杜秀眉 梁兜選 葉芃 鄒培源 陳廣進 李愛民

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 529500

痔是臨床常見的肛腸科疾病，以混合痔（mixed hemorrhoids，MH）多見，MH 作為肛腸科的一種常見病、多發(fā)病，20歲以后人群發(fā)病率與年齡成正比，其臨床表現(xiàn)以便血反復發(fā)作、痔核脫出、肛門墜脹、局部瘙癢、疼痛等為主要臨床特征，導致患者的病程較長［1-2］。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及作息習慣的不斷變化，促使MH 發(fā)病率上升且居高不下，術(shù)后疼痛在很大程度上影響了患者術(shù)后恢復期的生活質(zhì)量［3］。外剝內(nèi)扎術(shù)或痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）加外剝內(nèi)扎術(shù)是治療MH 最常用且較為理想的手術(shù)方式，但MH 術(shù)后5%～40%患者將會發(fā)生不同程度的肛門水腫及疼痛。倘若處理不及時，則將會加重患者肛門水腫的范圍及劇烈疼痛程度，還會導致有些患者伴有出血情況，嚴重影響了患者的身心健康，導致負面情緒，延長了術(shù)后的創(chuàng)面愈合時間，降低了手術(shù)傷口的愈合速度，給患者帶來了痛苦［4-5］。中藥熏洗治療MH 操作簡便，有效地提高了治療效果，安全可靠，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，易被患者接受［6］。本研究運用四黃粉外敷聯(lián)合高錳酸鉀坐浴對老年MH患者術(shù)后進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年2 月至2020 年2 月期間陽江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的老年MH 術(shù)后患者86 例，均給予腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)。（1）納入標準：①參加實驗患者均符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南（2012 版）》［7］中MH的診斷標準，內(nèi)痔期為Ⅲ度（患者出現(xiàn)便血，排便、勞累時內(nèi)痔脫出，便后可自行還納）、Ⅳ度（患者有時出現(xiàn)便血，內(nèi)痔脫出，不能還納或持續(xù)脫出），外痔以結(jié)締組織性及靜脈曲張性為主，內(nèi)痔同時合并有外痔；②具有便血及肛門腫物，可有肛門墜脹、疼痛或瘙癢等；③臨床資料完整，年齡范圍為61～76 歲，依從性良好，具有手術(shù)指征者；④參加實驗的患者及家屬知曉研究情況，自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病、惡性腫瘤、腸道存在惡性病變等疾病者；②合并結(jié)腸或直腸、肛周膿腫、肛裂及肛瘺等肛門良性疾病、肛門功能異常者，原有肛門部手術(shù)或外傷史者；③具有精神疾病、意識障礙或存在嚴重認知功能障礙；④臨床資料不完整，家屬不配合或患者依從性差，發(fā)生嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥；⑤患者已經(jīng)參加其他臨床研究試驗受試者等。隨機對照試驗分為兩組。對照組男20 例、女23 例，年齡范圍為61～76 歲、年齡（67.12±6.79）歲；痔瘡分度：Ⅲ度27例、Ⅳ度16例。觀察組男19例、女24例，年齡范圍為60～75歲、年齡（66.97±7.01）歲；痔瘡分度：Ⅲ度28例、Ⅳ度15 例。兩組患者的年齡、性別、痔瘡分度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究通過陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組參加試驗患者均由副主任醫(yī)師及醫(yī)師職稱同一手術(shù)醫(yī)師團隊完成，均給予腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后6 h 禁食禁飲，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，及時觀察患者生命體征及傷口愈合情況，術(shù)后1～4 d指導患者清淡粗纖維飲食，如果患者術(shù)后大便干結(jié)就加用潤腸通便藥物。指導患者采取舒適體位休息，保持良好的心態(tài)，放松肛門肌肉。護理人員和藹可親在旁對患者講解術(shù)后護理重要性，徹底消除其負面情緒，提高戰(zhàn)勝疾病信心，積極主動地配合醫(yī)護人員的治療與護理［8］。

