樊獻麗 白麗娟 武振寧 王艷 閆冬梅 武克文 張玉濤 武秀 白慧芳 李志銳

山西省社會福利精神康寧醫(yī)院，晉中 030800

精神分裂癥是一種患病率、致殘率很高的精神障礙疾病，大約50%的精神分裂癥患者在臨床癥狀緩解的同時，仍然存在社交技能缺陷，嚴重影響了患者的獨立生活能力及生活質量，但常規(guī)抗精神病藥物無法有效改善其社交技能缺陷［1-4］。造成患者社交技能缺陷的原因一方面與患者精神疾病嚴重，導致長期住院脫離社會有關，另一方面與患者在記憶、學習等廣泛認知領域存在功能缺陷（即認知功能缺陷），使其不易學習掌握較為復雜的社交技能有關［3-7］。其中認知功能缺陷是重要原因［3］。存在認知功能缺陷的患者臨床表現(xiàn)為選擇性記憶力、注意能力、邏輯思維能力、學習能力均下降等多個方面，目前并無有效的藥物可以改善。計算機認知矯正治療（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）是一種非藥物治療的新型康復治療技術，其綜合了多種神經心理技術，運用多媒體、動畫和語音識別等計算機技術，通過無錯化、程序化的認知作業(yè)訓練，可以有效改善精神分裂癥患者的社會認知、執(zhí)行功能、言語工作記憶及認知靈活性等多項認知功能，逐步提高患者解決問題和處理各種信息的能力，有效改善患者的認知功能缺陷，促進患者社會功能恢復［5-9］。

目前，有關CCRT聯(lián)合社交技能訓練改善精神分裂癥患者社交技能缺陷的研究少有報道。本研究通對住院精神分裂癥患者進行CCRT聯(lián)合社交技能訓練的干預研究，旨在探討CCRT 聯(lián)合社交技能訓練對精神分裂癥患者社交技能缺陷改善的住院康復療效，為精神病?？漆t(yī)院康復治療模式提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過山西省社會福利精神康寧醫(yī)院倫理委員會的批準，且患者均知情同意并簽署科研知情同意書。按照標準選取2019年3月至2021年1月在山西省社會福利精神康寧醫(yī)院住院的82 例精神分裂癥患者為研究對象。納入標準：⑴符合國際疾病分類ICD-10 中精神分裂癥的診斷標準；⑵年齡在18～50 歲之間；⑵患者病情相對較穩(wěn)定，發(fā)病次數(shù)在2次以上，病程1～20年；⑶初中及以上文化程度；⑷患者存在社交技能缺陷，存在一定的認知缺陷［20 分＜簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）測評分數(shù)＜27 分］。排除標準：⑴伴發(fā)精神發(fā)育遲滯的患者；⑵伴發(fā)腦器質性疾病的患者；⑶情感障礙疾病等其他精神障礙疾病患者；⑷伴發(fā)有明顯軀體疾病的患者；⑸參與醫(yī)院其他課題研究的患者。將干預對象按隨機數(shù)字表法分為干預組（CCRT 聯(lián)合社交技能訓練）和對照組（社交技能訓練），各41 例。干預過程中因患者中途出院等原因，實際完成了75 例；其中干預組39 例，男23 例、女16 例，年齡（37.3±5.4）歲，住院時間（2.7±0.5）個月；對照組36 例，男20 例、女16 例，年齡（37.1±6.1）歲，住院時間（2.9±0.8）個月。兩組患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻史、抗精神病藥物治療種類及劑量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入組患者均接受常規(guī)抗精神病藥物治療及社交技能訓練。干預組在此基礎上實施8 周的CCRT。制定綜合干預治療方案，包括CCRT 與社交技能訓練的內容、具體的干預方法、代幣治療方案及科研質量控制等。CCRT 治療運用系統(tǒng)化、程序化、無錯化的認知作業(yè)訓練模塊，治療頻率為每周3 次（每周一、三、五下午），每次治療時間為40 min。社交技能訓練頻率為每周3次，其中干預組訓練時間定為每周一、三、五上午，對照組訓練時間定為每周一下午與每周二、四上午，每次訓練時間為50 min。社交技能訓練內容主要包括基本社交技能訓練（系姚貴忠教授編寫）與基本社交禮儀，訓練內容均制作成PPT課件，采用小組訓練的方式，每組4～5 例患者，訓練過程采用內容講解、場景演示、交流互動、模擬社會、角色扮演等一系列方法，訓練過程中遵循統(tǒng)領、傾聽、重復、互動、鼓勵、對照的原則。

