巫旭珍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科 518000

宮頸機(jī)能不全是孕中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，目前治療的方法有保守及手術(shù)治療。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的惟一有效術(shù)式，對(duì)于維持妊娠具有重要意義［1］。但是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，目前具有爭(zhēng)議性。但是對(duì)于宮頸縮短、宮口開(kāi)大的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可能是延長(zhǎng)孕周、改善胎兒預(yù)后唯一的希望。本研究旨在探討宮頸緊急環(huán)扎術(shù)的預(yù)后相關(guān)因素，從而為改善其預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月1 日至2020 年12 月31 日因?qū)m頸機(jī)能不全于南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的51 例中孕期患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：中期妊娠，有宮頸管進(jìn)行性縮短，伴內(nèi)口開(kāi)放，伴或不伴外口擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎膜破裂，出現(xiàn)不規(guī)則宮縮且用藥后未緩解，出現(xiàn)規(guī)則宮縮，術(shù)前檢查提示明顯宮內(nèi)感染可能，多胎妊娠，胎兒畸形，有嚴(yán)重妊娠合并癥：重度子癇前期、妊娠期脂肪肝等。按照分娩孕周不同，分為兩組：A組（分娩孕周≥32 周），B組（分娩孕周＜32 周）。所有研究對(duì)象在接受治療時(shí)充分知情并簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書(shū)。本研究通過(guò)調(diào)用病例病案資料進(jìn)行分析，并通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、宮縮情況，查白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功，排除手術(shù)禁忌證。胎兒彩超排除胎兒畸形，宮頸彩超及婦檢明確宮頸情況。

1.2.2 手術(shù)方法 所有環(huán)扎手術(shù)采用McDonald 法進(jìn)行環(huán)扎，若羊膜囊突出，用紗布或尿管球囊上推羊膜囊。手術(shù)均由技術(shù)嫻熟的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成［2］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 本研究共收集51 例患者，有1 例術(shù)后出現(xiàn)宮縮，患者及家屬放棄要求離院，2 例患者數(shù)據(jù)不全，最終入組病例48 例。兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的基本情況比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)中情況比較 A組宮口開(kāi)大數(shù)值小于B組，環(huán)扎孕周大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組支原體感染情況、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后情況及新生兒情況比較 入組病例足月產(chǎn)17 例、早 產(chǎn)13 例、流產(chǎn)17 例、死胎1 例，其中活產(chǎn)43 例，新生兒Apgar 1 分鐘評(píng)分≥9 分有33 例。并發(fā)癥發(fā)生情況：環(huán)扎失敗1 例，宮頸裂傷4 例，胎膜早早破13 例，重復(fù)環(huán)扎2 例，明確感染2 例，其中1 例因感染性休克進(jìn)行搶救。兩組術(shù)后抗生素使用情況、第2 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，新生兒體質(zhì)量、APGAR 1 min評(píng)分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討 論

3.1 宮頸緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng) 宮頸機(jī)能不全的手術(shù)方式，包括預(yù)防性及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在患者發(fā)生宮頸縮短、宮口開(kāi)大時(shí)實(shí)施，有研究指出擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果［3］。但另外研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)孕周達(dá)6～9周，而保守治療延長(zhǎng)孕周不足4 周［4-5］。即使宮口開(kāi)大達(dá)4 cm仍應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)［1］。然而有研究報(bào)道術(shù)前宮口擴(kuò)大程度（尤其是擴(kuò)大≥3 cm）是手術(shù)失敗的影響因素之一［8］。更有多項(xiàng)薈萃分析顯示，宮頸擴(kuò)張程度越大，母兒預(yù)后越差［6-7］。本研究中A組宮口開(kāi)大程度明顯小于B組，與以上研究結(jié)果一致，但宮口開(kāi)大多少以?xún)?nèi)適合進(jìn)行手術(shù)，仍需進(jìn)一步研究。

另一方面，環(huán)扎的孕周也是目前討論的熱點(diǎn)，對(duì)于最大的環(huán)扎孕周目前存在爭(zhēng)議。在本研究中A組環(huán)扎孕周大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是有研究指出，孕22周前行宮頸環(huán)扎者妊娠結(jié)局更好［9-10］。妊娠20周后進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響孕婦及胎兒的預(yù)后［11］。但是Ragab等［12］研究指出對(duì)于24～28周的患者行緊急環(huán)扎仍然能有效改善妊娠結(jié)局。筆者認(rèn)為除需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究外，環(huán)扎的孕周需結(jié)合新生兒救治水平、孕婦情況等綜合考慮確定。