1.2.2 對照組 給予1∶5 000 高錳酸鉀溶液熏蒸坐浴治療，患者的用具一人一份一清潔消毒，避免交叉感染。注意保暖避風，室溫保持22～24 ℃。暴露部位盡量加蓋衣被，首先將開水1000 ml倒入盆中，加入高錳酸鉀配制成1∶5 000的藥液。熏蒸溫度為45～70 ℃，坐浴溫度為38～42 ℃，每次先熏蒸5～8 min，然后坐浴5～10 min，3 次/d?；颊咴谘糇∵^程中可以聽聽輕音樂，完全放松心情進行鍛煉肛門收縮、升提的動作。療程為1周。

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥四黃粉外敷治療。藥方組成為黃芩、黃柏、黃連和大黃4 種中藥，各取5 ml，混合后磨成粉狀（陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院藥劑科制備），然后再加入75%乙醇定容至50 ml，與8 ml無菌用水調(diào)為糊狀，外敷于肛門水腫處，覆蓋無菌紗布，外用1 次性保鮮膜包好固定，防止水分丟失，更換1次/d，療程為1周。

1.3 觀察指標（1）術(shù)后肛門水腫恢復結(jié)果［9］。觀察并記錄兩組患者術(shù)后第1、3、5、7 d 肛門水腫發(fā)生狀況并計算評分，分值范圍為0～6 分。①無水腫：6 分，創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟，無異常突起；②輕度水腫：4～5分（其中一處水腫的范圍＜0.50 cm×0.50 cm），創(chuàng)面邊緣稍突起，創(chuàng)緣皮膚光亮但柔軟；③中度水腫：2～3 分（1 個位置水腫的范圍為0.63 cm×0.65 cm～1.10 cm×1.20 cm，或2 個位置水腫的范圍＜0.50 cm×0.50 cm），創(chuàng)面局部紅腫硬痛，創(chuàng)緣皮膚透亮，活動輕度受限；④重度水腫：0～1 分（1 個位置水腫的范圍＞1×1cm，或水腫部位＞3 處），創(chuàng)面呈腫塊性突起，活動明顯受限。（2）術(shù)后肛門疼痛程度。運用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）觀察記錄患者術(shù)后第1、3、5、7 d 評分，評分范圍為0～10 分。①無痛：0 分，無疼痛：②輕度疼痛：1～3分，患者感覺疼痛能夠耐受，可以正常睡眠；③中度疼痛：4～7分，患者感覺到疼痛，睡眠稍微有點影響；④重度疼痛：8～10 分，患者感覺疼痛不能耐受，需給予口服或者注射鎮(zhèn)痛藥物，已經(jīng)影響睡眠。得分越高則顯示患者疼痛等級越高，滿分10 分。（3）觀察并記錄兩組患者術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件包統(tǒng)計計算分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后第1、3、5、7 d 肛門水腫評分 兩組患者術(shù)后第1 d 肛門水腫評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、5、7 d 肛門水腫評分均明顯高于對照組（均P＜0.000 1），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組老年混合痔患者術(shù)后1、3、5、7 d肛門水腫評分比較（分，）

表1 兩組老年混合痔患者術(shù)后1、3、5、7 d肛門水腫評分比較（分，）

注：觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療

2.2 術(shù)后第1、3、5、7 d VAS 評分 兩組術(shù)后第1 d VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第3、5、7 d VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.000 1），詳見表2。

表2 兩組老年混合痔患者術(shù)后第1、3、5、7 d VAS評分比較（分，）

表2 兩組老年混合痔患者術(shù)后第1、3、5、7 d VAS評分比較（分，）

注：觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療；VAS為視覺模擬評分法

2.3 術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間觀察組患者術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間均明顯低于對照組（均P＜0.000 1），具體見表3。

