蔡明偉 王敏 詹玉貞 李海 許少君 李紫珊 王大虎

1 廣州市荔灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 510176；2 廣州市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心 510000；3廣州市疾病預(yù)防控制中心 510440

諾如病毒是引起急性胃腸炎暴發(fā)疫情最常見(jiàn)的病原體之一［1-4］。由于傳染性強(qiáng)、傳播途徑多以及人群普遍易感，學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)等人員密集場(chǎng)所是諾如病毒感染暴發(fā)疫情常見(jiàn)場(chǎng)所［1-3］。本文通過(guò)分析廣州市荔灣區(qū)12 起學(xué)校諾如病毒暴發(fā)疫情的流行病學(xué)特征及影響因素，為預(yù)防控制學(xué)校諾如病毒暴發(fā)疫情提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2004年1月至2021年1月廣州市荔灣區(qū)在“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”內(nèi)上報(bào)的學(xué)校諾如病毒暴發(fā)疫情信息，以及廣州市荔灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置這些疫情的原始資料。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)《廣東省諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防控制工作指引（2015年版）》要求，采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查方法開(kāi)展調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)校情況、病例基本信息、臨床特征、流行病學(xué)特征、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、采樣實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 樣本類(lèi)型為嘔吐物、糞便及肛拭子，使用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)諾如病毒核酸，采用聚合酶鏈反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)食物中毒常規(guī)致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 運(yùn)用SPSS 17.0 與Excel 2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析和繪制圖表。

2 結(jié) 果

2.1 疫情概況 2004 年1 月至2021 年1 月期間，國(guó)家“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”共報(bào)告荔灣區(qū)12 起學(xué)校諾如病毒感染暴發(fā)疫情，報(bào)告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件級(jí)別均為“未分級(jí)事件”，共波及12 426 人，發(fā)病371 例（實(shí)驗(yàn)室確診72 例），總罹患率為2.99%（12 起疫情罹患率范圍為1.20%～26.47%）。所有病例均為輕癥病例，無(wú)死亡病例。見(jiàn)表1。

2.2 三間分布

2.2.1 時(shí)間分布 2013 年、2016 年、2017 年、2018 年、2019 年各報(bào)告1 起，2020 年報(bào)告3 起，2021 年1 月份報(bào)告4 起。12 起暴發(fā)疫情均發(fā)生在秋冬春季，發(fā)生在10 月份至次年4月份，1月份的月報(bào)告起數(shù)最多。月報(bào)告情況：1月份報(bào)告4 起（占33.33%），2 月份報(bào)告2 起（占16.67%），11 月份報(bào)告2 起（占16.67%），3 月份、4 月份、10 月份、12 月份各報(bào)告1起。見(jiàn)表1。

2.2.2 地區(qū)分布 12 起疫情分布在7 個(gè)街道（荔灣區(qū)共22 個(gè)街道），分別是白鶴洞街4 起，東漖街、花地街各2起，逢源街、昌華街、南源街、海龍街各1起（表1）。疫情主要發(fā)生在城市小學(xué)，分別是城市小學(xué)7起（占58.33%），城市中學(xué)2 起，城市幼兒園2 起，其他學(xué)校1 起，4 種場(chǎng)所總罹患率最高是城市小學(xué)（7.21%），最低是城市高中1.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=261.77，P＜0.01）。各疫情中波及的班級(jí)數(shù)有所不同，小學(xué)的發(fā)病班級(jí)占比最高（表2）。

表2 2004年1月至2021年1月廣州市荔灣區(qū)各類(lèi)學(xué)校諾如病毒暴發(fā)疫情情況

2.2.3 職業(yè)、性別、年齡分布 371例病例中，學(xué)生及幼童366 例（占98.65%），教師5 例。男性207 例，女性164 例，男女性別比為1.26∶1。發(fā)病年齡最小2歲，最大44歲。

2.3 臨床特征 371 例病例出現(xiàn)的臨床癥狀發(fā)生率排序：嘔吐86.25%（320/371）、腹瀉40.43%（150/371）、腹痛33.96%（126/371）、發(fā)熱22.64%（84/371）。12 起暴發(fā)疫情中嘔吐病例所占比例的中位數(shù)是91.83%，腹瀉的中位數(shù)是23.50%，發(fā)熱的中位數(shù)是20.9%，腹痛的中位數(shù)是19.20%。其中城市幼兒園、城市小學(xué)、其他學(xué)校病例以嘔吐為主，城市高中以腹瀉、嘔吐癥狀為主（表3）。呈現(xiàn)13 歲以下嘔吐為主，13歲及以上腹瀉為主。

表3 2004年1月至2021年1月廣州市荔灣區(qū)各類(lèi)學(xué)校諾如暴發(fā)疫情臨床特征[例（%）]

2.4 報(bào)告時(shí)間、疫情持續(xù)時(shí)間及規(guī)模 首例發(fā)病至報(bào)告的時(shí)間中位數(shù)為129.25 h（區(qū)間為25.00～171.00 h），報(bào)告時(shí)間超過(guò)3 d的有7 起；首例至發(fā)病高峰的時(shí)間中位數(shù)為29.25 h（區(qū)間為6.00～142.00 h）、疫情持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為144.75 h（區(qū)間為18.00～293.50 h）（表4）。單起疫情報(bào)告病例數(shù)為10～56例（表1）。

