杜秀眉 梁兜選 葉芃 鄒培源 陳廣進(jìn) 李?lèi)?ài)民

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 529500

痔是臨床常見(jiàn)的肛腸科疾病，以混合痔（mixed hemorrhoids，MH）多見(jiàn)，MH 作為肛腸科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，20歲以后人群發(fā)病率與年齡成正比，其臨床表現(xiàn)以便血反復(fù)發(fā)作、痔核脫出、肛門(mén)墜脹、局部瘙癢、疼痛等為主要臨床特征，導(dǎo)致患者的病程較長(zhǎng)［1-2］。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及作息習(xí)慣的不斷變化，促使MH 發(fā)病率上升且居高不下，術(shù)后疼痛在很大程度上影響了患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量［3］。外剝內(nèi)扎術(shù)或痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）加外剝內(nèi)扎術(shù)是治療MH 最常用且較為理想的手術(shù)方式，但MH 術(shù)后5%～40%患者將會(huì)發(fā)生不同程度的肛門(mén)水腫及疼痛。倘若處理不及時(shí)，則將會(huì)加重患者肛門(mén)水腫的范圍及劇烈疼痛程度，還會(huì)導(dǎo)致有些患者伴有出血情況，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，導(dǎo)致負(fù)面情緒，延長(zhǎng)了術(shù)后的創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低了手術(shù)傷口的愈合速度，給患者帶來(lái)了痛苦［4-5］。中藥熏洗治療MH 操作簡(jiǎn)便，有效地提高了治療效果，安全可靠，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，易被患者接受［6］。本研究運(yùn)用四黃粉外敷聯(lián)合高錳酸鉀坐浴對(duì)老年MH患者術(shù)后進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年2 月至2020 年2 月期間陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的老年MH 術(shù)后患者86 例，均給予腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加實(shí)驗(yàn)患者均符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南（2012 版）》［7］中MH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔期為Ⅲ度（患者出現(xiàn)便血，排便、勞累時(shí)內(nèi)痔脫出，便后可自行還納）、Ⅳ度（患者有時(shí)出現(xiàn)便血，內(nèi)痔脫出，不能還納或持續(xù)脫出），外痔以結(jié)締組織性及靜脈曲張性為主，內(nèi)痔同時(shí)合并有外痔；②具有便血及肛門(mén)腫物，可有肛門(mén)墜脹、疼痛或瘙癢等；③臨床資料完整，年齡范圍為61～76 歲，依從性良好，具有手術(shù)指征者；④參加實(shí)驗(yàn)的患者及家屬知曉研究情況，自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病、惡性腫瘤、腸道存在惡性病變等疾病者；②合并結(jié)腸或直腸、肛周膿腫、肛裂及肛瘺等肛門(mén)良性疾病、肛門(mén)功能異常者，原有肛門(mén)部手術(shù)或外傷史者；③具有精神疾病、意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④臨床資料不完整，家屬不配合或患者依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥；⑤患者已經(jīng)參加其他臨床研究試驗(yàn)受試者等。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為兩組。對(duì)照組男20 例、女23 例，年齡范圍為61～76 歲、年齡（67.12±6.79）歲；痔瘡分度：Ⅲ度27例、Ⅳ度16例。觀察組男19例、女24例，年齡范圍為60～75歲、年齡（66.97±7.01）歲；痔瘡分度：Ⅲ度28例、Ⅳ度15 例。兩組患者的年齡、性別、痔瘡分度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組參加試驗(yàn)患者均由副主任醫(yī)師及醫(yī)師職稱(chēng)同一手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均給予腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后6 h 禁食禁飲，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，及時(shí)觀察患者生命體征及傷口愈合情況，術(shù)后1～4 d指導(dǎo)患者清淡粗纖維飲食，如果患者術(shù)后大便干結(jié)就加用潤(rùn)腸通便藥物。指導(dǎo)患者采取舒適體位休息，保持良好的心態(tài)，放松肛門(mén)肌肉。護(hù)理人員和藹可親在旁對(duì)患者講解術(shù)后護(hù)理重要性，徹底消除其負(fù)面情緒，提高戰(zhàn)勝疾病信心，積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理［8］。

