張峪涵 廖成鉅 羅昊棟 劉群 李桂華

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 523326

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種常見于老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病，典型的臨床癥狀主要是運動功能障礙，包括運動遲緩、震顫、強直和姿勢步態(tài)異常。凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait，F(xiàn)OG）是PD 患者中主要致殘性的運動癥狀，表現(xiàn)為患者在活動時，尤其是起步和轉(zhuǎn)身時，無任何明顯原因突然無法活動或繼續(xù)前進，感覺腳粘在地面，往往需要原地踏步或等待幾秒至幾分鐘，才能以慌張步態(tài)的形式前行，或者是單腳貼地拖動幾步才能恢復正常行走［1］。目前對PD 患者出現(xiàn)FOG的機制尚不明確，而且此類運動癥狀對多巴胺類藥物療效欠佳，該類患者的跌倒風險和致殘率高，加重了家庭護理負擔，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和社會功能［2］，故臨床醫(yī)生應該引起高度的重視。

近年來研究顯示，PD 患者除了運動功能障礙，還表現(xiàn)為認知功能減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能癥狀及焦慮抑郁等非運動癥狀；這些非運動癥狀起病隱匿，容易被運動癥狀所掩蓋，常常被神經(jīng)科醫(yī)師忽略。尤其是PD 患者發(fā)病早期已經(jīng)出現(xiàn)輕度認知功能改變，但大多不是常見的遺忘型認知功能障礙，而是表現(xiàn)為多個單項認知結(jié)構(gòu)域異常，其中主要是執(zhí)行功能損害［3］。由于PD 患者出現(xiàn)FOG的機制不明，有些學者推測其與執(zhí)行功能障礙有關，因此本文就相關內(nèi)容做如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018 年1 月至2019 年6 月在東莞市松山湖中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的原發(fā)性PD 患者105 例，男性51 例（48.6%），女性54 例（51.4%），年齡51～78 歲。入組標準：（1）符合2016 版中國帕金森病診斷標準［4］；（2）患者知情同意，可配合完成問卷調(diào)查及認知功能量表評估。排除標準：腦炎、腦外傷、腦血管病、藥物、代謝等所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 由統(tǒng)一培訓過的神經(jīng)科醫(yī)師使用臨床調(diào)查表對全部患者的一般情況及相關資料進行采集，包括性別、年齡、起病年齡、病程史等。

1.2.2 運動功能評價 運用統(tǒng)一帕金森病評分量表第三部分（UPDRS Ⅲ）評價PD 患者運動功能。采用修訂的Hoehn-Yahr（H-Y）分期量表進行PD 患者運動障礙的嚴重程度評價。共計8 個級別，級別越高，患者的病情越重。評估病情嚴重程度：0 期（無體征），1 期（單側(cè)患?。?.5 期（單側(cè)患病，并影響到軀干），2.0 期（雙側(cè)患?。?，2.5 期（雙側(cè)患病，姿勢反射較差），3.0 期（雙側(cè)患病，姿勢平衡障礙），4.0 期（重度殘疾，但可行走、站立），5.0 期（只能臥床或輪椅）。

1.2.3 FOG的評價及分組采用凍結(jié)步態(tài)問卷（NFOGQ）、UPDRS 量表的評分及神經(jīng)科醫(yī)師臨床觀察，評估PD 患者FOG［5］。根據(jù)NFOGQ 第一部分區(qū)別凍結(jié)步態(tài)是否發(fā)生，當患者在行走、轉(zhuǎn)彎或者起步時覺得腳粘在地面上，即第3項評分≥1分；結(jié)合UPDRS 量表第14項，行走過程中有無凍結(jié)。評估醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PD 患者起步時無法邁出第一步或轉(zhuǎn)彎時無法啟動，則被分為FOG組，不滿足此項條件者被分為NFOG組。

1.2.4 非運動癥狀評價運用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估患者的總體認知能力。采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評估PD 患者的總體認知能力及各認知功能領域（執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、記憶力、定向力）。焦慮評估采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），抑郁評估采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），生活質(zhì)量評估采用39項PD調(diào)查表（PDQ39），睡眠狀況采用愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）。所有檢查均在患者的藥物開期狀態(tài)進行。

1.2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料的比較采用非參數(shù)秩和檢驗，以M（P25，P75）形式表示；計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，樣本間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 入組的PD 患者FOG發(fā)病率為41.9%（44/105）。FOG組、NFOG組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；FOG組與NFOG組年齡、病程相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組帕金森病患者一般資料比較

2.2 兩組患者的運動功能比較 FOG組與NFOG組的UPDRS Ⅲ評分、H-Y 分期差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組帕金森病患者的運動功能比較［M（P25，P75）］

2.3 兩組患者的非運動癥狀比較 FOG組與NFOG組非運動癥狀的評價，PDQ39、MoCA 評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），MMSE、HAMA、HAMD 及ESS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組帕金森病患者的非運動癥狀評分比較（分）