表1 2004年1月至2021年1月廣州市荔灣區(qū)12起學(xué)校諾如病毒感染暴發(fā)疫情概況

2.5 病原體特征 12 起暴發(fā)疫情僅檢出GI及GⅡ型，其中GⅡ型11 起（占91.67%），GI型1起（占8.33%），GI型為2016年某高中的食源性傳播疫情檢出（表4）。

2.6 傳播途徑 12起暴發(fā)疫情中有2起以接觸性傳播為主、2 起以食源性傳播為主、8 起是氣溶膠和接觸性混合傳播（表4）。人傳人傳播（氣溶膠或接觸性）的占83.33%。其中有7 起引起暴發(fā)的原因是首例病例嘔吐物未被及時(shí)清理或消毒不規(guī)范，2起食源性傳播為主的疫情均由無(wú)癥狀感染廚工引起。

表4 2004年1月至2021年1月廣州市荔灣區(qū)12起學(xué)校諾如病毒暴發(fā)疫情傳播途徑、病原體及報(bào)告情況

3 討 論

與我國(guó)近10年來(lái)諾如病毒暴發(fā)疫情數(shù)顯著上升［1-2，5］比較，荔灣區(qū)暴發(fā)疫情上升節(jié)點(diǎn)比較遲，2013 年報(bào)告首起后，2014 年、2015 年無(wú)暴發(fā)疫情報(bào)告，2016 年至2019 年期間報(bào)告數(shù)呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)，至2020 年開(kāi)始報(bào)告起數(shù)呈現(xiàn)明顯增加。荔灣區(qū)諾如病毒暴發(fā)疫情均發(fā)生在秋冬春季，1月份報(bào)告最多（占33.33%）。疫情發(fā)生在全區(qū)22 個(gè)街鎮(zhèn)中的7 個(gè)街，白鶴洞街最多（4 起），有15 個(gè)街道未報(bào)告過(guò)暴發(fā)疫情，可能與發(fā)病水平、診斷能力、報(bào)告意識(shí)等有關(guān)［3-6］，與國(guó)內(nèi)廣西、上海等城市情況類(lèi)似［6-8］。疫情發(fā)生場(chǎng)所以小學(xué)為主（占58.33%），主要與該類(lèi)場(chǎng)所人員密集、學(xué)生衛(wèi)生習(xí)慣、傳染病防控能力、食品飲用水衛(wèi)生工作等有關(guān)［2-3，5，9-10］。

荔灣區(qū)暴發(fā)疫情中的病例均為輕癥，臨床癥狀以嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、腹痛為主，嘔吐病例所占比例最高（12起的中位數(shù)是91.83%），整體呈現(xiàn)13歲以下嘔吐為主，13歲及以上腹瀉為主，與我國(guó)以14 歲為界［11-12］大體一致，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4，6，13-15］。荔灣區(qū)暴發(fā)疫情以GII型為主（占91.67%），稍高于我國(guó)的GII基因型［9-10，14，16-19］。

傳播途徑以人傳人（氣溶膠或接觸性）為主，占83.33%，其中有58.33%（7 起）引起暴發(fā)的原因是首例病例嘔吐物未被及時(shí)清理或消毒不規(guī)范，提示及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離病例［4，10］、及時(shí)科學(xué)消毒嘔吐物［1-2，4，18-19］是防控人傳人疫情的重要措施，由于學(xué)校自身防控人員大部分是非醫(yī)學(xué)背景出身，大部分學(xué)校執(zhí)行消毒是文化程度不高的清潔工，加強(qiáng)推廣容易實(shí)操、接地氣的消毒操作方法非常必要。2起食源性傳播為主的疫情均由無(wú)癥狀感染廚工引起，建議建立目前空缺的廚工腸道傳染病監(jiān)測(cè)與監(jiān)督，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早控制，監(jiān)督日常防控工作，加強(qiáng)督促落實(shí)廚工在食物加工等作業(yè)過(guò)程中通過(guò)做好戴手套、口罩、勤洗手等手段避免污染食物引起疫情［3-4，16，20-21］。

12 起暴發(fā)疫情中，首例發(fā)病至報(bào)告的時(shí)間中位數(shù)是129.25 h，且超過(guò)3 d的有7 起，提示諾如病毒傳染源未清除或出現(xiàn)2 代病例，傳播風(fēng)險(xiǎn)增高，疫情防控難度加大。這提醒我們要進(jìn)一步完善病例的早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告機(jī)制。

綜上所述，學(xué)校易發(fā)生諾如病毒感染暴發(fā)疫情，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生及廚工的健康監(jiān)測(cè)，落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告、早處理，加強(qiáng)消毒、衛(wèi)生防病健康行為促進(jìn)、飲用水及食品衛(wèi)生監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校疫情防控人員培訓(xùn)，提高疫情發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及處置能力，調(diào)查處置暴發(fā)疫情時(shí)應(yīng)提高查清傳播途徑及危險(xiǎn)因素的能力，采取精準(zhǔn)的防控措施［20］。