1.3 評價方法 ⑴自制一般情況調查表：包括一般人口學資料、患者的住院次數(shù)及病程，患者本次住院服用的主要抗精神病藥物（均為非典型抗精神病藥利培酮）等。⑵MMSE［10］：MMSE 用于評價精神分裂癥患者的認知功能狀態(tài)，包括30個條目。MMSE 量表采用0～1分的2級評分，分數(shù)越高表明患者的認知功能越好。⑶精神分裂癥生活質量量表（SQLS）［11］：SQLS用于評價住院精神分裂癥患者的生活質量，量表由33 個條目組成。SQLS 采用0～4 分的5 級評分，評分越高表明患者的住院生活質量越差。⑷社交技能評定目錄量表（SSC）［12］：SSC 主要用于評價精神分裂癥患者的社交技能，量表包括12 個條目，分為交談能力、建立關系能力和沖突處理能力3 個方面。SSC 采用0～4 級評分，量表評分越高表明患者的社交技能受損越嚴重。MMSE、SQLS、SSC 經證實均具有良好的信效度，在患者入組時、干預8 周末分別由4 名經過培訓的精神科臨床主治醫(yī)師對以上量表進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所有科研數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后MMSE、SQLS 評分比較 干預前，對照組與干預組MMSE、SQLS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，對照組與干預組MMSE、SQLS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組精神分裂癥患者干預前后MMSE、SQLS評分比較（分，）

表1 兩組精神分裂癥患者干預前后MMSE、SQLS評分比較（分，）

注：對照組實施社交技能訓練，干預組實施計算機認知矯正治療聯(lián)合社交技能訓練；MMSE 為簡易精神狀態(tài)檢查表，SQLS為精神分裂癥生活質量量表

2.2 兩組患者干預前后SSC評分比較 干預前，對照組與干預組SSC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，對照組與干預組SSC 評分（除交談能力因子評分外）差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組精神分裂癥患者干預前后SSC評分比較（分，）