2.4 MoCA 各項評分比較 FOG組與NFOG組MoCA各項評分比較，執(zhí)行功能評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶及定向力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組帕金森病患者MoCA各認知功能領域的評分比較（分,）

表4 兩組帕金森病患者MoCA各認知功能領域的評分比較（分,）

注：FOG組為帕金森病患者伴凍結(jié)步態(tài)（FOG），NFOG組為帕金森病患者不伴FOG；MoCA為蒙特利爾認知評估量表

3 討 論

本項研究結(jié)果顯示，入組的PD 患者FOG 發(fā)病率為41.9%。既往國外研究資料顯示，F(xiàn)OG 在輕癥PD的發(fā)生率約26%，重癥患者的發(fā)生率達80%［6］。國內(nèi)有資料顯示，F(xiàn)OG的發(fā)生率為44.3%［7］，本文與之一致。通過對入組的PD 患者進行分組并進行組間比較，年齡較大、病程較長、UPDRS Ⅲ與PDQ39評分較高、MoCA 評分較低的PD 患者易出現(xiàn)FOG。Forsaa 等［8］的研究提示FOG 常見于PD 晚期，發(fā)生率隨病程延長而增加。

在臨床工作中觀察到FOG大部分出現(xiàn)在合并有癥狀波動的PD 患者，當患者處于“關”期時，跌倒風險增加，提示FOG 與基底神經(jīng)核多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)儲備減少有關［9］。有學者認為，膽堿能和多巴胺能神經(jīng)元共同受損會導致PD 患者發(fā)生FOG，特別是在患者執(zhí)行雙重任務過程中，需要對復雜運動進行協(xié)調(diào)并集中注意力時，更易出現(xiàn)跌倒［10］。當PD患者合并認知功能障礙時，更多表現(xiàn)為姿勢步態(tài)—平衡障礙，提示深入探討PD患者的認知結(jié)構(gòu)域有助于了解FOG的發(fā)病機制。先前國外已有學者對PD 患者，不同認知結(jié)構(gòu)域分項研究，結(jié)果提示執(zhí)行功能、注意力和視空間與步態(tài)-姿勢平衡關聯(lián)密切［11］。

本項研究中，PD FOG組與NFOG組患者認知功能均有不同程度的損害，在MMSE 評分方面差異無統(tǒng)計學意義，但MoCA 評分方面，結(jié)合既往文獻報道［12］，我們做了各項的深入分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)OG組在執(zhí)行功能方面評分較低，且差異有統(tǒng)計學意義，這與此前國外的報道一致［13］。分析這可能是因為FOG 患者執(zhí)行功能受損后，當處理運動行為等日?；顒觾?nèi)容時尤其困難，就出現(xiàn)步態(tài)異常。PD 患者隨著病情進展，基底核神經(jīng)細胞變性逐漸加重，導致姿勢運動的調(diào)節(jié)平衡功能障礙，而額葉皮質(zhì)區(qū)病變則使患者在步態(tài)控制、運動的設計規(guī)劃、記憶和抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換等高級皮層活動的代償能力較無FOG患者減弱。利用功能磁共振對全腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)進行分析顯示，PD FOG 患者存在腦橋核神經(jīng)網(wǎng)絡異常［14］。隨后通過磁共振功能影像學的方法，分析PD FOG 患者的腦部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在高分辨率磁共振T1 加權(quán)成像模式下，F(xiàn)OG 患者雙側(cè)前中部扣帶回和右側(cè)額葉局部皮質(zhì)萎縮，提示FOG 可能與額葉認知功能障礙相關［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，PD FOG 患者存在異常的腦橋核功能連接網(wǎng)絡，主要涉及皮質(zhì)-腦橋核-小腦通路和參與視覺信息處理的顳葉皮質(zhì)，并有腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)顯著異常，這些區(qū)域的異常均影響運動、感覺和認知功能的相關傳導通路［16］。

本研究結(jié)果顯示，兩組在體現(xiàn)非運動癥狀嚴重程度的日常生活質(zhì)量PDQ39評分方面，差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)OG組在該項目得分明顯高于NFOG組。既往有學者提出PD 患者的步態(tài)平衡障礙與非運動癥狀有關，尤其是與睡眠障礙、精神癥狀、植物神經(jīng)功能障礙相關的癥狀［17］。

綜上所述，本文通過對PD 患者的臨床資料分析顯示，年齡較大、病程較長、UPDRS Ⅲ與PDQ39 評分較高、MoCA評分較低的PD患者易出現(xiàn)FOG；其中FOG患者在認知功能損害方面，執(zhí)行能力受累較重。本項研究著重分析了FOG患者的認知障礙特征，將有助于理解FOG的發(fā)病機制，以便預測FOG的發(fā)生并提前干預以降低跌倒發(fā)生的概率，為患者制定康復治療計劃提供客觀依據(jù)，制定有效的治療措施，提高患者的生活質(zhì)量。