憶下降老人的MBSR干預(yù)顯示記憶綜合評分提高，尤其表現(xiàn)為即時回憶改善[17]。Berk等[18]納入醫(yī)院記憶門診中患有記憶障礙卻無認知障礙診斷的老人，經(jīng)過8周MBSR后顯示延遲回憶任務(wù)的表現(xiàn)顯著提升。Lenze等[13]用MBSR對患有情感障礙的認知障礙老人干預(yù)后發(fā)現(xiàn)列表延遲回憶、段落即時回憶、段落延遲回憶等記憶任務(wù)表現(xiàn)改善。

2.4.2 工作記憶：針對社區(qū)老年人研究設(shè)置正念瑜伽伸展組與對照組，經(jīng)過8周干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在工作記憶、思維靈活性上明顯改善[19]；O’Connor等[20]采用RCT，觀察喪親老人的MBCT效果，結(jié)果顯示MBCT組老人的工作記憶在干預(yù)后顯著提高，而對照組卻沒有，但該改善效果在隨訪5個月后消失，可能由于老人未能堅持日常訓(xùn)練。

2.4.3 情境記憶：新加坡一項針對健康老人的RCT研究，干預(yù)組采取身體掃描、正念呼吸、正念伸展與正念坐姿訓(xùn)練，對照組則觀看教育視頻。在干預(yù)后采用故事回憶法評估老人情境記憶，結(jié)果顯示干預(yù)組的低教育老人情境記憶顯著改善，而高知老人情境記憶表現(xiàn)則一直良好穩(wěn)定，提示正念干預(yù)對受教育程度更低者老人的改善空間更大[14]。

3 正念練習(xí)作用于老年人認知功能的機制

3.1 作用于腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的機制

3.1.1 調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)結(jié)構(gòu)及相關(guān)功能連接：海馬體的萎縮或損傷是老年期認知障礙的預(yù)測指標[21]，已有諸多研究強調(diào)了正念在調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)結(jié)構(gòu)的衰老相關(guān)問題上有積極影響，尤其對于與MCI和AD發(fā)病密切相關(guān)的海馬腦區(qū)起神經(jīng)保護作用。練習(xí)正念冥想的MCI病人顯示與老化相關(guān)的左側(cè)海馬功能連接增加且萎縮較少[22]，減緩了老年性腦退化。

3.1.2 提升注意相關(guān)腦區(qū)功能及效率：人體認知老化的一大表現(xiàn)在于注意力維持能力的下降及反應(yīng)抑制效率變低，可能與前額葉皮層功能改變有關(guān)。老年人前額葉皮層功能下降是普遍的，可能出現(xiàn)皮層過度激活及增加任務(wù)認知負荷后的區(qū)域神經(jīng)活動調(diào)節(jié)失敗。

注意力作為正念開發(fā)認知的核心，可促進面對內(nèi)外體驗時保持單一目標的注意力聚焦，因此很多學(xué)者都探討了正念練習(xí)對注意相關(guān)腦區(qū)的作用。有研究通過行為實驗與電生理研究正念練習(xí)對老年人注意控制的影響，結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后正念組未呈現(xiàn)明顯效果，但也顯示注意改善的趨勢——反應(yīng)潛伏期縮短，反應(yīng)能力相關(guān)的額葉中部N2事件相關(guān)電位平均振幅增加；進一步的電磁層析成像顯示N2的效應(yīng)與右側(cè)角回和右上頂葉的背部注意網(wǎng)絡(luò)部分變化相關(guān)，從而改善注意力維持及動態(tài)分配，更高效地集中調(diào)用任務(wù)相關(guān)神經(jīng)資源以實現(xiàn)行為[23]。Isbel等[24]采取RCT干預(yù)，選擇2組健康老年人分別參與正念練習(xí)或計算機控制注意力訓(xùn)練，干預(yù)后讓被試處于聽覺任務(wù)下監(jiān)測事件相關(guān)電位，結(jié)果顯示正念組相比對照組出現(xiàn)額葉N2與P3潛伏期的顯著下降，體現(xiàn)信息受控處理中的神經(jīng)激活更優(yōu)，可能與注意力資源分配的效率提升有關(guān)。

上述研究證據(jù)均顯示，正念練習(xí)對注意相關(guān)腦區(qū)效率提升及功能優(yōu)化的效用，很大程度解釋了正念改善老年人注意力的內(nèi)部神經(jīng)機制。

3.1.3 改善全腦網(wǎng)絡(luò)動態(tài)/靜息態(tài)功能聯(lián)結(jié)：當(dāng)前研究中采用功能磁共振及腦時空網(wǎng)絡(luò)法，監(jiān)測正念練習(xí)對老年人全腦功能網(wǎng)狀連接的干預(yù)效果。