3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng) 宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式有Shirodkar 和改良的McDonald 兩種。相對(duì)于Shirodkar術(shù)式，McDonald 環(huán)扎術(shù)不需切開(kāi)陰道上推膀胱，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，且效果與Shirodkar 環(huán)扎術(shù)無(wú)差別［13］。目前McDonald術(shù)式為首選，但是緊急宮頸環(huán)扎實(shí)施時(shí)機(jī)緊迫，多為宮口已開(kāi)大，甚至伴有羊膜囊凸出，術(shù)中易發(fā)生胎膜破膜、宮頸撕裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，有1 例患者術(shù)中發(fā)生破膜，導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以建議由技術(shù)嫻熟的副主任及以上的醫(yī)師完成，并且術(shù)中操作需輕柔謹(jǐn)慎。另外有研究指出，在1道環(huán)扎后，進(jìn)行2道環(huán)扎閉合宮頸外口處，能夠保留宮頸黏液栓，從而發(fā)揮其抵御感染的作用［14］。但是緊急宮頸環(huán)扎時(shí)多已出現(xiàn)宮頸管縮短，宮口開(kāi)大，往往沒(méi)有足夠的宮頸長(zhǎng)度實(shí)施兩道縫扎。緊急宮頸環(huán)扎的具體方式及其是否能改善手術(shù)預(yù)后值得我們進(jìn)一步研究。

表2 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)前情況及術(shù)中處理情況對(duì)比

表3 兩組施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后情況及新生兒情況對(duì)比

3.3 宮頸緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)緊急，術(shù)前往往無(wú)法進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，包括陰道分泌物異常的充分治療，可疑血象升高的抗炎治療等，加上實(shí)施時(shí)多有宮口開(kāi)大，羊膜囊凸出，這些因素都增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，所以其避免術(shù)后并發(fā)癥一直是婦產(chǎn)科界討論的熱點(diǎn)。在本研究中胎膜早早破13 例，明確感染2 例，其中1 例因感染性休克進(jìn)行搶救，且A組并發(fā)癥的發(fā)生明顯少于B組（P＜0.05），可見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥是影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。為了減少術(shù)后感染的發(fā)生，大部分術(shù)者都會(huì)在術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，目前在圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素缺乏可靠證據(jù)支持［1］。在本研究中，A、B組抗生素使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外對(duì)于術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)尤為重要。Gupta 等［15］發(fā)現(xiàn)成功組環(huán)扎術(shù)前C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于失敗組，另有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)扎術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C 反應(yīng)蛋白小于失敗組［6］。但在本研究中兩組患者術(shù)前及術(shù)后第2 天的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），筆者推測(cè)可能受監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、次數(shù)、間隔的影響。但是也提示我們?yōu)榱烁玫乇O(jiān)測(cè)感染的發(fā)生，應(yīng)增加感染相關(guān)指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白有助預(yù)測(cè)胎膜早破早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的發(fā)生［16］。Oludag等［17］研究顯示降鈣素原對(duì)絨毛膜羊膜炎和新生兒感染有較好的敏感性和特異性。Paccolat 等［18］在研究中提出降鈣素原可以做為診斷細(xì)菌性宮內(nèi)感染的指標(biāo)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，為了盡快發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染可能，可以聯(lián)合血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原多指標(biāo)對(duì)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也許有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，采取相關(guān)措施。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可作為因?qū)m頸機(jī)能不全出現(xiàn)宮頸管縮短、宮口開(kāi)大的有效補(bǔ)救措施，但其風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，宮口開(kāi)大的程度、并發(fā)癥的發(fā)生將影響其預(yù)后，所以需嚴(yán)格篩選手術(shù)患者，手術(shù)操作需小心謹(jǐn)慎，并且需與患者及家屬充分交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后要加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、胎兒異常狀況等。由于本研究入組病例數(shù)有限，有些相關(guān)的預(yù)后因素仍需待進(jìn)一步研究確定。