樊獻(xiàn)麗 白麗娟 武振寧 王艷 閆冬梅 武克文 張玉濤 武秀 白慧芳 李志銳

山西省社會福利精神康寧醫(yī)院，晉中 030800

精神分裂癥是一種患病率、致殘率很高的精神障礙疾病，大約50%的精神分裂癥患者在臨床癥狀緩解的同時，仍然存在社交技能缺陷，嚴(yán)重影響了患者的獨立生活能力及生活質(zhì)量，但常規(guī)抗精神病藥物無法有效改善其社交技能缺陷［1-4］。造成患者社交技能缺陷的原因一方面與患者精神疾病嚴(yán)重，導(dǎo)致長期住院脫離社會有關(guān)，另一方面與患者在記憶、學(xué)習(xí)等廣泛認(rèn)知領(lǐng)域存在功能缺陷（即認(rèn)知功能缺陷），使其不易學(xué)習(xí)掌握較為復(fù)雜的社交技能有關(guān)［3-7］。其中認(rèn)知功能缺陷是重要原因［3］。存在認(rèn)知功能缺陷的患者臨床表現(xiàn)為選擇性記憶力、注意能力、邏輯思維能力、學(xué)習(xí)能力均下降等多個方面，目前并無有效的藥物可以改善。計算機認(rèn)知矯正治療（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）是一種非藥物治療的新型康復(fù)治療技術(shù)，其綜合了多種神經(jīng)心理技術(shù)，運用多媒體、動畫和語音識別等計算機技術(shù)，通過無錯化、程序化的認(rèn)知作業(yè)訓(xùn)練，可以有效改善精神分裂癥患者的社會認(rèn)知、執(zhí)行功能、言語工作記憶及認(rèn)知靈活性等多項認(rèn)知功能，逐步提高患者解決問題和處理各種信息的能力，有效改善患者的認(rèn)知功能缺陷，促進(jìn)患者社會功能恢復(fù)［5-9］。

目前，有關(guān)CCRT聯(lián)合社交技能訓(xùn)練改善精神分裂癥患者社交技能缺陷的研究少有報道。本研究通對住院精神分裂癥患者進(jìn)行CCRT聯(lián)合社交技能訓(xùn)練的干預(yù)研究，旨在探討CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練對精神分裂癥患者社交技能缺陷改善的住院康復(fù)療效，為精神病專科醫(yī)院康復(fù)治療模式提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過山西省社會福利精神康寧醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者均知情同意并簽署科研知情同意書。按照標(biāo)準(zhǔn)選取2019年3月至2021年1月在山西省社會福利精神康寧醫(yī)院住院的82 例精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合國際疾病分類ICD-10 中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡在18～50 歲之間；⑵患者病情相對較穩(wěn)定，發(fā)病次數(shù)在2次以上，病程1～20年；⑶初中及以上文化程度；⑷患者存在社交技能缺陷，存在一定的認(rèn)知缺陷［20 分＜簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）測評分?jǐn)?shù)＜27 分］。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴發(fā)精神發(fā)育遲滯的患者；⑵伴發(fā)腦器質(zhì)性疾病的患者；⑶情感障礙疾病等其他精神障礙疾病患者；⑷伴發(fā)有明顯軀體疾病的患者；⑸參與醫(yī)院其他課題研究的患者。將干預(yù)對象按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組（CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練）和對照組（社交技能訓(xùn)練），各41 例。干預(yù)過程中因患者中途出院等原因，實際完成了75 例；其中干預(yù)組39 例，男23 例、女16 例，年齡（37.3±5.4）歲，住院時間（2.7±0.5）個月；對照組36 例，男20 例、女16 例，年齡（37.1±6.1）歲，住院時間（2.9±0.8）個月。兩組患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻史、抗精神病藥物治療種類及劑量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入組患者均接受常規(guī)抗精神病藥物治療及社交技能訓(xùn)練。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施8 周的CCRT。制定綜合干預(yù)治療方案，包括CCRT 與社交技能訓(xùn)練的內(nèi)容、具體的干預(yù)方法、代幣治療方案及科研質(zhì)量控制等。CCRT 治療運用系統(tǒng)化、程序化、無錯化的認(rèn)知作業(yè)訓(xùn)練模塊，治療頻率為每周3 次（每周一、三、五下午），每次治療時間為40 min。社交技能訓(xùn)練頻率為每周3次，其中干預(yù)組訓(xùn)練時間定為每周一、三、五上午，對照組訓(xùn)練時間定為每周一下午與每周二、四上午，每次訓(xùn)練時間為50 min。社交技能訓(xùn)練內(nèi)容主要包括基本社交技能訓(xùn)練（系姚貴忠教授編寫）與基本社交禮儀，訓(xùn)練內(nèi)容均制作成PPT課件，采用小組訓(xùn)練的方式，每組4～5 例患者，訓(xùn)練過程采用內(nèi)容講解、場景演示、交流互動、模擬社會、角色扮演等一系列方法，訓(xùn)練過程中遵循統(tǒng)領(lǐng)、傾聽、重復(fù)、互動、鼓勵、對照的原則。

