劉海棠 唐倩蕓 周森
譫妄是一種急性認知功能障礙,以認知、意識和注意力發(fā)生變化為主要臨床特征,是心臟術后病人在ICU治療期間常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3%~56%,尤其老年病人,其術后譫妄發(fā)生率較年輕人高4倍[1-6]。目前對于心臟術后病人發(fā)生譫妄的機制尚未闡明,可能是多因素相互作用的結果,尚缺乏有效治療方法。譫妄不僅延長ICU停留時間,還與病死率密切相關[3-4]。識別與控制可逆的危險因素是防治心臟術后病人發(fā)生譫妄的關鍵。既往研究多數(shù)偏重于分析心臟術后譫妄發(fā)生的風險因素,而整合多個風險因素并依此構建風險篩查工具的相關報道較少[5]。列線圖模型能將Logistic回歸結果實現(xiàn)可視化、圖形化,直觀整合危險因素用于某種疾病發(fā)生的預測當中[7-8]。因此,本研究擬應用多因素Logistic回歸篩選心臟術后老年病人發(fā)生譫妄的術前、術中風險因素,并構建個性化的列線圖預測模型,旨在為識別譫妄高風險人群和制定相應預防策略提供理論依據(jù)。
1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察性研究,選取2018年1月至2020 年8月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院ICU治療的心臟術后老年病人的臨床資料進行分析。納入標準:年齡≥60歲;擇期開胸心臟手術病人;術前病人神志清醒。排除標準:存在精神病史的病人;嚴重語言、肢體功能障礙及存在認知功能受損的病人;術中或術后并發(fā)腦血管意外引起意識障礙或術后其他原因導致無法蘇醒者;術前存在病態(tài)竇房結綜合征、嚴重心動過緩(心率<50次/min)、Ⅱ度以上房室傳導阻滯未安裝起搏器的病人;嚴重肝腎功能衰竭病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集:收集所有入選病人術前一般資料,包括年齡、性別、受教育年限、BMI、手術史、全麻史、基礎疾病及長期用藥情況,并計算查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)評分。收集MMSE評分(評分范圍為 0~30 分,評分越高表示認知功能越好)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)評分(評分范圍為 0~42 分,評分越高表示焦慮和抑郁越嚴重)、日常生活活動能力量表(barthel index,BI) 評分(評分范圍為 0~100 分,評分越高表示日常生活活動越好)及歐洲心血管手術危險因素評分(European system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE)。收集術中資料包括手術方式、麻醉和手術持續(xù)時間、是否體外循環(huán)、是否出現(xiàn)術中低血壓、是否出現(xiàn)術中心動過緩等;術后情況包括術后3 d是否出現(xiàn)譫妄、ICU停留時間及28 d預后轉歸等。
1.2.2 譫妄判定方法:病人轉入ICU 后,每日2 次進行譫妄評估(分別為8:00~10:00、20:00~22:00),直至3 d內(nèi)病人譫妄評估為陽性或轉出ICU。所有評估人員按照中文版《ICU 意識模糊評估法培訓手冊》進行培訓,并達到合格要求。采用ICU意識狀態(tài)評估法(ICU-confusion assessment method,CAM-ICU)和Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation sedation scale,RASS)評估譫妄[9-10]。為了減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對評估的影響,使用鎮(zhèn)靜藥物者,需中斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物喚醒后進行評估,如果病人深度鎮(zhèn)靜或無法喚醒(RASS為-4分或-5分),則停止譫妄評估,并將病人記錄為昏迷。
1.3 分組 根據(jù)病人入住ICU 3 d內(nèi)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組與無譫妄組,比較2組病人的臨床特征。
2.1 2組病人臨床特征比較 本研究共納入274例符合研究標準的心臟術后老年病人,其中男188例(68.61%),女86例(31.39%),平均年齡(66.93±5.38)歲。25例病人發(fā)生譫妄(譫妄組),249例未發(fā)生譫妄(無譫妄組),譫妄發(fā)生率為9.12%。譫妄組病人的年齡、CCI評分、EuroSCORE、全麻時間、手術時間、體外循環(huán)比例、術中低血壓比例、術中心動過緩比例、術后ICU停留時間及28 d病死率均明顯高于無譫妄組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1 。
表1 2組臨床特征比較(n,%)
