楚春香 羅健玲 劉惠玲 李金娟

粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512026

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是最常見的急性呼吸衰竭，病死率高達(dá)40%，是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征［1-2］。在機(jī)械通氣過程中，采用高于平均呼吸道壓力的正壓通氣進(jìn)行短暫肺膨脹，促使塌陷肺泡張開，起到改善氧合、減少滲入肺泡的富含炎性因子的間質(zhì)液及提高肺順應(yīng)性的一種治療方法［3］。俯臥位通氣是治療重癥ARDS 患者的重要措施之一，然而，在各種管道的危重患者以及肥胖患者中的使用仍存在不足［4］。此外，ARDS 行機(jī)械通氣治療期間，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理更重要。本研究探討2018年12月至2020年12月就診的ARDS 患者采用動態(tài)變化俯臥位通氣聯(lián)合護(hù)理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018 年12 月至2020 年12 月在粵北人民醫(yī)院就診的ARDS 患者50 例，男37 例、女13 例，年齡范圍為26～85 歲、年齡（55.4±30.8）歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分范圍為6～51 分、評分（28.0±7.0）分。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者；ARDS發(fā)病時間＜72 h；無俯臥位治療的禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲、＜85 歲；胸部及脊柱手術(shù)等禁忌癥；惡性腫瘤或慢性疾病終末期。本研究通過粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且兩組患者及家屬均了解本次研究自愿簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男19 例、女6 例，年齡范圍為28～85歲、年齡（54.0±30.6）歲，APACHE Ⅱ評分（28.1±7.7）分；觀察組男18 例、女7 例，年齡范圍為26～84 歲、年齡（53.8±29.0）歲，APACHE Ⅱ評分（27.5±6.9）分。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用0°持續(xù)俯臥位通氣治療，觀察組采用動態(tài)變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側(cè)俯臥-45°俯臥位）［5-6］。氣管插管或氣管切開患者均連接德爾格（Drager，德國）呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式為容量控制通氣，在俯臥位機(jī)械通氣過程中使用俯臥趴枕及3M聚酯襯墊預(yù)防壓力性損傷［7］。護(hù)理干預(yù)包括：（1）氣管插管護(hù)理，監(jiān)測氣管插管氣囊有無漏氣，每班充放氣1次，防止對氣管黏膜的壓迫；（2）呼吸道管理，注意保持呼吸道通暢、呼吸機(jī)管道的溫濕化；（3）俯臥位護(hù)理，選擇合適的翻身方向，注意固定氣管插管，翻身前暫時夾閉導(dǎo)尿管；（4）情緒護(hù)理，給予存在煩躁或人機(jī)對抗患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，保證患者平穩(wěn)呼吸，降低氧耗。

1.3 療效指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后監(jiān)測指標(biāo)：動態(tài)監(jiān)測心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），氧合指標(biāo)：分別于患者俯臥位通氣治療前監(jiān)測動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2），若PaO2/FiO2在俯臥位通氣后上升＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則認(rèn)為患者對俯臥位通氣氧合反應(yīng)良好。比較兩組患者治療總費(fèi)用及離院方式，并記錄兩組不良反應(yīng)（誤吸、壓瘡、心排血量減少等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0分析處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)改善效果比較 兩組患者治療前HR、CVP、MAP 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后各指標(biāo)均不同程度改善（均P＜0.05）；與對照組相比，觀察組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)改善均更為顯著（均P＜0.01）。具體見表1。

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)指標(biāo)改善效果比較（）

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)指標(biāo)改善效果比較（）

注：對照組采用0°持續(xù)俯臥位通氣治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，觀察組采用動態(tài)變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側(cè)俯臥-45°俯臥位）聯(lián)合護(hù)理干預(yù)；a為與同組治療前比較，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者氧合指標(biāo)改善效果比較 兩組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2均較治療前顯著提高（均P＜0.01），且觀察組均顯著高于對照組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指標(biāo)改善效果比較（mmHg，）

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指標(biāo)改善效果比較（mmHg，）

注：對照組采用0°持續(xù)俯臥位通氣治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，觀察組采用動態(tài)變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側(cè)俯臥-45°俯臥位）聯(lián)合護(hù)理干預(yù)；PaO2為動脈血氧分壓，PaO2/FiO2為動脈血氧分壓/氧濃度分?jǐn)?shù)；a為與同組治療前比較，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者治療總費(fèi)用、死亡及不良反應(yīng)情況比較 由表3 可見，觀察組患者的治療總費(fèi)用高于對照組，死亡病例少于對照組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者治療總費(fèi)用、死亡及不良反應(yīng)情況比較

3 討 論

ARDS 主要為肺實質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致，隨著對ARDS 病理生理認(rèn)識的不斷深入，診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，治療策略也不斷改進(jìn)。柏林定義根據(jù)ARDS 患者缺氧嚴(yán)重程度（氧合指數(shù)）有助于臨床醫(yī)師早期診斷、分層治療，ARDS 治療方法包括體外二氧化碳去除技術(shù)、高頻振蕩通氣、俯臥位機(jī)械通氣及體外膜氧合等。

機(jī)械通氣是治療ARDS的有效方法，傳統(tǒng)的仰臥位機(jī)械通氣容易出現(xiàn)肺組織二次損傷，加重病情。俯臥位通氣是機(jī)械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，是一種可以改善患者氧合狀態(tài)的治療性體位的護(hù)理措施。廖亞顯等［8］招募34 例ARDS 患者對比了常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣治療和間斷應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位機(jī)械通氣能更有效改善ARDS 患者的氧合狀況。但在臨床實際治療過程中處于俯臥位通氣的患者，壓力性損傷的發(fā)生率較仰臥位更高。因此，長時間俯臥位通氣的患者，更需要警惕壓力性損傷的發(fā)生，合理使用機(jī)械通氣技術(shù)、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、提高治療效果的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在俯臥位機(jī)械通氣基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，包括氣管插管護(hù)理、呼吸道管理、俯臥位護(hù)理、情緒護(hù)理等。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前HR、CVP 及MAP 指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后各指標(biāo)均不同程度改善（均P＜0.05）；與對照組相比，觀察組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)改善均更為顯著（均P＜0.05）；觀察組治療后PaO2水平顯著提高，且PaO2/FiO2同樣顯著高于對照組（均P＜0.05）。俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，可有效增加功能殘氣量，改善通氣血流比［9］。

綜上所述，采取俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可以改善ARDS 患者的呼吸、氧合功能，雖然觀察組患者的治療總費(fèi)用略高，但死亡病例少于對照組，順利出院病例更多，同時治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)患者顯著減少。