李嘉勝 文慧虹 何文軍 劉振杰 鐘偉國 李濤

1廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東省中醫(yī)院檢驗醫(yī)學部 510120；2廣州醫(yī)科大學基礎(chǔ)學院 510000

成人特發(fā)性膜性腎?。↖MN）作為腎病綜合征最常見的病理類型之一，有10%～40%患者10 年后可發(fā)展為終末期腎病［1］。本病屬于自身免疫，但IMN的發(fā)病機制至今并未徹底明確。有研究表明，IMN的主要病發(fā)機制之一是自身抗體與腎小球足細胞上的固有抗原（足細胞PLA2R靶抗原）形成免疫復合物，激活補體形成攻膜復合物MAC 破壞腎小球足細胞，致腎臟炎癥和蛋白尿等臨床癥狀出現(xiàn)［2-3］。目前IMN的診斷金標準為腎臟穿刺活檢。但該方法存在很多問題，血尿為腎穿刺活檢最常見的并發(fā)癥，穿刺后80%～90%患者出現(xiàn)鏡下血尿，多數(shù)患者有同側(cè)腰痛或不適感，穿刺部位護理不當容易感染，穿刺術(shù)后因出血或腎病綜合征患者血容量不足所引起少尿或無尿，血壓持續(xù)偏低，穿刺點定位刁鉆也容易誤穿入肝臟、脾臟、膽囊或腸管而引起并發(fā)癥，手術(shù)價格昂貴等問題［4］，尤其是老年人合并患有心腦血管而不能進行腎穿刺活檢，但又需要盡快做出準確的鑒定結(jié)果。若能在臨床診療中，探索出便捷的替代創(chuàng)傷性穿刺的方式來診斷IMN，將大大減少以上情況發(fā)生。本研究通過分析多個與IMN 有關(guān)的實驗室指標，對血清學指標與病理診斷之間進行二元logistic 回歸分析，探索出多指標聯(lián)合診斷成人IMN的血清學模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2018 年4 月于廣東省中醫(yī)院進行腎臟穿刺活檢的病例。排除標準：繼發(fā)性膜性腎病病例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝、丙肝、腫瘤、1型糖尿病）以及血清學結(jié)果不明確病例。全部入選病例124 例，隨機選取20 例為模型診斷效能驗證，其余104 例用于建立診斷模型。入選病例的血清學指標包括：抗磷脂酶A2 受體抗體（PLA2R）、血肌酐（Cr）、血尿素（UREA）、免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA、24 h 尿蛋白總量、尿酸（UA）。入選病例年齡范圍為15～82 歲，男性70 例，女性54 例。根據(jù)腎臟穿刺病理結(jié)果分為兩組：膜性腎病組（66 例，其中男性37 例，女性29例，年齡范圍為20～75歲），非膜性腎病組（38例，其中男性24 例，女性14 例，年齡范圍為15～82 歲），兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 Cr、UREA、24 h 尿蛋白總量、UA、IgG、IgM、IgA 檢測均使用德國羅氏Cobas8000 全自動生化分析儀、校準品、質(zhì)控品和項目試劑均屬德國羅氏配套。UA、UREA、Cr 檢測方法為酶法，24 h 尿蛋白總量、IgG、IgM、IgA 檢測方法為免疫散射比濁法。PLA2R、IgG 定量由酶聯(lián)免疫吸附測定法測定。

1.2.2 標本采集與檢測 腎臟病理組織所有標本均取自患者俯臥位（部分側(cè)臥位）并在B 超輔助下，使用自動活檢槍及配套活檢針經(jīng)皮穿刺獲得3～4 條腎組織，通過光學顯微鏡觀察取材情況，若達10 個以上腎小球為取材滿意，取材不滿意者增加穿刺1～2條腎組織［5］，腎組織標本用4%中性甲醛及時固定后常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋，制成石蠟切片，切片厚度2 μm。行常規(guī)HE染色、特殊染色（PAS染色和PASM-Masson 染色）、免疫組化染色或免疫熒光染色以及電鏡檢查。按照常用的Eheneich-Chug 分期法（膜性腎?、瘛羝冢?，由病理醫(yī)師進行診斷。于腎臟穿刺前后10 d內(nèi)，分別采集患者空腹靜脈血，無抗凝干燥管和分離膠管各1支，收集24 h尿液。采血后3 h內(nèi)完成血樣品檢測，無法及時檢測的樣品須分離血清-80 ℃凍存，于1周內(nèi)完成檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。兩組間尿酸符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。篩選出在IMN 診斷中差異有統(tǒng)計學意義的血清學指標，再進行二元logistic 回歸分析，并對回歸模型進行擬合優(yōu)度檢驗Hosmer-Lemeshow，建立可以區(qū)分兩組的擬合模型。通過SPSS 20.0 軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），算出最佳診斷界值和在最佳診斷界值下模型的靈敏度與特異度。之后選取20 例臨床病例對建立的模型進行驗證，評價該模型診斷效能，分析logistic回歸模型的預測價值。

2 結(jié) 果

2.1 模型建立

2.1.1 差異性分析 首先進行正態(tài)性檢驗，由于分組后樣本數(shù)＜100，故使用Shapiro-Wilk 檢驗，除尿酸為正態(tài)分布以外，其他數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布。兩組間尿酸結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.101，P=0.038）。兩組患者IgM比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余各指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.1.2 建立回歸模型 表1 可見性別、年齡、IgM 指標兩組間差異均無統(tǒng)計學意義，故剔除。對兩組患者其余血清學指標進行二元logistic 回歸分析，建立Logistic 回歸方程為 ：lnP/（1-P）=-3.704-0.015×PLA2R+0.030×Cr-0.134×UREA+0.046×IgG+0.547×IgA+0.001×UA。采用進入法，得出模型顯著性P＜0.001，有較好診斷效能。利用二元logistic 回歸分析得出的預測概率對兩組進行ROC 繪制，結(jié)果見圖1。