表3 兩組老年混合痔患者術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間比較（）

表3 兩組老年混合痔患者術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間比較（）

注：觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療

3 討 論

痔的本質(zhì)是靜脈曲張和淤血回流不暢而導致的靜脈團擴張，肛周血管叢的血流出現(xiàn)淤滯，肛墊組織發(fā)生系列改變，由肛管直腸末端皮膚黏膜下的靜脈叢進展而來。MH是指直腸下段血管性沉淀的癥狀、病理性擴張或增生、齒狀線以下的痔下靜脈叢擴張，是一種常見的肛門良性疾病。從內(nèi)、外痔靜脈叢開始發(fā)病，相互溝通吻合形成的痔，在同一方位上貫通融合形成的團塊，而后內(nèi)外相連，無明顯分界，稱之為MH，其主要癥狀為肛門有腫物脫出、痔塊脫垂、墜脹、疼痛、便血，老年患者肛門括約肌松弛，皮下血液瘀滯，故老年患者中痔病多見，嚴重影響患者的生活、工作及生活質(zhì)量［10-11］。

MH 患者往往需在腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后往往發(fā)生肛門水腫、傷口劇烈疼痛、墜脹等并發(fā)癥，大大地降低了傷口愈合速度，MH術(shù)后排便不暢，強行排便將導致肛門括約肌痙攣，加重水腫，給患者帶來較大痛苦，且減慢了手術(shù)傷口愈合速度，對患者預(yù)后及生活具有較大影響，所以有效地降低術(shù)后并發(fā)癥及盡早地讓患者傷口愈合目前成為術(shù)后臨床護理干預(yù)重要的研究項目之一［12］。

中藥熏洗坐浴法隸屬于中醫(yī)外治法，MH患者術(shù)后肛門水腫及疼痛因為氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)壅塞、濕熱下注，高錳酸鉀作為肛腸科較為理想的一種強氧化劑，其特點具有除臭、殺菌、消毒的作用。1∶5 000 高錳酸鉀溶液熏洗坐浴法能夠讓藥液直達患者的肛周水腫處，并且起到了清潔肛門的作用，還能夠有效地殺菌消炎、清熱止痛、抗炎止癢，可以通暢局部氣血，并且顯著地降低疼痛及水腫程度。在熏洗治療的同時高錳酸鉀可以有效地被還原形成二氧化錳（Mg02），而Mg02能夠同術(shù)區(qū)創(chuàng)面的蛋白物結(jié)合形成一種復合物質(zhì)覆蓋創(chuàng)面，有利于肉芽組織生長，加速傷口創(chuàng)面愈合的速度，能夠顯著地對創(chuàng)面形成較為理想的保護作用，可以增強收斂作用。坐浴能夠顯著地提高肛周水腫創(chuàng)面血運能力，有效地清潔創(chuàng)面，大大地減少了患者的感染發(fā)生率［13-14］。

中藥四黃粉由大黃、黃連、黃柏、黃芩4 味中藥構(gòu)成，方中大黃（含大黃素、大黃酸等成分，有抗菌作用）、黃連（其中含有的生物堿具有較強的抑菌作用和增強白細胞吞噬能力）、黃柏（味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效）、黃芩（味苦，性平，清熱燥濕，瀉火解毒，清肅肺氣而通便，對大便排泄具有雙向調(diào)節(jié)作用）；黃柏、黃芩常相須為用，具有通調(diào)氣機、輔助糞便排泄、解毒消癰、清熱燥濕的功效。將4 味中藥用75%乙醇調(diào)勻，75%乙醇具有消炎、消腫、滅菌等作用，同時可以顯著地提高四黃粉的溶解、滲透，促進藥效迅速地發(fā)揮的作用，提高了患者組織對藥物的直接吸收價值［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1 d肛門水腫評分、VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后第3、5、7 d肛門水腫評分、VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.000 1），觀察組患者術(shù)后首次排便時間、排便用時及切口愈合時間均明顯低于對照組（均P＜0.000 1）。

綜上所述，四黃粉外敷聯(lián)合高錳酸鉀熏蒸坐浴用于老年MH 術(shù)后患者，具有用藥簡單、價格低廉的特點，能夠顯著地減輕其肛門水腫及疼痛程度，有效地促進手術(shù)切口愈合，值得臨床大力推廣應(yīng)用。