表2 兩組精神分裂癥患者干預前后SSC評分比較（分，）

注：對照組實施社交技能訓練，干預組實施計算機認知矯正治療聯(lián)合社交技能訓練；SSC為社交技能評定目錄量表

3 討 論

社交技能缺陷是精神分裂癥患者社會功能受損的主要表現(xiàn)之一［3，13-15］，表現(xiàn)為不會找話題、不會主動發(fā)起談話、自身情感難以表達等多個方面［3］。社交技能缺陷會導致患者出現(xiàn)社會退縮和不恰當?shù)娜穗H反應，而社交技能訓練能有效改善患者的社交技能缺陷［1-3，6］。社交技能訓練通過行為演練和反復強化來提高患者的社交技能，但在訓練過程中發(fā)現(xiàn)患者存在的認知功能缺陷影響了其社交技能訓練的效果，且社交技能訓練需要一個系統(tǒng)的周期。隨著精神科臨床路徑的實施，有效縮短了精神分裂癥患者臨床住院天數(shù)，而短時期的社交技能訓練難以達到預期的康復療效，故探討一種安全有效的康復治療方式已成為精神康復關注的重點。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓練有效改善了精神分裂癥患者的認知功能缺陷。CCRT 聯(lián)合社交技能訓練中CCRT 通過一系列有針對性、程序化、形象化的計算機認知矯正任務，使患者在視覺記憶、圖形分類、數(shù)字推理、表情識別、邏輯記憶等方面均得到了很好的鍛煉，循序漸進地改善患者認知功能缺陷，使患者提高了對社會生活環(huán)境的認知與正確判斷［7］。眾多研究顯示，CCRT 在改善精神分裂癥善患者認知功能缺陷方面取得了較好的療效［5-9］。本研究MMSE 評分結果也佐證了這一論點，干預后干預組患者MMSE 評分明顯高于對照組（P＜0.01）。認知功能缺陷的改善可以有效提高患者的言語記憶能力、理解能力與認知靈活性，進而提高了患者學習社交技能的能力［5-6］。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓練有效改善了精神分裂癥患者的社交技能缺陷。社交技能缺陷被認為是精神分裂癥患者社會功能損害中較為突出的問題之一［3］，導致患者難以適應社會環(huán)境與家庭生活，難以維持社會關系。因此，開展適用于精神分裂癥患者的康復治療項目至關重要。CCRT 聯(lián)合社交技能訓練中，社交技能訓練采用系列化的訓練課程，訓練患者學習對他人表達正性情感（如表達積極的感受、表達不愉快的感受）；學習不用爭論而解決沖突的技能技巧（如妥協(xié)、協(xié)商）；學習發(fā)起并維持談話的技巧；學習交友約會與求職面試的社交禮儀（如社交目光注視禮儀、儀容儀態(tài)禮儀、日常禮節(jié)用語）；學習社交中自信、禮貌表達意見與請求幫助等社交技能技巧知識，通過場景設計角色扮演等一系列方法，為患者提供鍛煉口語表達的平臺，循序漸進地提升患者的社會人際交往能力。SSC 評分結果顯示CCRT 聯(lián)合社交技能訓練后，干預組患者在沖突解決能力與建立關系能力改善方面均優(yōu)于對照組（均P＜0.01），而沖突解決能力與建立關系能力是社交技能中較為復雜的2 個方面，說明CCRT 聯(lián)合社交技能訓練較單一社交技能訓練更能有效改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，究其原因可能是本研究聯(lián)合了CCRT，CCRT 能夠在社交技能缺陷改善方面具有增強效應，從而使干預組患者社交技能缺陷改善效果更顯著，此結果與張紅等［6］、Grynszpan O 等［15］、程誠等［8］的研究結果一致。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓練有效改善了住院精神分裂癥患者的生活質量。精神分裂癥患者因其遷延不愈的病程，治療效果差，生活質量也差［16-19］。近幾年，精神分裂癥患者住院生活質量已成為精神病臨床醫(yī)學研究的重要領域［18-19］。本研究中SQLS 評分結果顯示，CCRT 聯(lián)合社交技能訓練后，干預組患者住院生活質量改善方面優(yōu)于對照組，提示CCRT 聯(lián)合社交技能訓練較單一社交技能訓練更能有效提高精神分裂癥患者的住院生活質量，此結果與程誠等［8］的研究結果一致。CCRT 聯(lián)合社交技能訓練改善精神分裂癥患者住院生活質量的原因可能是一方面CCRT 能夠在社交技能缺陷改善方面具有增強效應，另一方面是社交技能缺陷、認知功能缺陷的明顯改善有利于患者與身邊的人正常情感交流，與他人建立良好的人際關系，從而降低了社會性退縮和社交窘迫行為，使患者提升了對生活的興趣和自信心，減少了無助感，增強了患者回歸社會回歸家庭的強烈愿望，有利于患者精神康復。

綜上所述，CCRT聯(lián)合社交技能訓練能夠有效改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，有效改善患者的住院生活質量。但本研究也存在一定的不足，干預時間較短，且對患者的遠期康復療效缺乏隨訪觀察研究，我們將在今后的科研工作中進一步改進提高。