Gard等[25]的報道表明，長期從事正念冥想老人的全腦靜息態(tài)功能連接也明顯改善，顯示出尾狀核與多腦區(qū)間的更強連接性驅(qū)動，說明正念練習(xí)者的基底神經(jīng)節(jié)皮質(zhì)-丘腦反饋回路功能連接更強。此外，默認網(wǎng)絡(luò)模式(DMN)作為目前靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)研究熱點，也同樣被用于監(jiān)測正念練習(xí)的神經(jīng)機制作用——老年人DMN抑制減弱而容易出現(xiàn)認知下降、走神多和非適應(yīng)性沉思，通過正念冥想可加強DMN完整性，尤其是背側(cè)后扣帶皮層和楔前葉的聯(lián)結(jié)[26]，從而起到認知改善作用。

3.2 以改善情緒為介導(dǎo)改善認知的機制 正念練習(xí)對老年人認知功能的保護作用也可能通過壓力及負性情緒的緩解而介導(dǎo)產(chǎn)生。根據(jù)下丘腦-垂體-腎上腺軸的非穩(wěn)態(tài)負荷模型，壓力會使得交感神經(jīng)系統(tǒng)處于慢性激活狀態(tài)，促發(fā)皮質(zhì)醇分泌及炎性反應(yīng)，引發(fā)海馬內(nèi)糖皮質(zhì)激素高水平暴露而導(dǎo)致海馬神經(jīng)細胞萎縮[27]，因此，慢性長期心理壓力與認知下降的關(guān)聯(lián)大，潛在預(yù)測了老年人MCI患病風(fēng)險且可加速疾病進展。

Flocco等[28]針對社區(qū)健康老人的研究也發(fā)現(xiàn)，感知壓力是老人正念特質(zhì)水平與執(zhí)行功能中的定勢轉(zhuǎn)移之間的中介因素，這提示正念練習(xí)可能通過緩解壓力以改善認知，而相關(guān)研究思路也可映證這一潛在路徑。Wetherell等[17]的RCT研究針對患有抑郁焦慮和主觀記憶下降的老年人群開展MBSR，結(jié)果顯示正念組的記憶綜合評分及情緒改善更顯著，且皮質(zhì)醇水平降幅更大；主觀記憶抱怨老人練習(xí)6個月正念冥想練習(xí)后的記憶功能與認知表現(xiàn)也都能維持或改善[29]。Crsewell等[30]的RCT研究也顯示，經(jīng)過MBSR干預(yù)后，存在孤獨感的老人促炎癥基因表達下降，從而降低了癡呆風(fēng)險。

3.3 正念減少軀體疾病從而保護認知的機制 心腦血管問題是神經(jīng)認知障礙的較強風(fēng)險因素，正念練習(xí)可能通過減少血管風(fēng)險影響以降低衰老相關(guān)神經(jīng)退行病變。研究證據(jù)也表明，正念練習(xí)能改善老年人血壓狀況[31]。

正念對認知起到幫助的作用也可能在于減少代謝綜合征影響[32]。胰島素樣生長因子(IGF-1)對老年人記憶有保護作用，而炎癥升高容易導(dǎo)致IGF-1受損[33]。有MBSR的干預(yù)證據(jù)表明,老年人IGF-1水平相較干預(yù)前有所提高[34]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)正念練習(xí)后老年人體內(nèi)端粒酶活性明顯增加，端粒酶活性影響端粒酶長度，端粒酶長度又與健康及死亡率相關(guān)[35]，這可能也是正念干預(yù)保護認知功能的潛在機制。

4 小結(jié)與展望

很多證據(jù)顯示，正念練習(xí)對老年人認知功能干預(yù)具有良好的效用，具體體現(xiàn)在注意力、執(zhí)行功能、記憶力、整體認知功能的維持與改善。其起效機制較復(fù)雜，可能與優(yōu)化腦部衰老相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能有關(guān)，也可能通過緩解壓力情緒或改善癡呆相關(guān)生理指標及風(fēng)險因素以保護認知。

盡管支持正念有效改善認知的證據(jù)不少，但也存在結(jié)論不一致的情況。證明有效的研究，部分存在缺陷，例如未設(shè)置隨機對照組、未控制基線差異、有效樣本量小、被試退出率高等，一些陰性結(jié)論也可能受到未能控制無關(guān)變量影響、干預(yù)時長及過程、干預(yù)法一致性和參與者個體差異等因素的干擾。在未來研究中，需要嚴格把控干預(yù)設(shè)計，采用大樣本的RCT研究驗證有效性，嘗試探索規(guī)范化操作方法作為實踐指南。目前國內(nèi)的正念干預(yù)尚未廣泛應(yīng)用，尤其是老年認知干預(yù)領(lǐng)域仍存在空白，國外相關(guān)的臨床及社區(qū)干預(yù)實踐可為其提供借鑒與應(yīng)用參考，為老年人認知障礙的預(yù)防及早期干預(yù)提供新的方向。