巫旭珍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科 518000

宮頸機能不全是孕中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，目前治療的方法有保守及手術(shù)治療。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機能不全的惟一有效術(shù)式，對于維持妊娠具有重要意義［1］。但是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險高，目前具有爭議性。但是對于宮頸縮短、宮口開大的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可能是延長孕周、改善胎兒預(yù)后唯一的希望。本研究旨在探討宮頸緊急環(huán)扎術(shù)的預(yù)后相關(guān)因素，從而為改善其預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月1 日至2020 年12 月31 日因?qū)m頸機能不全于南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的51 例中孕期患者資料。納入標(biāo)準：中期妊娠，有宮頸管進行性縮短，伴內(nèi)口開放，伴或不伴外口擴張。排除標(biāo)準：胎膜破裂，出現(xiàn)不規(guī)則宮縮且用藥后未緩解，出現(xiàn)規(guī)則宮縮，術(shù)前檢查提示明顯宮內(nèi)感染可能，多胎妊娠，胎兒畸形，有嚴重妊娠合并癥：重度子癇前期、妊娠期脂肪肝等。按照分娩孕周不同，分為兩組：A組（分娩孕周≥32 周），B組（分娩孕周＜32 周）。所有研究對象在接受治療時充分知情并簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書。本研究通過調(diào)用病例病案資料進行分析，并通過南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)監(jiān)測體溫、宮縮情況，查白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功，排除手術(shù)禁忌證。胎兒彩超排除胎兒畸形，宮頸彩超及婦檢明確宮頸情況。

1.2.2 手術(shù)方法 所有環(huán)扎手術(shù)采用McDonald 法進行環(huán)扎，若羊膜囊突出，用紗布或尿管球囊上推羊膜囊。手術(shù)均由技術(shù)嫻熟的高級職稱醫(yī)師完成［2］。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理及分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，采用Mann-whitneyU檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 本研究共收集51 例患者，有1 例術(shù)后出現(xiàn)宮縮，患者及家屬放棄要求離院，2 例患者數(shù)據(jù)不全，最終入組病例48 例。兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的基本情況比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)中情況比較 A組宮口開大數(shù)值小于B組，環(huán)扎孕周大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組支原體感染情況、術(shù)前白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后情況及新生兒情況比較 入組病例足月產(chǎn)17 例、早 產(chǎn)13 例、流產(chǎn)17 例、死胎1 例，其中活產(chǎn)43 例，新生兒Apgar 1 分鐘評分≥9 分有33 例。并發(fā)癥發(fā)生情況：環(huán)扎失敗1 例，宮頸裂傷4 例，胎膜早早破13 例，重復(fù)環(huán)扎2 例，明確感染2 例，其中1 例因感染性休克進行搶救。兩組術(shù)后抗生素使用情況、第2 天白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，新生兒體質(zhì)量、APGAR 1 min評分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討 論

3.1 宮頸緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)前注意事項 宮頸機能不全的手術(shù)方式，包括預(yù)防性及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在患者發(fā)生宮頸縮短、宮口開大時實施，有研究指出擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果［3］。但另外研究報道，緊急環(huán)扎術(shù)可延長孕周達6～9周，而保守治療延長孕周不足4 周［4-5］。即使宮口開大達4 cm仍應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)［1］。然而有研究報道術(shù)前宮口擴大程度（尤其是擴大≥3 cm）是手術(shù)失敗的影響因素之一［8］。更有多項薈萃分析顯示，宮頸擴張程度越大，母兒預(yù)后越差［6-7］。本研究中A組宮口開大程度明顯小于B組，與以上研究結(jié)果一致，但宮口開大多少以內(nèi)適合進行手術(shù)，仍需進一步研究。

另一方面，環(huán)扎的孕周也是目前討論的熱點，對于最大的環(huán)扎孕周目前存在爭議。在本研究中A組環(huán)扎孕周大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是有研究指出，孕22周前行宮頸環(huán)扎者妊娠結(jié)局更好［9-10］。妊娠20周后進行宮頸環(huán)扎術(shù)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加，影響孕婦及胎兒的預(yù)后［11］。但是Ragab等［12］研究指出對于24～28周的患者行緊急環(huán)扎仍然能有效改善妊娠結(jié)局。筆者認為除需擴大樣本進一步研究外，環(huán)扎的孕周需結(jié)合新生兒救治水平、孕婦情況等綜合考慮確定。

