王娟 宋利 全梓林 孫春艷 崔冬梅 趙立艷 鐘咪 周麗芳 陳迎歸符霞,,3

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510000；2南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣州 510515；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 515063

透析器首次使用綜合征（first-use syndrome，F(xiàn)US），又稱透析器過敏綜合征，是指透析患者在首次使用透析器時出現(xiàn)的一組臨床征候群，可表現(xiàn)為胸痛、背痛、呼吸困難、皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［1］。FUS的發(fā)生容易使患者對血液透析治療產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量。嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）是白細(xì)胞的組成部分之一，來源于骨髓造血干細(xì)胞，具有殺傷細(xì)菌、寄生蟲的功能，也是免疫反應(yīng)和過敏反應(yīng)中極為重要的細(xì)胞［2］。研究指出EOS 增多是過敏性疾病的重要標(biāo)志［3-5］，持續(xù)性EOS升高的患者過敏反應(yīng)會更嚴(yán)重［6］。隨著透析膜材料種類的多樣化和生產(chǎn)工藝的不斷改進，近些年FUS的發(fā)生率國內(nèi)較少報道。因此，本研究回顧性收集本中心2017 年3 月至2019 年3 月透析患者臨床資料，探討FUS 發(fā)生率與EOS 之間的相關(guān)性，為臨床護理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年3 月至2019 年3 月在廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心患者誘導(dǎo)期前3 次透析治療的臨床資料?；颊呔炇鹧簝艋橥鈺１狙芯拷?jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 誘導(dǎo)期維持性血液透析患者；診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期的患者［7］；首次透析前有血常規(guī)檢驗結(jié)果；年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重感染、心力衰竭、呼吸衰竭及免疫功能低下患者等；透析前出現(xiàn)胸痛、胸悶、背痛、呼吸困難、畏寒、皮膚瘙癢等癥狀；誘導(dǎo)期前3 次透析治療臨床資料不全。

1.4 分組 根據(jù)患者誘導(dǎo)期前3 次治療是否發(fā)生FUS分為透析器過敏組和無透析器過敏組。

1.5 收集數(shù)據(jù) 一般人口學(xué)資料（年齡、性別、合并糖尿病、冠心病、干體質(zhì)量等）；透析器種類及膜材料（醋酸膜或聚砜膜）；首次透析前血常規(guī)檢驗結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、EOS 計數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)）；血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、尿酸。

1.6 主要觀察指標(biāo) 透析器過敏組和無透析器過敏組EOS計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、FUS發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 定量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布時表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)性分布資料表示為中位數(shù)（P25～P75）。組間差異采用兩組獨立樣本非參數(shù)檢驗（Wilcoxon 秩和檢驗），統(tǒng)計量為W值；定性資料表示為例（%），組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）檢驗首次透析前EOS 計數(shù)預(yù)測透析器過敏事件的診斷價值。雙側(cè)檢驗P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0軟件包。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口資料比較 回顧性收集2017 年3 月至2019 年3 月在廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心行誘導(dǎo)期血液透析治療的患者的臨床資料，共收集128 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。患者年齡（54.8±13.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.3±3.3）kg/m2，男性59 例（46.1%），合并糖尿病患者41 例（32.0%），合并冠心病患者14 例（11.4%）。其中，32 例（25%）發(fā)生透析器過敏，96 例（75%）無透析器過敏。一般人口學(xué)資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。透析器過敏組31 例患者對聚砜膜透析器有過敏反應(yīng)，1 例患者對醋酸膜透析器有過敏反應(yīng)。

2.2 首次透析前血常規(guī)檢驗結(jié)果組間比較 與無透析器過敏組比較，透析器過敏組白細(xì)胞計數(shù)、EOS 計數(shù)顯著增 高［（6.46±1.82）×109/L 比（5.70±1.58）×109/L，P=0.026；0.29（0.18～0.80）×109/L 比0.26（0.13～0.31）×109/L，P=0.045］。兩組血紅蛋白、血小板計數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白和尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析前一般資料和主要實驗室檢查