1.3 評價方法 ⑴自制一般情況調(diào)查表：包括一般人口學(xué)資料、患者的住院次數(shù)及病程，患者本次住院服用的主要抗精神病藥物（均為非典型抗精神病藥利培酮）等。⑵MMSE［10］：MMSE 用于評價精神分裂癥患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，包括30個條目。MMSE 量表采用0～1分的2級評分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的認(rèn)知功能越好。⑶精神分裂癥生活質(zhì)量量表（SQLS）［11］：SQLS用于評價住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，量表由33 個條目組成。SQLS 采用0～4 分的5 級評分，評分越高表明患者的住院生活質(zhì)量越差。⑷社交技能評定目錄量表（SSC）［12］：SSC 主要用于評價精神分裂癥患者的社交技能，量表包括12 個條目，分為交談能力、建立關(guān)系能力和沖突處理能力3 個方面。SSC 采用0～4 級評分，量表評分越高表明患者的社交技能受損越嚴(yán)重。MMSE、SQLS、SSC 經(jīng)證實均具有良好的信效度，在患者入組時、干預(yù)8 周末分別由4 名經(jīng)過培訓(xùn)的精神科臨床主治醫(yī)師對以上量表進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有科研數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后MMSE、SQLS 評分比較 干預(yù)前，對照組與干預(yù)組MMSE、SQLS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，對照組與干預(yù)組MMSE、SQLS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后MMSE、SQLS評分比較（分，）

表1 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后MMSE、SQLS評分比較（分，）

注：對照組實施社交技能訓(xùn)練，干預(yù)組實施計算機認(rèn)知矯正治療聯(lián)合社交技能訓(xùn)練；MMSE 為簡易精神狀態(tài)檢查表，SQLS為精神分裂癥生活質(zhì)量量表

2.2 兩組患者干預(yù)前后SSC評分比較 干預(yù)前，對照組與干預(yù)組SSC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，對照組與干預(yù)組SSC 評分（除交談能力因子評分外）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后SSC評分比較（分，）

