劉海棠 唐倩蕓 周森

譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙,以認(rèn)知、意識和注意力發(fā)生變化為主要臨床特征，是心臟術(shù)后病人在ICU治療期間常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～56%，尤其老年病人，其術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕人高4倍[1-6]。目前對于心臟術(shù)后病人發(fā)生譫妄的機(jī)制尚未闡明，可能是多因素相互作用的結(jié)果，尚缺乏有效治療方法。譫妄不僅延長ICU停留時間，還與病死率密切相關(guān)[3-4]。識別與控制可逆的危險因素是防治心臟術(shù)后病人發(fā)生譫妄的關(guān)鍵。既往研究多數(shù)偏重于分析心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險因素，而整合多個風(fēng)險因素并依此構(gòu)建風(fēng)險篩查工具的相關(guān)報道較少[5]。列線圖模型能將Logistic回歸結(jié)果實(shí)現(xiàn)可視化、圖形化，直觀整合危險因素用于某種疾病發(fā)生的預(yù)測當(dāng)中[7-8]。因此，本研究擬應(yīng)用多因素Logistic回歸篩選心臟術(shù)后老年病人發(fā)生譫妄的術(shù)前、術(shù)中風(fēng)險因素，并構(gòu)建個性化的列線圖預(yù)測模型，旨在為識別譫妄高風(fēng)險人群和制定相應(yīng)預(yù)防策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察性研究，選取2018年1月至2020 年8月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU治療的心臟術(shù)后老年病人的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；擇期開胸心臟手術(shù)病人；術(shù)前病人神志清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病史的病人；嚴(yán)重語言、肢體功能障礙及存在認(rèn)知功能受損的病人；術(shù)中或術(shù)后并發(fā)腦血管意外引起意識障礙或術(shù)后其他原因?qū)е聼o法蘇醒者；術(shù)前存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重心動過緩(心率<50次/min)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器的病人；嚴(yán)重肝腎功能衰竭病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集所有入選病人術(shù)前一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、BMI、手術(shù)史、全麻史、基礎(chǔ)疾病及長期用藥情況，并計算查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)評分。收集MMSE評分(評分范圍為 0～30 分，評分越高表示認(rèn)知功能越好)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)評分(評分范圍為 0～42 分，評分越高表示焦慮和抑郁越嚴(yán)重)、日常生活活動能力量表(barthel index，BI) 評分(評分范圍為 0～100 分，評分越高表示日常生活活動越好)及歐洲心血管手術(shù)危險因素評分(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)。收集術(shù)中資料包括手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)持續(xù)時間、是否體外循環(huán)、是否出現(xiàn)術(shù)中低血壓、是否出現(xiàn)術(shù)中心動過緩等；術(shù)后情況包括術(shù)后3 d是否出現(xiàn)譫妄、ICU停留時間及28 d預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 譫妄判定方法：病人轉(zhuǎn)入ICU 后，每日2 次進(jìn)行譫妄評估(分別為8：00～10：00、20：00～22：00)，直至3 d內(nèi)病人譫妄評估為陽性或轉(zhuǎn)出ICU。所有評估人員按照中文版《ICU 意識模糊評估法培訓(xùn)手冊》進(jìn)行培訓(xùn)，并達(dá)到合格要求。采用ICU意識狀態(tài)評估法(ICU-confusion assessment method，CAM-ICU)和Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation sedation scale，RASS)評估譫妄[9-10]。為了減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對評估的影響，使用鎮(zhèn)靜藥物者，需中斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物喚醒后進(jìn)行評估，如果病人深度鎮(zhèn)靜或無法喚醒(RASS為-4分或-5分)，則停止譫妄評估，并將病人記錄為昏迷。

1.3 分組 根據(jù)病人入住ICU 3 d內(nèi)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組與無譫妄組，比較2組病人的臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床特征比較 本研究共納入274例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的心臟術(shù)后老年病人，其中男188例(68.61%)，女86例(31.39%)，平均年齡(66.93±5.38)歲。25例病人發(fā)生譫妄(譫妄組)，249例未發(fā)生譫妄(無譫妄組)，譫妄發(fā)生率為9.12%。譫妄組病人的年齡、CCI評分、EuroSCORE、全麻時間、手術(shù)時間、體外循環(huán)比例、術(shù)中低血壓比例、術(shù)中心動過緩比例、術(shù)后ICU停留時間及28 d病死率均明顯高于無譫妄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1 。

表1 2組臨床特征比較(n,%)

2.2 譫妄危險因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生譫妄(是=1，否=0)為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、高CCI評分、體外循環(huán)及術(shù)中低血壓為心臟術(shù)后老年病人發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的建立 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，通過R軟件建立老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，見圖1。根據(jù)繪制出的列線圖模型，每個變量對應(yīng)列線圖變量軸上的點(diǎn)，以該點(diǎn)做變量軸的垂直線對應(yīng)上方評分標(biāo)尺，得到該變量的得分，通過對各變量的得分進(jìn)行求和，以求和的總分對應(yīng)在風(fēng)險軸上的點(diǎn)，即為老年病人心臟術(shù)后相對應(yīng)的發(fā)生譫妄風(fēng)險的概率。