1.2.2 對(duì)照組 給予1∶5 000 高錳酸鉀溶液熏蒸坐浴治療，患者的用具一人一份一清潔消毒，避免交叉感染。注意保暖避風(fēng)，室溫保持22～24 ℃。暴露部位盡量加蓋衣被，首先將開(kāi)水1000 ml倒入盆中，加入高錳酸鉀配制成1∶5 000的藥液。熏蒸溫度為45～70 ℃，坐浴溫度為38～42 ℃，每次先熏蒸5～8 min，然后坐浴5～10 min，3 次/d?；颊咴谘糇∵^(guò)程中可以聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)，完全放松心情進(jìn)行鍛煉肛門(mén)收縮、升提的動(dòng)作。療程為1周。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥四黃粉外敷治療。藥方組成為黃芩、黃柏、黃連和大黃4 種中藥，各取5 ml，混合后磨成粉狀（陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院藥劑科制備），然后再加入75%乙醇定容至50 ml，與8 ml無(wú)菌用水調(diào)為糊狀，外敷于肛門(mén)水腫處，覆蓋無(wú)菌紗布，外用1 次性保鮮膜包好固定，防止水分丟失，更換1次/d，療程為1周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后肛門(mén)水腫恢復(fù)結(jié)果［9］。觀察并記錄兩組患者術(shù)后第1、3、5、7 d 肛門(mén)水腫發(fā)生狀況并計(jì)算評(píng)分，分值范圍為0～6 分。①無(wú)水腫：6 分，創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟，無(wú)異常突起；②輕度水腫：4～5分（其中一處水腫的范圍＜0.50 cm×0.50 cm），創(chuàng)面邊緣稍突起，創(chuàng)緣皮膚光亮但柔軟；③中度水腫：2～3 分（1 個(gè)位置水腫的范圍為0.63 cm×0.65 cm～1.10 cm×1.20 cm，或2 個(gè)位置水腫的范圍＜0.50 cm×0.50 cm），創(chuàng)面局部紅腫硬痛，創(chuàng)緣皮膚透亮，活動(dòng)輕度受限；④重度水腫：0～1 分（1 個(gè)位置水腫的范圍＞1×1cm，或水腫部位＞3 處），創(chuàng)面呈腫塊性突起，活動(dòng)明顯受限。（2）術(shù)后肛門(mén)疼痛程度。運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）觀察記錄患者術(shù)后第1、3、5、7 d 評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10 分。①無(wú)痛：0 分，無(wú)疼痛：②輕度疼痛：1～3分，患者感覺(jué)疼痛能夠耐受，可以正常睡眠；③中度疼痛：4～7分，患者感覺(jué)到疼痛，睡眠稍微有點(diǎn)影響；④重度疼痛：8～10 分，患者感覺(jué)疼痛不能耐受，需給予口服或者注射鎮(zhèn)痛藥物，已經(jīng)影響睡眠。得分越高則顯示患者疼痛等級(jí)越高，滿分10 分。（3）觀察并記錄兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件包統(tǒng)計(jì)計(jì)算分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后第1、3、5、7 d 肛門(mén)水腫評(píng)分 兩組患者術(shù)后第1 d 肛門(mén)水腫評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、5、7 d 肛門(mén)水腫評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.000 1），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組老年混合痔患者術(shù)后1、3、5、7 d肛門(mén)水腫評(píng)分比較（分，）

表1 兩組老年混合痔患者術(shù)后1、3、5、7 d肛門(mén)水腫評(píng)分比較（分，）

注：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對(duì)照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療

2.2 術(shù)后第1、3、5、7 d VAS 評(píng)分 兩組術(shù)后第1 d VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第3、5、7 d VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.000 1），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組老年混合痔患者術(shù)后第1、3、5、7 d VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組老年混合痔患者術(shù)后第1、3、5、7 d VAS評(píng)分比較（分，）

注：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對(duì)照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.000 1），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組老年混合痔患者術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間比較（）

表3 兩組老年混合痔患者術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間比較（）

注：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予四黃粉外敷治療，對(duì)照組給予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴治療