2.3 EOS 計數(shù)對誘導(dǎo)期透析患者發(fā)生FUS的預(yù)測價值 曲線下面積0.61，P=0.055；以EOS 計數(shù)≥0.55×109/L 為閾值預(yù)測FUS，靈敏度40.63%，特異度86.46%，見圖1。本研究中EOS 計數(shù)≥0.55×109/L的患者有29 例（22.66%），EOS計數(shù)＜0.55×109/L的患者有99 例（77.34%）；兩組患者FUS發(fā)生率分別為13/29（44.83%）、19/99（19.19%）（x2=7.862，P=0.005）。EOS 計數(shù)在誘導(dǎo)期透析患者發(fā)生FUS的患者中明顯升高，其對FUS的診斷具有較好的特異度，但靈敏度較差。

圖1 嗜酸性粒細(xì)胞計算對誘導(dǎo)期透析患者透析器過敏的預(yù)測診斷

3 討 論

透析器FUS 是維持性血液透析的急性并發(fā)癥之一，輕者造成患者皮膚瘙癢、咳嗽、胸背痛、腹部絞痛、有便意、腹瀉等，重者造成患者胸悶、氣短、煩躁不安、血壓下降，甚至心臟驟停引起死亡［8］。FUS 是IgE 介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，其中EOS扮演著重要的角色［9］。

本研究顯示，EOS 計數(shù)≥0.55×109/L 與＜0.55×109/L 兩組患者FUS的發(fā)生率分別為44.83%和19.19%（P=0.005），EOS 計數(shù)≥0.55×109/L 對誘導(dǎo)期血液透析患者發(fā)生FUS 有一定的預(yù)測價值，對FUS的診斷有較好的特異度，提示護士可以提前做好預(yù)見性護理。臨床上EOS作為過敏性疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，而EOS增多的患者過敏反應(yīng)更嚴(yán)重，過敏反應(yīng)又會造成EOS 應(yīng)激性的升高，持續(xù)性EOS 升高又會加重過敏反應(yīng)的癥狀，可見EOS 增多與過敏反應(yīng)有著密不可分的關(guān)系。劉鈺［10］研究發(fā)現(xiàn)，EOS 增多的患兒在嬰兒期發(fā)生過敏的風(fēng)險更高，提出通過對新生兒期EOS 計數(shù)這一指標(biāo)的監(jiān)測，有利于對過敏性疾病的發(fā)生進行早期預(yù)測。Friedberg 等［11］指出EOS增高的患者在透析過程中過敏反應(yīng)的發(fā)病率可能會增加。透析膜是引起FUS的重要因素，且生物相容性差的膜FUS的發(fā)生率高于生物相容性好的膜［12］，Li等［13］也指出血液透析患者EOS增多，可能是透析膜生物不相容的重要指標(biāo)，所以對于誘導(dǎo)期EOS增高的患者，可以采取下列措施以減少FUS的發(fā)生：選用生物相容性好的透析膜，如三醋酸纖維膜，曾維玲等［14］研究指出三醋酸纖維膜與聚砜膜相比，具有更低的過敏反應(yīng)風(fēng)險；嚴(yán)格按照SOP 規(guī)范充分預(yù)沖透析器，并適當(dāng)延長預(yù)沖時間；對EOS 增高嚴(yán)重的患者可選用自體血循管［15］15～20 min 或用維生素C 葡萄糖預(yù)充液［16］預(yù)沖透析器，以改善透析器的生物相容性；透析開始階段嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀和生命體征，囑咐患者如有不適盡早報告，若發(fā)現(xiàn)異常，及時給予對癥處理。

首次透析的患者由于醫(yī)學(xué)知識缺乏易對透析產(chǎn)生畏懼心理［17］，如果在誘導(dǎo)期透析時發(fā)生FUS，會大大增加患者的畏懼感及首次透析的風(fēng)險性，影響透析患者對血液透析的信心，增加緊張不安的情緒，對后續(xù)的透析治療極為不利，因此降低誘導(dǎo)期患者FUS 發(fā)生率尤為重要。本研究中EOS計數(shù)≥0.55×109/L對FUS的診斷有較好的特異度，因此，血液透析護士有必要關(guān)注首次透析患者血常規(guī)中EOS 計數(shù)，合理選用生物相容性好的透析膜，并充分預(yù)充管路濾器，治療中密切關(guān)注患者臨床癥狀，最大程度避免FUS的發(fā)生，減輕患者的痛苦。