2.2 譫妄危險因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生譫妄(是=1,否=0)為因變量,以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量,進行多因素Logistic 回歸分析,結果顯示,高齡、高CCI評分、體外循環(huán)及術中低血壓為心臟術后老年病人發(fā)生譫妄的獨立危險因素(P<0.01或P<0.05)。見表2。
表2 老年病人心臟術后發(fā)生譫妄危險因素的多因素Logistic回歸分析
2.3 老年病人心臟術后發(fā)生譫妄風險列線圖預測模型的建立 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果,通過R軟件建立老年病人心臟術后發(fā)生譫妄風險列線圖預測模型,見圖1。根據(jù)繪制出的列線圖模型,每個變量對應列線圖變量軸上的點,以該點做變量軸的垂直線對應上方評分標尺,得到該變量的得分,通過對各變量的得分進行求和,以求和的總分對應在風險軸上的點,即為老年病人心臟術后相對應的發(fā)生譫妄風險的概率。
圖1 老年病人心臟術后發(fā)生譫妄風險的列線圖預測模型
2.4 老年病人心臟術后發(fā)生譫妄風險列線圖預測模型的驗證 列線圖模型預測譫妄風險的C-index為0.876(95%CI:0.799~0.952),區(qū)分度良好。通過BootStrap自抽樣方法對列線圖模型進行內(nèi)部驗證,經(jīng)過重復BootStrap自抽樣1000次獲得校準曲線,結果顯示列線圖模型預測譫妄發(fā)生風險與實際譫妄發(fā)生風險平均絕對誤差為0.017,具有較強的一致性,見圖2A。應用ROC曲線分析列線圖模型預測老年病人心臟術后發(fā)生譫妄風險的效率,AUC 為0.871(95%CI:0.819~0.923),說明該模型預測準確性較好, 見圖2B。
圖2 應用校準曲線(圖2A)與ROC 曲線(圖2B)對列線圖模型預測譫妄風險的內(nèi)部驗證
3.1 老年病人心臟術后譫妄發(fā)生率分析 本研究結果顯示,274例心臟術后老年病人中,25例出現(xiàn)譫妄,發(fā)生率為9.1%,稍低于其他研究[1-5],可能與本研究僅觀察入住ICU 3 d內(nèi)的譫妄發(fā)生情況有關,而上述研究觀察時限為整個ICU住院期間。此外,本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組病人術后ICU停留時間明顯延長,28 d病死率明顯增加,說明譫妄在心臟術后老年病人中具有較高的發(fā)生率并影響預后,應引起醫(yī)護人員的重視。
3.2 心臟術后老年病人發(fā)生譫妄的影響因素分析 心臟術后譫妄有多種危險因素,可能與病人或手術有關。Liao等[11]研究發(fā)現(xiàn),心臟術后譫妄發(fā)生的危險因素包括高齡、術前認知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和手術類型等。Jones等[2]的研究顯示:年齡增長、CCI評分、住護理院、外周血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、術前房顫、體外循環(huán)和手術類型等均為心臟術后譫妄的獨立危險因素。本研究表明,高齡、高CCI評分、體外循環(huán)及術中低血壓為心臟術后老年病人發(fā)生譫妄的獨立危險因素,與上述研究結果類似。由于老年病人細胞衰老、神經(jīng)調節(jié)功能退化、機體一般狀況差、糖代謝能力下降、焦慮或抑郁及對缺氧的耐受力較差等原因,其心臟術后發(fā)生譫妄的概率增加。有研究顯示,年齡>65歲的病人術后譫妄發(fā)生率較年輕人高4倍,年齡越大,譫妄的發(fā)生率越高[12]。伴有多種慢性合并癥為老年病人的特點,腦血管疾病可導致腦組織供血不足,腦的易損性增加,認知功能障礙;糖尿病可引起病人的血糖及代謝水平變化、神經(jīng)遞質紊亂;房顫可使病人的心臟排出量減少;高血壓可導致病人的靶器官缺血。這些因素均可誘發(fā)術后譫妄。心臟術中行體外循環(huán)及出現(xiàn)術中低血壓可引起病人腦血流量下降,從而導致腦組織缺血性損傷,這也可能是誘發(fā)術后譫妄的原因[2]。因此,老年病人心臟術后譫妄的發(fā)生由誘發(fā)因素和易感因素的復雜相互作用引起,與腦缺血、缺氧引起的代謝障礙性疾病有關。
3.3 老年病人心臟術后譫妄發(fā)生風險列線圖預測模型的建立與應用價值 本研究應用多因素Logistic回歸模型確定的危險因素變量,建立預測心臟術后老年病人譫妄發(fā)生風險的列線圖模型的C-index為0.818,提示模型區(qū)分度良好;經(jīng)校正曲線及ROC 曲線分析表明,該預測模型具有較強的一致性、較好的校準度及準確性。相比于其他預測工具,列線圖模型可整合更多危險因素,實現(xiàn)個體化預測,應用更靈活、方便,已廣泛應用于臨床多種疾病的篩查及預后預測[7-8]。在臨床上,護理人員可將風險因素對應的分值相加得出總分,通過總分得出譫妄發(fā)生風險。這一工具的應用有助于醫(yī)護人員根據(jù)病人各自易感因素與危險因素的不同狀態(tài)水平對病人的譫妄發(fā)生風險進行動態(tài)評估,并依此實施更有針對性的預防護理措施,有利于降低譫妄的發(fā)生率,改善預后。
本研究不足之處在于本研究為單中心研究,樣本量有限,并排除了部分病例,存在選擇偏倚;雖然研究結果經(jīng)內(nèi)部驗證證實有較好的預測能力,但仍需要多中心大樣本的外部驗證。