圖1 回歸公式受試者工作特征曲線結(jié)果

表1 膜性腎病與非膜性腎病患者的血清學指標與24 h尿蛋白水平比較[M（QR）]

2.1.3 回歸模型的診斷指標 ROC 曲線下面積=0.917，具有較好的診斷價值。對應的最佳截斷點（cut-off值）為0.337 6，此時診斷特異性度為0.841，靈敏度為0.891。即根據(jù)回歸公式求出的P≥0.337 6 時為正，即診斷為非膜性腎??；若P＜0.337 6時，診斷為膜性腎病。

2.2 模型診斷效能驗證 收集20 例廣東省中醫(yī)院行腎臟穿刺活檢的患者，選取差異有統(tǒng)計學意義的血清學項目，代入模型中，將模型預測結(jié)果與實際腎臟穿刺病理結(jié)果進行對比，以病理學結(jié)果為標準，計算模型預測病例的正確性。從而查看模型的診斷效能。模型預測結(jié)果與腎臟穿刺病理學結(jié)果比較見表2，在20 例預測模型中，按照模型預測方法得出邏輯結(jié)果相矛盾病例6 例，占30.0%，與臨床不符時仍需進行腎穿刺明確診斷。剩余病例中預測結(jié)果與病理學結(jié)果完全一致病例數(shù)14例，占70.0%（真陽性率）。

表2 20例腎穿刺檢查患者模型診斷效能四格表（例）

3 討 論

IMN的發(fā)病機制至今并未徹底明確，多數(shù)患者在臨床上主要表現(xiàn)為腎病綜合征：UREA、Cr超出正常值，24 h蛋白尿總量超過3.5 g、低蛋白血癥、水腫，伴或不伴有腎功能的損傷［6］?，F(xiàn)階段IMN 主要理論為腎小球基底膜足細胞上固有抗原PLA2R（定位于腎小球足細胞膜上的一類跨膜糖蛋白）與自身抗體形成復合物的沉積，進而激活補體形成膜攻擊復合物，造成局部足細胞損傷、裂孔隔膜破壞以及蛋白尿的免疫性疾病。而免疫沉積物中主要含有補體部分C3 和免疫球蛋白IgG4。最新發(fā)表的1 篇針對1 551 例腎病患者利用PLA2R 抗體診斷IMN的分析中得出，PLA2R 對于診斷IMN的靈敏度可以達到69%，特異度高達99%［7］。血清PLA2R 抗體水平與IMN 疾病活動程度具有一定相關(guān)性［8］，同樣梅奧醫(yī)學中心［9］對PLA2R 抗體研究發(fā)現(xiàn)腎功能正常且可排除繼發(fā)性因素的情況下，ELISA 測定PLA2R抗體滴度≥20 RU/ml或者IFA 測定PLA2R 抗體為陽性的IMN 患者診斷為IMN的陽性率極高，其表示可以選擇不進行腎病理活檢，特別是有腎活檢禁忌證的患者。盡管針對以上指標的研究日益深入，但是可否僅借助單一的陽性結(jié)果來診斷IMN 目前仍沒有定論。

根據(jù)既往研究的基礎(chǔ)上，本文選取相關(guān)血清學指標進行研究，參考李濤等［10］診斷模型研究的文獻分析，進行多因素二元Logistic 回歸分析，篩選出了PLA2R、血Cr、血UREA、IgG、IgA、uA 指標，再一次明確了以上指標在IMN 診斷中的作用，并建立了回歸模型。對應的cut-off值為0.337 6，其預測概率的準確率為70.0%，診斷特異度為0.841，靈敏度為0.891，ROC 曲線下面積為0.917，表明此回歸模型對早期IMN的預測價值較高，可較準確地預測穿刺結(jié)果。建立多指標模型與單個指標診斷的主要優(yōu)勢在于模型組的診斷效能比單個指標更全面有效地減少假陽性、假陰性發(fā)生。

本文模型驗證結(jié)果顯示診斷符合率為70.0%，分析原因主要為病例數(shù)較少，存在選擇偏倚的可能。另外入選建模的膜性腎病的血清相關(guān)特異性指標較少也有一定關(guān)系，有研究表明THSD7A 是IMN 發(fā)病的第二靶抗原，作為10 年來腎病研究中最重要的發(fā)現(xiàn)之一，盡管IMN 患者中抗THSD7A 抗體檢出率不高，只有2.5%～10.0%，但該抗體對IMN 診斷具有較高的特異度，診斷準確性良好，而且可反映IMN的活動性［11-12］。由于本研究建模選用回顧性分析，未能收集該項目的數(shù)據(jù)。相信PLA2R 與THSD7A 若能聯(lián)合檢測必將覆蓋絕大部分的IMN診斷。

回歸公式的診斷效能可從以下幾個方面提升：（1）分組精細化，IMN 按照年齡可分為青年組、中年組以及老年組。有研究表明，腎病綜合征的血清免疫球蛋白水平在不同年齡組有差異，而腎病綜合征是IMN的主要臨床表現(xiàn)［13］。（2）增加樣本數(shù)量。（3）進行前瞻性研究，選取未進行治療的病例進行研究，需排除1 型糖尿病、乙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、高尿酸血癥。（4）引入更多與疾病相關(guān)的血清學指標。

綜上所述，通過血清學模型的建立，可以為成人IMN 提供更加便捷、可重復性的診斷途徑。繼續(xù)深入的研究可不斷提升診斷模型的正確度。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。