3 討 論

痔的本質(zhì)是靜脈曲張和淤血回流不暢而導(dǎo)致的靜脈團(tuán)擴(kuò)張，肛周血管叢的血流出現(xiàn)淤滯，肛墊組織發(fā)生系列改變，由肛管直腸末端皮膚黏膜下的靜脈叢進(jìn)展而來(lái)。MH是指直腸下段血管性沉淀的癥狀、病理性擴(kuò)張或增生、齒狀線以下的痔下靜脈叢擴(kuò)張，是一種常見(jiàn)的肛門(mén)良性疾病。從內(nèi)、外痔靜脈叢開(kāi)始發(fā)病，相互溝通吻合形成的痔，在同一方位上貫通融合形成的團(tuán)塊，而后內(nèi)外相連，無(wú)明顯分界，稱(chēng)之為MH，其主要癥狀為肛門(mén)有腫物脫出、痔塊脫垂、墜脹、疼痛、便血，老年患者肛門(mén)括約肌松弛，皮下血液瘀滯，故老年患者中痔病多見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及生活質(zhì)量［10-11］。

MH 患者往往需在腰麻或骶管麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)或PPH 加外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后往往發(fā)生肛門(mén)水腫、傷口劇烈疼痛、墜脹等并發(fā)癥，大大地降低了傷口愈合速度，MH術(shù)后排便不暢，強(qiáng)行排便將導(dǎo)致肛門(mén)括約肌痙攣，加重水腫，給患者帶來(lái)較大痛苦，且減慢了手術(shù)傷口愈合速度，對(duì)患者預(yù)后及生活具有較大影響，所以有效地降低術(shù)后并發(fā)癥及盡早地讓患者傷口愈合目前成為術(shù)后臨床護(hù)理干預(yù)重要的研究項(xiàng)目之一［12］。

中藥熏洗坐浴法隸屬于中醫(yī)外治法，MH患者術(shù)后肛門(mén)水腫及疼痛因?yàn)闅庋鲎?、?jīng)絡(luò)壅塞、濕熱下注，高錳酸鉀作為肛腸科較為理想的一種強(qiáng)氧化劑，其特點(diǎn)具有除臭、殺菌、消毒的作用。1∶5 000 高錳酸鉀溶液熏洗坐浴法能夠讓藥液直達(dá)患者的肛周水腫處，并且起到了清潔肛門(mén)的作用，還能夠有效地殺菌消炎、清熱止痛、抗炎止癢，可以通暢局部氣血，并且顯著地降低疼痛及水腫程度。在熏洗治療的同時(shí)高錳酸鉀可以有效地被還原形成二氧化錳（Mg02），而Mg02能夠同術(shù)區(qū)創(chuàng)面的蛋白物結(jié)合形成一種復(fù)合物質(zhì)覆蓋創(chuàng)面，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口創(chuàng)面愈合的速度，能夠顯著地對(duì)創(chuàng)面形成較為理想的保護(hù)作用，可以增強(qiáng)收斂作用。坐浴能夠顯著地提高肛周水腫創(chuàng)面血運(yùn)能力，有效地清潔創(chuàng)面，大大地減少了患者的感染發(fā)生率［13-14］。

中藥四黃粉由大黃、黃連、黃柏、黃芩4 味中藥構(gòu)成，方中大黃（含大黃素、大黃酸等成分，有抗菌作用）、黃連（其中含有的生物堿具有較強(qiáng)的抑菌作用和增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力）、黃柏（味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效）、黃芩（味苦，性平，清熱燥濕，瀉火解毒，清肅肺氣而通便，對(duì)大便排泄具有雙向調(diào)節(jié)作用）；黃柏、黃芩常相須為用，具有通調(diào)氣機(jī)、輔助糞便排泄、解毒消癰、清熱燥濕的功效。將4 味中藥用75%乙醇調(diào)勻，75%乙醇具有消炎、消腫、滅菌等作用，同時(shí)可以顯著地提高四黃粉的溶解、滲透，促進(jìn)藥效迅速地發(fā)揮的作用，提高了患者組織對(duì)藥物的直接吸收價(jià)值［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1 d肛門(mén)水腫評(píng)分、VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后第3、5、7 d肛門(mén)水腫評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.000 1），觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、排便用時(shí)及切口愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.000 1）。

綜上所述，四黃粉外敷聯(lián)合高錳酸鉀熏蒸坐浴用于老年MH 術(shù)后患者，具有用藥簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，能夠顯著地減輕其肛門(mén)水腫及疼痛程度，有效地促進(jìn)手術(shù)切口愈合，值得臨床大力推廣應(yīng)用。