表2 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后SSC評分比較（分，）

注：對照組實施社交技能訓(xùn)練，干預(yù)組實施計算機認(rèn)知矯正治療聯(lián)合社交技能訓(xùn)練；SSC為社交技能評定目錄量表

3 討 論

社交技能缺陷是精神分裂癥患者社會功能受損的主要表現(xiàn)之一［3，13-15］，表現(xiàn)為不會找話題、不會主動發(fā)起談話、自身情感難以表達(dá)等多個方面［3］。社交技能缺陷會導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會退縮和不恰當(dāng)?shù)娜穗H反應(yīng)，而社交技能訓(xùn)練能有效改善患者的社交技能缺陷［1-3，6］。社交技能訓(xùn)練通過行為演練和反復(fù)強化來提高患者的社交技能，但在訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)患者存在的認(rèn)知功能缺陷影響了其社交技能訓(xùn)練的效果，且社交技能訓(xùn)練需要一個系統(tǒng)的周期。隨著精神科臨床路徑的實施，有效縮短了精神分裂癥患者臨床住院天數(shù)，而短時期的社交技能訓(xùn)練難以達(dá)到預(yù)期的康復(fù)療效，故探討一種安全有效的康復(fù)治療方式已成為精神康復(fù)關(guān)注的重點。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練有效改善了精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷。CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練中CCRT 通過一系列有針對性、程序化、形象化的計算機認(rèn)知矯正任務(wù)，使患者在視覺記憶、圖形分類、數(shù)字推理、表情識別、邏輯記憶等方面均得到了很好的鍛煉，循序漸進(jìn)地改善患者認(rèn)知功能缺陷，使患者提高了對社會生活環(huán)境的認(rèn)知與正確判斷［7］。眾多研究顯示，CCRT 在改善精神分裂癥善患者認(rèn)知功能缺陷方面取得了較好的療效［5-9］。本研究MMSE 評分結(jié)果也佐證了這一論點，干預(yù)后干預(yù)組患者M(jìn)MSE 評分明顯高于對照組（P＜0.01）。認(rèn)知功能缺陷的改善可以有效提高患者的言語記憶能力、理解能力與認(rèn)知靈活性，進(jìn)而提高了患者學(xué)習(xí)社交技能的能力［5-6］。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練有效改善了精神分裂癥患者的社交技能缺陷。社交技能缺陷被認(rèn)為是精神分裂癥患者社會功能損害中較為突出的問題之一［3］，導(dǎo)致患者難以適應(yīng)社會環(huán)境與家庭生活，難以維持社會關(guān)系。因此，開展適用于精神分裂癥患者的康復(fù)治療項目至關(guān)重要。CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練中，社交技能訓(xùn)練采用系列化的訓(xùn)練課程，訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)對他人表達(dá)正性情感（如表達(dá)積極的感受、表達(dá)不愉快的感受）；學(xué)習(xí)不用爭論而解決沖突的技能技巧（如妥協(xié)、協(xié)商）；學(xué)習(xí)發(fā)起并維持談話的技巧；學(xué)習(xí)交友約會與求職面試的社交禮儀（如社交目光注視禮儀、儀容儀態(tài)禮儀、日常禮節(jié)用語）；學(xué)習(xí)社交中自信、禮貌表達(dá)意見與請求幫助等社交技能技巧知識，通過場景設(shè)計角色扮演等一系列方法，為患者提供鍛煉口語表達(dá)的平臺，循序漸進(jìn)地提升患者的社會人際交往能力。SSC 評分結(jié)果顯示CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練后，干預(yù)組患者在沖突解決能力與建立關(guān)系能力改善方面均優(yōu)于對照組（均P＜0.01），而沖突解決能力與建立關(guān)系能力是社交技能中較為復(fù)雜的2 個方面，說明CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練較單一社交技能訓(xùn)練更能有效改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，究其原因可能是本研究聯(lián)合了CCRT，CCRT 能夠在社交技能缺陷改善方面具有增強效應(yīng)，從而使干預(yù)組患者社交技能缺陷改善效果更顯著，此結(jié)果與張紅等［6］、Grynszpan O 等［15］、程誠等［8］的研究結(jié)果一致。

CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練有效改善了住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。精神分裂癥患者因其遷延不愈的病程，治療效果差，生活質(zhì)量也差［16-19］。近幾年，精神分裂癥患者住院生活質(zhì)量已成為精神病臨床醫(yī)學(xué)研究的重要領(lǐng)域［18-19］。本研究中SQLS 評分結(jié)果顯示，CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練后，干預(yù)組患者住院生活質(zhì)量改善方面優(yōu)于對照組，提示CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練較單一社交技能訓(xùn)練更能有效提高精神分裂癥患者的住院生活質(zhì)量，此結(jié)果與程誠等［8］的研究結(jié)果一致。CCRT 聯(lián)合社交技能訓(xùn)練改善精神分裂癥患者住院生活質(zhì)量的原因可能是一方面CCRT 能夠在社交技能缺陷改善方面具有增強效應(yīng)，另一方面是社交技能缺陷、認(rèn)知功能缺陷的明顯改善有利于患者與身邊的人正常情感交流，與他人建立良好的人際關(guān)系，從而降低了社會性退縮和社交窘迫行為，使患者提升了對生活的興趣和自信心，減少了無助感，增強了患者回歸社會回歸家庭的強烈愿望，有利于患者精神康復(fù)。

綜上所述，CCRT聯(lián)合社交技能訓(xùn)練能夠有效改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，有效改善患者的住院生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足，干預(yù)時間較短，且對患者的遠(yuǎn)期康復(fù)療效缺乏隨訪觀察研究，我們將在今后的科研工作中進(jìn)一步改進(jìn)提高。