圖1 老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險的列線圖預(yù)測模型

2.4 老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的驗(yàn)證 列線圖模型預(yù)測譫妄風(fēng)險的C-index為0.876(95%CI：0.799～0.952)，區(qū)分度良好。通過BootStrap自抽樣方法對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，經(jīng)過重復(fù)BootStrap自抽樣1000次獲得校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測譫妄發(fā)生風(fēng)險與實(shí)際譫妄發(fā)生風(fēng)險平均絕對誤差為0.017，具有較強(qiáng)的一致性，見圖2A。應(yīng)用ROC曲線分析列線圖模型預(yù)測老年病人心臟術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險的效率，AUC 為0.871(95%CI：0.819～0.923)，說明該模型預(yù)測準(zhǔn)確性較好, 見圖2B。

圖2 應(yīng)用校準(zhǔn)曲線(圖2A)與ROC 曲線(圖2B)對列線圖模型預(yù)測譫妄風(fēng)險的內(nèi)部驗(yàn)證

3 討論

3.1 老年病人心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率分析 本研究結(jié)果顯示，274例心臟術(shù)后老年病人中，25例出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為9.1%，稍低于其他研究[1-5]，可能與本研究僅觀察入住ICU 3 d內(nèi)的譫妄發(fā)生情況有關(guān)，而上述研究觀察時限為整個ICU住院期間。此外，本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組病人術(shù)后ICU停留時間明顯延長，28 d病死率明顯增加,說明譫妄在心臟術(shù)后老年病人中具有較高的發(fā)生率并影響預(yù)后，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

3.2 心臟術(shù)后老年病人發(fā)生譫妄的影響因素分析 心臟術(shù)后譫妄有多種危險因素，可能與病人或手術(shù)有關(guān)。Liao等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和手術(shù)類型等。Jones等[2]的研究顯示：年齡增長、CCI評分、住護(hù)理院、外周血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、術(shù)前房顫、體外循環(huán)和手術(shù)類型等均為心臟術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。本研究表明,高齡、高CCI評分、體外循環(huán)及術(shù)中低血壓為心臟術(shù)后老年病人發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，與上述研究結(jié)果類似。由于老年病人細(xì)胞衰老、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能退化、機(jī)體一般狀況差、糖代謝能力下降、焦慮或抑郁及對缺氧的耐受力較差等原因，其心臟術(shù)后發(fā)生譫妄的概率增加。有研究顯示，年齡>65歲的病人術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕人高4倍，年齡越大,譫妄的發(fā)生率越高[12]。伴有多種慢性合并癥為老年病人的特點(diǎn)，腦血管疾病可導(dǎo)致腦組織供血不足，腦的易損性增加，認(rèn)知功能障礙；糖尿病可引起病人的血糖及代謝水平變化、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂；房顫可使病人的心臟排出量減少；高血壓可導(dǎo)致病人的靶器官缺血。這些因素均可誘發(fā)術(shù)后譫妄。心臟術(shù)中行體外循環(huán)及出現(xiàn)術(shù)中低血壓可引起病人腦血流量下降，從而導(dǎo)致腦組織缺血性損傷，這也可能是誘發(fā)術(shù)后譫妄的原因[2]。因此，老年病人心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生由誘發(fā)因素和易感因素的復(fù)雜相互作用引起，與腦缺血、缺氧引起的代謝障礙性疾病有關(guān)。

3.3 老年病人心臟術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的建立與應(yīng)用價值 本研究應(yīng)用多因素Logistic回歸模型確定的危險因素變量，建立預(yù)測心臟術(shù)后老年病人譫妄發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型的C-index為0.818，提示模型區(qū)分度良好；經(jīng)校正曲線及ROC 曲線分析表明，該預(yù)測模型具有較強(qiáng)的一致性、較好的校準(zhǔn)度及準(zhǔn)確性。相比于其他預(yù)測工具，列線圖模型可整合更多危險因素，實(shí)現(xiàn)個體化預(yù)測，應(yīng)用更靈活、方便，已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的篩查及預(yù)后預(yù)測[7-8]。在臨床上，護(hù)理人員可將風(fēng)險因素對應(yīng)的分值相加得出總分，通過總分得出譫妄發(fā)生風(fēng)險。這一工具的應(yīng)用有助于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人各自易感因素與危險因素的不同狀態(tài)水平對病人的譫妄發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，并依此實(shí)施更有針對性的預(yù)防護(hù)理措施，有利于降低譫妄的發(fā)生率，改善預(yù)后。

本研究不足之處在于本研究為單中心研究，樣本量有限，并排除了部分病例，存在選擇偏倚；雖然研究結(jié)果經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證證實(shí)有較好的預(yù)測能力，但仍需要多中心大樣本的外部驗(yàn)證。