3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)中注意事項 宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式有Shirodkar 和改良的McDonald 兩種。相對于Shirodkar術(shù)式，McDonald 環(huán)扎術(shù)不需切開陰道上推膀胱，操作簡單，并發(fā)癥較少，且效果與Shirodkar 環(huán)扎術(shù)無差別［13］。目前McDonald術(shù)式為首選，但是緊急宮頸環(huán)扎實施時機緊迫，多為宮口已開大，甚至伴有羊膜囊凸出，術(shù)中易發(fā)生胎膜破膜、宮頸撕裂、出血等風(fēng)險。本研究中，有1 例患者術(shù)中發(fā)生破膜，導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以建議由技術(shù)嫻熟的副主任及以上的醫(yī)師完成，并且術(shù)中操作需輕柔謹慎。另外有研究指出，在1道環(huán)扎后，進行2道環(huán)扎閉合宮頸外口處，能夠保留宮頸黏液栓，從而發(fā)揮其抵御感染的作用［14］。但是緊急宮頸環(huán)扎時多已出現(xiàn)宮頸管縮短，宮口開大，往往沒有足夠的宮頸長度實施兩道縫扎。緊急宮頸環(huán)扎的具體方式及其是否能改善手術(shù)預(yù)后值得我們進一步研究。

表2 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)前情況及術(shù)中處理情況對比

表3 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后情況及新生兒情況對比

3.3 宮頸緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)后注意事項 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)實施時機緊急，術(shù)前往往無法進行充分的準備，包括陰道分泌物異常的充分治療，可疑血象升高的抗炎治療等，加上實施時多有宮口開大，羊膜囊凸出，這些因素都增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，所以其避免術(shù)后并發(fā)癥一直是婦產(chǎn)科界討論的熱點。在本研究中胎膜早早破13 例，明確感染2 例，其中1 例因感染性休克進行搶救，且A組并發(fā)癥的發(fā)生明顯少于B組（P＜0.05），可見術(shù)后并發(fā)癥是影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。為了減少術(shù)后感染的發(fā)生，大部分術(shù)者都會在術(shù)后經(jīng)驗性使用抗生素，目前在圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素缺乏可靠證據(jù)支持［1］。在本研究中，A、B組抗生素使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

另外對于術(shù)后感染的監(jiān)測尤為重要。Gupta 等［15］發(fā)現(xiàn)成功組環(huán)扎術(shù)前C 反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)小于失敗組，另有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)扎術(shù)后白細胞計數(shù)和C 反應(yīng)蛋白小于失敗組［6］。但在本研究中兩組患者術(shù)前及術(shù)后第2 天的血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），筆者推測可能受監(jiān)測時機、次數(shù)、間隔的影響。但是也提示我們?yōu)榱烁玫乇O(jiān)測感染的發(fā)生，應(yīng)增加感染相關(guān)指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測超敏C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白有助預(yù)測胎膜早破早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的發(fā)生［16］。Oludag等［17］研究顯示降鈣素原對絨毛膜羊膜炎和新生兒感染有較好的敏感性和特異性。Paccolat 等［18］在研究中提出降鈣素原可以做為診斷細菌性宮內(nèi)感染的指標(biāo)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，為了盡快發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染可能，可以聯(lián)合血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原多指標(biāo)對緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者進行監(jiān)測，也許有助于及時發(fā)現(xiàn)感染，采取相關(guān)措施。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可作為因?qū)m頸機能不全出現(xiàn)宮頸管縮短、宮口開大的有效補救措施，但其風(fēng)險高、并發(fā)癥多，宮口開大的程度、并發(fā)癥的發(fā)生將影響其預(yù)后，所以需嚴格篩選手術(shù)患者，手術(shù)操作需小心謹慎，并且需與患者及家屬充分交代相關(guān)風(fēng)險，術(shù)后要加強監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)感染、胎兒異常狀況等。由于本研究入組病例數(shù)有限，有些相關(guān)的預(yù)后因素仍需待進一步研究確定。