林涌生 陳松亮 李揚(yáng) 林志斌 郭仰丹 陳宏

廣東省揭陽市人民醫(yī)院骨一科 522000

嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）患者通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)翻畸形、伸屈活動(dòng)受限，正常工作和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［1-3］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA 最有效的手術(shù)方式［4-5］。TKA 術(shù)后康復(fù)治療過程漫長，術(shù)后早期功能恢復(fù)至關(guān)重要，而術(shù)前肌力鍛煉是影響因素之一［6-7］。本研究通過術(shù)前肌力鍛煉加快嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA 患者TKA 術(shù)后早期功能恢復(fù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA 患者；（2）初次TKA 手術(shù)；（3）肝腎功能和心電圖均正常；（4）了解研究并同意參加試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一期雙膝TKA；（2）既往患膝有手術(shù)史；（3）合并神經(jīng)、肌肉疾?。唬?）存在精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.2 一般資料 選取廣東省揭陽市人民醫(yī)院骨一科2018 年1 月至2019 年5 月因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA 需要進(jìn)行TKA患者40 例（均為單膝），隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各20 例。干預(yù)組患者術(shù)前4 周開始術(shù)前肌力鍛煉，對(duì)照組患者未行術(shù)前肌力鍛煉。干預(yù)組中男性8 例，女性12 例，年齡范圍為61～70 歲，年齡（66.00±3.61）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.59±2.3）kg/m2，病程（5.00±2.61）年。對(duì)照組中男性10 例，女性10 例，年齡范圍為60～72 歲，年 齡（67.00±2.56）歲，BMI（25.92±3.1）kg/m2，病 程（5.00±1.46）年。兩組患者性別、年齡、BMI、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)前肌力鍛煉方法（1）踝泵鍛煉：患者平臥位，患膝伸直，用最大力向上勾腳尖5 s 后再向下踩5 s，每天總量500～1 000次。（2）臥位直抬腿鍛煉：患者平臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面30°，在最高位保持直至力竭，然后輕輕放下，每天50 次。（3）股四頭肌收縮鍛煉：用力收縮大腿前側(cè)肌肉5 s 后放松2 s，每天總量500 次。（4）膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉：患者扶墻站立，患側(cè)小腿前下方綁1 kg 沙袋，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡力屈曲，然后回歸原位，每天總量500次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后1 周、6 周、3 月和6 月患膝美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Score，KSS）和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)估術(shù)后早期功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組股四頭肌恢復(fù)時(shí)間比較 干預(yù)組股四頭肌肌力恢復(fù)時(shí)間為（1.07±0.53）d，對(duì)照組為（1.96±0.24）d，干預(yù)組股四頭肌肌力恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P=0.014）。

2.2 兩組KSS 評(píng)分比較 入組時(shí)，干預(yù)組和對(duì)照組的KSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、6周和3個(gè)月，干預(yù)組KSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），而術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的KSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后KSS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后KSS評(píng)分比較（分，）

注：干預(yù)組患者術(shù)前4周進(jìn)行肌力鍛煉，對(duì)照組患者術(shù)前不進(jìn)行肌力鍛煉，KSS為膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分

2.3 兩組ROM 比較 干預(yù)組和對(duì)照組入組時(shí)ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周和6 周時(shí)干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)ROM 均顯著大于對(duì)照組（均P＜0.05），而術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)，兩組患者ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后ROM比較（單位,）

表2 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后ROM比較（單位,）

注：干預(yù)組患者術(shù)前4周進(jìn)行肌力鍛煉，對(duì)照組患者術(shù)前不進(jìn)行肌力鍛煉，ROM為關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3 討 論

TKA是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA的最佳方法，能有效緩解患者疼痛，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量［8］。然而，TKA 手術(shù)創(chuàng)傷大，如果早期功能恢復(fù)慢，會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)纖維化、功能改善效果差甚至出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥和術(shù)后不良事件，影響遠(yuǎn)期康復(fù)［9］。因此，TKA 術(shù)后早期功能恢復(fù)至關(guān)重要。

術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)是促進(jìn)TKA 術(shù)后早期恢復(fù)的措施之一。TKA 為擇期手術(shù)，患者有相對(duì)充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前身體狀態(tài)和心理狀態(tài)的提升。有研究表明，術(shù)前肌力鍛煉可加強(qiáng)患膝膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)周圍肌肉力量以及身體適能，緩解患者對(duì)于手術(shù)的焦慮和畏懼，加強(qiáng)患者與照料者對(duì)臨床干預(yù)的依從性，在一定程度上能夠有助于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并減輕術(shù)后疼痛［10-11］。本研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)前4周開始患膝肌力鍛煉，術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。股四頭肌肌力恢復(fù)是膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的開始，有利于早期下地活動(dòng)及功能鍛煉。這也與術(shù)后KSS 評(píng)分和ROM的結(jié)果相一致。術(shù)后1 周、6 周和3 個(gè)月時(shí)干預(yù)組KSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后1周和6周時(shí)干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)ROM 顯著大于對(duì)照組，考慮術(shù)前肌力鍛煉促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)。原因分析如下：（1）術(shù)前肌力鍛煉有利于術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加速膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，減少炎癥因子聚集等因素，在一定程度上減輕了術(shù)后疼痛；（2）干預(yù)組患者術(shù)前肌力鍛煉過程中鍛煉了意志，疼痛耐受性更高，有助于患者更好地配合康復(fù)鍛煉；（3）術(shù)前肌力鍛煉明顯改善因疼痛、活動(dòng)受限所致的下肢肌肉萎縮，肌力增加有助于術(shù)后ROM的改善。

綜上所述，術(shù)前肌力鍛煉有助于TKA 術(shù)后早期功能恢復(fù)，這與術(shù)后早期康復(fù)鍛煉同樣重要，是快速康復(fù)策略的一部分。目前臨床上尚無術(shù)前肌力鍛煉的具體標(biāo)準(zhǔn)，尚需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)。